淮瑞敏,吳玲娟,宋嬌嬌 （北京市順義區(qū)醫(yī)院,北京 101300）

近二十年，由于多種因素的影響導(dǎo)致我國首次剖宮產(chǎn)率居高不下，有研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥與剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口縫合的方法存在較大的相關(guān)性[1]。隨著二、三孩政策放開，首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦也隨之增多，與非瘢痕子宮妊娠相比，其發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，目前臨床上對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠多選用再次剖宮產(chǎn)終止妊娠。本文回顧性分析自2015年1月-2020年12月在我院首次及二次剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦300例的臨床資料，查閱并復(fù)習(xí)首次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口縫合的方法，子宮切口不同的縫合方式、方法對再次妊娠發(fā)生子宮下段不全破裂及產(chǎn)后出血的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2020年12月在我院二次剖宮產(chǎn)分娩的病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次及二次剖宮產(chǎn)均在我院手術(shù)分娩；②首次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口、術(shù)中子宮切口無延裂，術(shù)后無感染、切口按期愈合；③二次妊娠距首次剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間2年及以上；④再次妊娠為單胎，除外發(fā)生前置胎盤或胎盤植入；⑤二次剖宮產(chǎn)時(shí)為擇期手術(shù)，且未臨產(chǎn)；⑥無其他子宮手術(shù)史。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例共300例，孕婦年齡31-40歲，平均年齡35.7歲，孕周37-40周，孕婦的年齡及終止妊娠時(shí)的孕周無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 首次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口縫合的方法：①子宮下段切口全層連續(xù)鎖邊縫合：用1-0可吸收線從術(shù)者對側(cè)開始，先用兩把Allis鉗夾好切口頂部，在其外側(cè)0.5-1.0cm做“8”字縫合后打結(jié)，然后子宮全層包括漿膜層連續(xù)鎖邊縫合至術(shù)者側(cè)，最后一針鎖扣縫合超出角部0.5-1.0cm打結(jié)。②子宮切口雙層連續(xù)縫合：用1-0可吸收線，分兩層連續(xù)縫合子宮切口，第一層從術(shù)者對側(cè)開始，先用兩把Allis鉗夾好子宮切口頂部，在其外側(cè)0.5-1.0cm做“8”字縫合后打結(jié)，不剪斷縫線，然后全層連續(xù)縫合子宮切口至術(shù)者側(cè)，最后一針鎖扣縫合超出角部0.5-1.0cm，第二層從術(shù)者側(cè)向?qū)?cè)將漿肌層包埋縫合，在第一層縫線中間進(jìn)針及出針，縫到對側(cè)后與第一層保留的縫線打結(jié)[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄：①子宮下段肌層完整性：子宮下段不全破裂（原子宮切口的肌層部分或全部缺失，僅剩子宮漿膜層，內(nèi)可見羊水或胎發(fā)）。②二次剖宮產(chǎn)時(shí)是否發(fā)生產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥1000ml診斷為產(chǎn)后出血[3]。③首次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口的縫合方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

首次剖宮產(chǎn)子宮切口的縫合方法對再次妊娠發(fā)生子宮下段不全破裂、產(chǎn)后出血的影響：子宮切口全層連續(xù)鎖邊縫合與子宮切口雙層連續(xù)縫合比較，子宮下段不全破裂、產(chǎn)后出血的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 首次剖宮產(chǎn)子宮切口不同縫合方法再次妊娠時(shí)子宮下段不全破裂、產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 由于我國剖宮產(chǎn)率增加及二、三孩政策放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦增多，其孕期及分娩期的風(fēng)險(xiǎn)是助產(chǎn)醫(yī)務(wù)人員面臨的新挑戰(zhàn)，除了降低剖宮產(chǎn)率外還要重視首次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮的愈合情況，提高手術(shù)質(zhì)量，改善預(yù)后。本文針對首次剖宮產(chǎn)時(shí)術(shù)中子宮下段切口全層連續(xù)鎖邊縫合及雙層連續(xù)縫合兩種不同縫合方法做了研究，子宮下段切口雙層連續(xù)縫合對子宮的愈合及再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯低于子宮切口全層連續(xù)鎖邊縫合，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 子宮下段切口的愈合過程復(fù)雜，且受諸多因素的影響，包括子宮下段切口的縫合方法、局部血運(yùn)供應(yīng)、組織粘連、瘢痕重建及個(gè)人體質(zhì)等，子宮下段切口全層連續(xù)鎖邊縫合具有手術(shù)操作簡單、縮短手術(shù)時(shí)間、切口止血效果好等優(yōu)勢，但此種縫合方法易發(fā)生子宮下段切口愈合不良、子宮瘢痕憩室等。有文獻(xiàn)報(bào)道采用全層連續(xù)鎖邊縫合子宮下段切口的患者，術(shù)后6-24個(gè)月經(jīng)宮腔鏡或陰道超聲復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮下段切口愈合不良[4]，分析原因可能有：①子宮下段切口全層連續(xù)鎖邊縫合使切口組織增厚，縫線過度拉緊，雖然切口能有效止血，但切口局部血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致組織缺血壞死，影響切口愈合；②全層連續(xù)鎖邊縫合時(shí)子宮下段切口漿膜層對合不整齊，未恢復(fù)解剖學(xué)關(guān)系，易發(fā)生切口皺褶，造成瘢痕組織厚薄不一[5]；③瘢痕與創(chuàng)面增大，子宮下段切口表面不光滑，易發(fā)生組織粘連，從而影響子宮切口的愈合。而子宮下段切口雙層連續(xù)縫合縫線松緊適度，第一層縫合子宮下段切口的肌層，第二層縫合子宮漿肌層，避免了子宮切口肌緣外翻，恢復(fù)了子宮解剖學(xué)關(guān)系，使子宮切口表面光滑，從而降低了切口瘢痕形成和腹壁發(fā)生粘連的幾率，避免瘢痕愈合前與腹壁發(fā)生粘連，影響切口血液供應(yīng)和愈合[4]。Vachon-Marceau[6]等人研究了妊娠34-38周子宮下段厚度與前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)子宮切口雙層縫合的女性子宮下段較單層縫合者明顯增厚；也有文獻(xiàn)報(bào)道子宮切口單層縫合的肌層厚度較雙層縫合者減少（-2.19mm）（95%CI-2.8- -1.57）[7]。本研究中首次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段切口連續(xù)鎖邊縫合術(shù)后再次妊娠時(shí)子宮下段瘢痕分離、肌層缺失、僅剩漿膜層與子宮下段切口雙層縫合相比有顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，考慮與子宮切口愈合不良有關(guān)。

3.3 針對本組資料研究發(fā)現(xiàn)，首次剖宮產(chǎn)子宮下段切口的縫合方式與二次剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，首次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段切口全層連續(xù)鎖邊縫合再次妊娠時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血率明顯增高，分析其原因：①首次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段切口全層連續(xù)鎖邊縫合子宮瘢痕與創(chuàng)面增大，術(shù)后愈合時(shí)再生血管增多；子宮切口表面不光滑，易發(fā)生腹膜、膀胱等組織器官粘連，二次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)難度增大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中需要分離粘連，破壞增生血管，造成術(shù)中出血增多；②由于首次剖宮產(chǎn)術(shù)后容易發(fā)生子宮下段與膀胱粘連，使膀胱上吊；而且術(shù)后易發(fā)生子宮下段愈合不良，再次妊娠時(shí)子宮下段菲薄，子宮不全破裂，僅剩漿膜層，二次剖宮產(chǎn)時(shí)為避免損傷膀胱而避開菲薄子宮下段，往往行較高子宮下段切口娩出胎兒，但選擇較高切口時(shí)術(shù)中出血量增多[8]。

綜上所述，子宮下段切口連續(xù)鎖邊縫合術(shù)后再次妊娠時(shí)子宮下段不全破裂、僅剩漿膜層的發(fā)生率高。為降低剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)，采取安全有效的子宮切口縫合方法尤為重要；雙層連續(xù)縫合子宮切口的瘢痕和肌肉活性機(jī)能增加，在減少切口愈合不良、盆腔粘連、再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮不全破裂及產(chǎn)后出血方面明顯優(yōu)于全層連續(xù)鎖邊縫合，值得臨床推廣及應(yīng)用。此種縫合方法與剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識一致[9]，并且為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）提供了臨床依據(jù)。