曾洪灝，鐘 毅

(廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院， 廣東 廣州 510095)

幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，HP)為革蘭氏陰性桿菌，與胃潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤(MALT)等疾病的發(fā)生、發(fā)展密不可分。流行病學(xué)顯示，HP全球感染率約為50%，我國感染率約54.76%，但存在較大的地域差別，其感染多發(fā)生在兒童時期，若不經(jīng)治療可終生攜帶，根除HP已成為一種共識。合并HP感染的胃炎，根除HP治療是一種必備治療措施。但是隨著抗生素耐藥率的逐漸增高，西藥根除HP效果漸弱[1-3]。中醫(yī)學(xué)是一座偉大的寶藏，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，對于HP治療來說，是一個有效的探索方向[4]。

邱健行教授是首屆全國名中醫(yī)，成長于嶺南醫(yī)學(xué)世家，擅長運(yùn)用中醫(yī)理論辨治中醫(yī)內(nèi)科雜病、疑難病，尤其是脾胃病，肝膽病等消化系統(tǒng)疾病。邱教授在臨床診療過程中反復(fù)探索，逐漸形成自己關(guān)于HP相關(guān)胃炎中醫(yī)藥治療的系統(tǒng)認(rèn)識，筆者有幸跟診3年，受益良多，茲將其中醫(yī)藥治療HP相關(guān)胃炎的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 邱健行對HP陽性胃炎病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中沒有HP陽性胃炎的相關(guān)記載，根據(jù)其相關(guān)癥狀，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為應(yīng)將HP相關(guān)胃炎歸入到胃脘痛、吐酸、痞滿等病證范疇[4]。邱老認(rèn)為，HP相關(guān)胃炎主要由于正氣內(nèi)虛，外邪(HP)侵襲，相互作用而發(fā)病。HP感染作為一種外邪致病，逢人之虛，即乘虛而入，侵入胃腑，中焦升降無權(quán)，氣機(jī)不利，諸證蜂起。初期病因單一，或因飲食不節(jié)，食滯內(nèi)停，氣機(jī)不利，或因外邪侵襲，寒邪收引，濕阻氣機(jī)，或因情志失調(diào)，肝木旺盛，橫克胃土，而表現(xiàn)出寒邪客胃、脾胃濕熱、肝胃郁熱、肝氣犯胃、飲食停滯等證型，以實證為主；病久虛實轉(zhuǎn)化，由實轉(zhuǎn)虛。寒邪為陰邪，傷陽最速，脾腎陽氣日戧，失于溫煦，發(fā)為胃痛；邪熱日久，煎熬陰液，然胃喜潤惡燥，失卻濡養(yǎng)，發(fā)為胃痛，此即因?qū)嵵绿?。或見虛實夾雜證，脾虛氣血生化乏源，氣虛則運(yùn)血不利，可致瘀血內(nèi)生；脾虛運(yùn)化失司，水液不歸正化，聚濕生痰，可致脾虛痰濕內(nèi)生。本病病位在胃，與脾肝密切相關(guān)，涉及膽腎。病機(jī)乃脾胃虛弱，外邪(HP)侵襲，中焦升降不利。

2 治則治法

2.1 治病求本，清幽不離脾胃 邱老認(rèn)為，HP相關(guān)胃炎雖為外邪致病，但內(nèi)因是脾胃虛弱，治病當(dāng)求本，故治療上當(dāng)從脾胃處著手。誠如李東垣[5]所言：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。 吳耀南[6]研究也表明：HP相關(guān)胃病證型中脾胃虛弱證(560例次、42.7 %)>肝氣犯胃證 (373例次、28.4%)>中焦?jié)駸嶙C (200例次、15.3%)>瘀阻胃絡(luò)證 (178例次、13.6%) 。患者多見：胃脘疼痛，或痞滿，納食不馨，口淡乏味，或倦怠疲乏，大便偏溏，舌淡，脈或細(xì)或緩等癥。治療時，邱老遵《內(nèi)經(jīng)》虛則補(bǔ)之法，多用上黨參、白術(shù)、炙黃芪、炙甘草、茯苓等甘溫益氣，健脾和中之藥。黨參健脾益氣，患者偏陰虛則用太子參，熱象明顯則改用西洋參；白術(shù)健脾益氣，若患者大便溏，則白術(shù)土炒用，大便結(jié)，則白術(shù)生用，且量多大于30 g；黃芪大補(bǔ)中氣，研究表明其具有抗HP的效果[7]。邱老喜用五指毛桃代替黃芪，他認(rèn)為五指毛桃有北黃芪之力，但不如前者溫燥，無燥熱之弊。甘草，有國老之名，補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥，多炙用。然補(bǔ)益脾胃之法，不是單純進(jìn)補(bǔ)，當(dāng)脾胃同治，其目的在于恢復(fù)中土升降氣機(jī)，運(yùn)化水谷津液之功，邱老多在健脾益氣的基礎(chǔ)上加減。兼痰濕濁，加橘紅、法半夏健脾化痰；合并飲食積滯，以雞內(nèi)金、雞矢藤、焦山楂等藥消食化滯；濕濁內(nèi)阻者，以砂仁、白豆蔻芳香醒脾，暢中和胃；胃熱熾盛，加知母、石膏、黃連等，或直接用清胃散加減；胃陰虛，表現(xiàn)為胃脘疼痛隱隱，呈灼痛，口干咽燥，知饑不食，用益胃湯加減；脾胃虛寒，加用炮附子、干姜、吳茱萸，或直接予小建中湯、附子理中湯等加減。

2.2 濕熱所致，清幽當(dāng)清濕熱 邱老認(rèn)為嶺南地處丘陵地帶，土卑地薄，濕熱偏盛，加之，嶺南人多喜貪涼飲冷，損傷中陽，中焦既虛，外邪(HP)乘虛入侵，侵襲胃臟，中焦斡旋失衡，氣機(jī)升降滯澀，發(fā)為胃病。李培彩等[8]研究顯示HP感染疾病中，以脾胃濕熱證居多?；颊叨喑尸F(xiàn)出：胃脘灼痛，或痞滿，口干口苦，或口中泛酸，大便或結(jié)或溏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治療上當(dāng)清熱祛濕，化濁和中。邱老常以自擬方蒲夏清幽湯(蒲公英、夏枯草、黃連、梔子、黨參、白術(shù)、烏賊骨、浙貝母)清熱利濕，化濁清幽。方中夏枯草、黃連、梔子清熱利濕，研究發(fā)現(xiàn)黃連抑菌作用最強(qiáng)[9]。蒲公英清熱解毒，利尿散結(jié)，邱老認(rèn)為蒲公英苦寒清熱而不傷陰，可以大量使用(大于30 g)，可清熱，亦可化濁毒，研究[10]也表明蒲公英具有較好的抑制HP的療效。浙貝母、烏賊骨即烏貝散，HP感染胃炎屬脾胃濕熱之人常見口中泛酸，食用甜食尤甚，故以烏貝散制酸止痛，且劉運(yùn)陽等[11]認(rèn)為烏貝散對HP感染有治療作用。本病終歸屬于本虛標(biāo)實，中虛為本，故以白術(shù)、黨參健脾益氣，燥濕和胃，合以上諸藥，則清而不傷，補(bǔ)而不燥。若患者拒絕服用中藥，可結(jié)合荊花胃康膠丸，研究表明其對于脾胃濕熱所致HP相關(guān)胃炎有一定療效[12]。若胃痛較甚，可加用延胡索，其用量較大，多在30 g以上；若寒熱錯雜，心下痞硬，可直接以半夏瀉心湯化裁以辛開苦降，散結(jié)消痞[13]；口渴較甚，可加用玉竹、麥冬、沙參清熱養(yǎng)陰；若患者口臭明顯，可以中藥藥液含漱之后服下。

2.3 瘀血為患，清幽也須化瘀 隨著抗生素耐藥率逐步升高，HP陽性胃炎患者療效存在諸多不確定性，加之我國家庭成員較少分餐，易導(dǎo)致HP反復(fù)感染，故其病程多長?！端貑枴け哉摗吩疲骸熬貌∪肷?……，經(jīng)絡(luò)疏而不通”。邱老認(rèn)為久病夾瘀，久痛入絡(luò)，HP陽性胃炎患者多兼見瘀血入絡(luò)之證。患者多見：胃脘刺痛，拒按，夜間加重，痛處固定不移，甚者兼見吐血或黑便，舌質(zhì)暗或見瘀斑，脈澀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皥詣t削之，結(jié)者散之”。故治療當(dāng)以行氣活血，化瘀通絡(luò)。邱老多用丹參、赤芍、田三七、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等化瘀活血之品，邱老認(rèn)為丹參通行經(jīng)脈，田三七通行絡(luò)脈，二者合用，全身大小經(jīng)絡(luò)無處不至。患者HP陽性胃炎病程較長，用一般活血藥無效時，邱老會適當(dāng)加用蟲類藥，如蟲、九香蟲。此即葉氏所謂：“久病邪正混處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”之意[14]。邱老說加用九香蟲可以行氣活血，治療瘀血阻滯之胃痛效果較好，這是朱良春的經(jīng)驗[15]。但是用蟲類藥的病人，一般病程較長，療程較長，加之蟲類藥口感欠佳，一般建議做成丸劑或者膠囊。若患者久病不愈，肌膚甲錯，此為內(nèi)有干血，一般多配合大黃蟲丸口服[16]。

2.4 情志致病，清幽不忘疏肝 HP陽性胃炎患者常伴有精神、情志等面的異常。邱老認(rèn)為中焦戊土氣機(jī)升降，全賴乙木之疏泄，此即《素問·寶命全形論篇》云“土得木而達(dá)”之謂[17]。若乙木失于疏泄，肝氣郁結(jié)，可呈現(xiàn)出木旺克土，土虛木乘之病理。若脾胃本虛，肝氣郁結(jié)，木亢乘土，則脾胃更虛，患者病情進(jìn)一步加重。癥見：胃脘脹痛，累及脅痛，走竄作痛，喜太息，得噯氣、矢氣則舒，郁怒則加重，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治療上，當(dāng)疏肝理氣，和胃止痛。邱老多用柴胡、郁金、綠萼梅、白芍、川厚樸、延胡索等藥。他還指出肝為剛臟，體陰而用陽，肝體柔和，肝木方可行使其職能，注意用藥時盡量選用柔肝之藥，慎過用溫燥之品。柴胡疏肝解郁，疏肝之時用量需注意，柴胡疏肝用量多在10～20 g；郁金為氣中之血藥，可疏肝行氣，活血化瘀，既可行氣，又可治療氣滯所致瘀血；白芍柔肝養(yǎng)陰，養(yǎng)肝體而實肝用。川芎為血中氣藥，行氣而不傷陰，周身上下，無所不達(dá)[18]。川厚樸合延胡索即是邱老自擬的金鈴子散的變方，邱老認(rèn)為厚樸下氣除滿，雖不可直接疏肝，但寓欲升先降之意，因川楝子有小毒，故常以川厚樸和延胡索代替金鈴子散以達(dá)肝木，活血通絡(luò)。若患者伴有脹痛較甚，可加用青皮、枳實疏肝解郁；噯氣頻頻者，可加用旋覆花、代赭石；如肝郁化熱，而表現(xiàn)出胃脘灼痛，心煩易怒，口干苦，大便燥結(jié)等肝胃郁熱證時，改用丹梔逍遙散合左金丸加減，研究也表明左金丸有良好的抗HP的效果[19]。

3 典型病例

朱某，男，52歲，2018年11月3日來我院就診。主訴：胃脘部疼痛1年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者素嗜飲酒，平時情緒急躁，1年前出現(xiàn)胃脘疼痛，泛酸，與飲食、情志無明顯關(guān)系，口干口苦，口臭，大便偏溏，查尿素呼氣試驗(C14)：DPM=227(DPM≥100：陽性)，胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。予鉍劑四聯(lián)抗HP治療(奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀片/克拉霉素片/替硝唑片三合一片)，療程14 d，期間腹痛時有反復(fù)，停藥1個月后復(fù)查提示HP+(DPM=187)，患者未予處理，其后腹痛間斷發(fā)作。1周前患者因外出聚餐(燒烤、飲酒)后腹痛再次出現(xiàn)，呈輕微灼痛，大便見少許血液附著，與大便混合而下，患者有痔瘡病史，未予重視，自服行軍散，清淡飲食，癥狀仍時有反復(fù)，遂至邱老門診就診。癥見：上腹痛，夜間時有加重，泛酸，口干苦，口臭，急躁，倦怠乏力，納食不馨，飯后困倦，大便偏溏，失眠，小便色黃。查體：胃脘部無壓痛，反跳痛，舌紅，苔黃厚膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈濡數(shù)。輔助檢查：C14：HP+(DPM=159)。中醫(yī)診斷：胃脘痛(脾虛濕熱，瘀血內(nèi)阻)，西醫(yī)診斷：慢性胃炎(HP+)。 治療：清熱化濕，健脾暢中，兼活血祛瘀。方藥：蒲公英、延胡索各30 g，梔子10 g，夏枯草、白術(shù)各15 g，茯神、煅烏賊骨、浙貝母、川芎各10 g，醋雞矢藤20 g，川黃連、西洋參、炙甘草各6 g，共14劑，1劑/d，水煎約300 ml藥液，早晚各服1次。囑患者注意勿飲食生冷、辛辣炙煿之品；減少外出聚餐，在家使用公筷，注意飲食衛(wèi)生。

二診(11月17日)：患者腹痛明顯減輕，無反酸，口干無口苦，倦怠乏力，納一般，飯后困倦，失眠，二便調(diào)，舌稍紅，見瘀點(diǎn)，苔薄黃膩，脈濡稍數(shù)。原方去去夏枯草、烏賊骨、浙貝母，減少蒲公英用量為15 g，加用五指毛桃30 g，14劑。

三診(12月1日)：患者腹痛消失，倦怠乏力，納食改善，飯后困倦，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白稍膩，脈濡緩。患者濕熱已去，脾胃虛弱之象盡顯，當(dāng)健脾和胃，益氣和中，予陳夏六君子丸1月余收功。后電話隨訪患者訴3月體檢時發(fā)現(xiàn)HP轉(zhuǎn)陰。

按：患者素嗜飲酒，釀生濕熱，酒毒內(nèi)蘊(yùn)，滯澀氣機(jī)，不通則痛，加之患者平素情緒易激動，肝木旺盛，木旺乖逆，乘伐中焦，故見胃痛；肝胃不和，故見口中泛酸；中焦?jié)駸醿?nèi)盛，故見口干苦，口臭，大便偏溏；患者素嗜飲酒，加之藥毒(抗生素)損傷，脾胃日損，故見倦怠乏力，納少，飯后困倦等脾胃虛弱之象；患者中焦?jié)駸幔罕蛔?，日漸粘滯，漸成瘀血，葉氏有言：“久病入絡(luò)”[20]，不惟久病，久痛亦可入絡(luò)，瘀血阻滯胃絡(luò)，故見疼痛夜間加重，舌下絡(luò)脈迂曲；舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)，皆是脾虛濕熱，胃絡(luò)夾瘀之征。邱老認(rèn)為本患者脾虛為本，瘀血、濕熱為標(biāo)，目前標(biāo)實為主，故當(dāng)以蒲夏清幽湯加減清熱化濕，方中蒲公英、黃連、夏枯草、梔子清熱瀉火，利濕化濁；西洋參、茯神、白術(shù)、甘草即合四君子湯之意以健脾補(bǔ)中，培土補(bǔ)中，茯神尚可助眠；烏賊骨、浙貝母即烏貝散以抑酸和胃；胃絡(luò)不和，瘀血阻滯，以延胡索、川芎、雞矢藤活血通絡(luò)，暢達(dá)氣機(jī)，雞矢藤亦可消食化滯以助脾之運(yùn)化。三診后患者濕熱已去，脾胃虛弱之象顯，治當(dāng)健脾益氣固本，前后調(diào)理2月方愈。

4 小 結(jié)

邱老認(rèn)為，HP相關(guān)胃炎臨床較為常見，因抗生素耐藥率不斷升高，加之我國家庭中沒有分餐、使用公筷等習(xí)慣，故目前治療較為棘手。其治療當(dāng)從三個方面著手，一則未病先防，HP感染的治療不能單純考慮殺滅，因HP屬于外來邪氣，自口而入，應(yīng)該注意良好的飲食衛(wèi)生；二則既病防變，HP感染后注意積極治療，防止傳變，治療上常規(guī)西藥治療不效，可以運(yùn)用中醫(yī)藥理論進(jìn)行治療，治療思路上，要立足于改善自身內(nèi)環(huán)境，不給外邪(HP)以可乘之機(jī)，而不能單純以清熱解毒的藥物進(jìn)行治療，這是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思路運(yùn)用中藥，會使用藥效果大打折扣。三則病后防復(fù)，其致病多由脾胃虛弱，濕熱之邪內(nèi)侵所致，故HP根除后平時要注意攝生，培補(bǔ)正氣，正氣內(nèi)存，邪不可干。只有三方面相互結(jié)合，才可以更好地治療HP相關(guān)胃炎。