趙 丹，鄧顯光，周 瑤，龔 婕，劉舒雷，葛安琪，劉麗芳

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410021)

乳腺增生病(Hyperplasia of mammary glands,HMG)是乳腺主質(zhì)以及乳腺間質(zhì)不同程度地增生及復(fù)舊不全導(dǎo)致乳腺正常結(jié)構(gòu)紊亂的一種良性乳房疾病[1]。近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率攀升，居女性惡性腫瘤之首[2]。作為臨床最常見(jiàn)的乳腺疾病，乳腺增生引起了女性的重視，其臨床表現(xiàn)主要呈現(xiàn)為經(jīng)前疼痛經(jīng)后緩解的周期性疼痛變化，可伴有乳腺結(jié)節(jié)[3]。西醫(yī)認(rèn)為乳腺增生病的發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂,卵巢功能失調(diào)有關(guān)，西醫(yī)多采用他莫昔芬以及手術(shù)治療，有明顯不良反應(yīng)[4]，手術(shù)影響外觀，且易復(fù)發(fā)。本病屬中醫(yī) “乳癖”范疇,近年中醫(yī)藥在治療乳癖、緩解乳房疼痛等方面療效顯著。

劉麗芳教授系湖南省名中醫(yī)，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，湖南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對(duì)象，從醫(yī)40余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥防治乳腺病[5-7]，劉教授根據(jù)月經(jīng)周期沖任氣血的變化，認(rèn)為乳癖經(jīng)前經(jīng)后病機(jī)不同，經(jīng)前以肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀為主；經(jīng)后則以肝腎不足，沖任失調(diào)為主，并結(jié)合臨床近40年經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立乳癖經(jīng)前方、乳癖經(jīng)后方，療效顯著，本人有幸跟隨導(dǎo)師劉教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉教授使用月經(jīng)周期療法治療乳腺增生病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)使用月經(jīng)周期療法治療乳腺增生病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)理論認(rèn)為，乳房與天癸息息相關(guān)，二者皆受氣血及沖任的影響調(diào)節(jié)，在五臟中乳房和天癸又與肝脾腎三臟關(guān)系緊密，因而二者在生理病理上及發(fā)病機(jī)制上具有極大的相關(guān)性[8]。

1.1 月經(jīng)周期與乳腺生理上的聯(lián)系

1.1.1 女子性生殖軸學(xué)說(shuō):《素問(wèn)·上古天真論》中有云:“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……”，由此可見(jiàn)，腎氣充盛、天癸泌至、沖任二脈氣血通暢，女子月經(jīng)方至，“腎氣-天癸-沖任-胞宮”構(gòu)成了女子的性生殖軸[9]。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎為先天之本，生命之根，腎精充盈至一定程度后，天癸成熟，達(dá)于沖任，沖任二脈均起自胞宮，達(dá)于乳房，二脈相資，諸經(jīng)之精血逐漸充沛，下注胞宮，月經(jīng)如約而至，如《血證論·胎氣》曰：“故行經(jīng)也，必天癸之水至于胞中，而后沖任之血應(yīng)之，亦至胞中，于是月事乃下?！毖αS在《女科撮要》中說(shuō)：“夫經(jīng)水，陰血也，屬?zèng)_任二脈主，上為乳汁，下為月水”。說(shuō)明乳汁與經(jīng)血皆來(lái)自于天癸，二者均受沖任影響，一方面沖任二脈在肝藏血，腎藏精的功能主導(dǎo)下，聚集諸經(jīng)之血，又在肝臟疏泄功能主導(dǎo)下，將經(jīng)血排出，使天癸變化呈現(xiàn)出從虛到盛，從盛至滿(mǎn)、從滿(mǎn)而溢，又由溢至漸虛，由虛至復(fù)盛的規(guī)律[10]。另一方面二脈均下起自于胞宮，相互交通，上至于乳房，沖任二脈所司經(jīng)血上行則為乳，下行便為經(jīng)，因此沖任二脈這種隨著月經(jīng)周期充盈疏泄變化的節(jié)律，不僅影響到子宮的生理變化，還影響著乳房的生理變化，經(jīng)前沖任所司之精血津液逐漸充沛，乳房之氣血津液也逐漸充盈，乳房得精微物質(zhì)所養(yǎng)，發(fā)育日漸完善，外能抗御邪風(fēng)賊氣侵襲，內(nèi)能化生乳汁；經(jīng)后期，乳房之精血蓄積到一定程度后，重陰必陽(yáng)，在肝臟疏泄功能下，也類(lèi)似于胞宮之血滿(mǎn)而溢[11]，將乳房所聚之氣血散于周身，使乳房之氣血通暢，并且經(jīng)后期乳房氣血疏泄后，沖任二脈集聚諸經(jīng)之氣血于乳房,如此呈現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)變化，環(huán)周不休。

1.1.2 肝脾同調(diào)，氣血調(diào)和:《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中有云：“人之生，以氣血為本”。又有《女科經(jīng)綸·月經(jīng)門(mén)》云：“婦人以血為本，氣血宣行，其神自清?！闭f(shuō)明血為女子之本，氣為女子所用，氣血作為構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)，在女子的一生中至關(guān)重要。氣為血之帥，血為氣之母，二者陰陽(yáng)交合，互生互化，相互維系，調(diào)和充盛，溢于血海，月經(jīng)方能如約而至，乳房方可化生乳汁[12]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·淋帶》云：“女子以肝為先天。”肝藏血，主疏泄，脾胃主生血統(tǒng)血，為后天之本，氣血生化之源，二者相互為用，脾所以能運(yùn)化，賴(lài)肝之疏泄，脾氣健旺，氣血生化有源，氣血充盛，肝有所藏，則肝血充足。肝氣暢達(dá)，調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降出入，兩者共同維持人體氣機(jī)的正常運(yùn)行，從而保持周身氣血流通。氣血和調(diào)，循環(huán)周身，內(nèi)可濡養(yǎng)五臟六腑，外可抵御邪氣，無(wú)所不及[13]。血海由滿(mǎn)而瀉，經(jīng)期如常，氣血滋養(yǎng)乳房，化生乳汁，在氣的推動(dòng)作用下，乳絡(luò)暢通，乳房氣血通暢。正如臨床所見(jiàn)——經(jīng)前期機(jī)體氣血充盈，肝氣旺盛，乳房因而常有脹滿(mǎn)感，或是脹痛感，而經(jīng)后期乳房氣血得瀉，肝氣得疏，血海空虛，乳房觸之柔軟。

1.2 月經(jīng)周期與乳腺病理上的聯(lián)系

1.2.1 肝郁氣滯，痰凝血瘀:《外科正宗》云：“憂(yōu)郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核?！迸佣嘁蚯橹臼д{(diào)，飲食勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯則血停，津液凝聚，最終導(dǎo)致瘀血痰凝阻于乳絡(luò)[14]，則發(fā)為腫塊，不通則痛，停于胞宮則月經(jīng)后期或月經(jīng)量少，常伴有痛經(jīng)。經(jīng)前期，機(jī)體精血充盈,沖任氣血之海充盛,肝氣勢(shì)旺，此時(shí)生理性增生出現(xiàn)在乳腺小葉上，但若情志不遂、飲食失宜等導(dǎo)致肝郁氣滯，肝失疏泄，沖任氣血充盈不得疏泄，則患者易出現(xiàn)雙乳脹痛不適，乳腺小葉可出現(xiàn)過(guò)度增殖，即病理性增生，此外肝郁氣滯還可使氣血運(yùn)行不暢，氣滯則血瘀，瘀血阻于乳絡(luò)使乳絡(luò)不通，不通則痛，加重乳房經(jīng)前疼痛癥狀，且乳房局部氣血瘀滯不通，日久則可郁而化火，從而可導(dǎo)致心煩、不寐等火擾心神相關(guān)癥狀出現(xiàn)。

1.2.2 沖任失調(diào)，氣血虧虛:《醫(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門(mén)》謂：“若為三因之邪傷其沖任之脈，則有月經(jīng)不調(diào)、赤白帶下、經(jīng)漏、經(jīng)崩等病生焉?！薄妒?jì)總錄》云:“婦人以沖任為本，若失于調(diào)暢……結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核?！苯?jīng)后期，沖任氣血化為天癸，氣血虧虛，不能榮養(yǎng)乳絡(luò)，乳絡(luò)氣血虧虛，不榮則痛[15]，胞宮無(wú)血可下，可致閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少，此時(shí)患者還可出現(xiàn)乏力，盜汗等表現(xiàn)，另氣血虧虛，則運(yùn)行無(wú)力，易出現(xiàn)氣血瘀滯不通的病理狀態(tài)，久則痰凝內(nèi)生，氣滯血瘀痰凝相合化為乳腺結(jié)節(jié)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)使用月經(jīng)周期療法治療乳腺增生病的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出月經(jīng)和乳腺增生與性激素緊密相關(guān)，性激素是由下丘腦-垂體-卵巢性腺軸周期調(diào)控的，根據(jù)激素水平變化將月經(jīng)周期劃分為增殖期、分泌期和月經(jīng)期三個(gè)階段[16]。增殖期為月經(jīng)周期第5天至第14天，子宮內(nèi)膜表面上皮和乳腺腺體組織在雌激素的作用下出現(xiàn)增生性改變。分泌期在月經(jīng)來(lái)潮后的第15天到第28天，此期形成黃體，分泌和合成雌孕激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜和乳腺腺體繼續(xù)增厚。月經(jīng)來(lái)潮的第1到第4天為月經(jīng)期，雌孕激素水平降低，此時(shí)子宮內(nèi)膜逐漸壞死脫落，乳腺組織開(kāi)始萎縮，這就是生理情況下，通過(guò)HPO軸調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜和乳腺腺體發(fā)生的周期循環(huán)[17]。因此增殖期、分泌期雌激素增多，月經(jīng)期雌激素降低，乳腺增生癥狀亦經(jīng)前加重而經(jīng)后緩解。

3 月經(jīng)周期療法

3.1 月經(jīng)前期 乳腺在月經(jīng)不同周期時(shí)間發(fā)生不同的改變，通過(guò)月經(jīng)前以及月經(jīng)后的時(shí)間可知乳房局部的氣血充盈及疏泄變化，劉麗芳教授認(rèn)為經(jīng)前乳癖患者乳房精血充盈，肝氣旺盛，氣血瘀滯不通，不通則痛，久則郁而化熱，為邪氣盛，邪氣盛為實(shí)；劉麗芳教授基于此，創(chuàng)立了治療乳腺增生的乳癖經(jīng)前方，具體方藥如下：柴胡、枳實(shí)、白芍、香附、郁金、延胡索、山慈菇、丹參、浙貝母。若肝郁化火見(jiàn)心煩、躁擾不安者可加梔子、丹皮，若結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬日久不消，可加玄參、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，若疼痛較重，可加青皮、三棱、莪術(shù)[18]。乳癖經(jīng)前方是由四逆散根據(jù)乳腺增生其癥狀、病因病機(jī)化裁所來(lái)，乳癖多因情志不暢而來(lái)，如《格致余論》云：“憂(yōu)郁郁悶,聽(tīng)夕積累,脾氣消阻,肝氣橫逆,遂成隱核?！惫史街幸圆窈韪谓庥魹榫轳苯?jīng)前疼痛多以不通則痛為要，肝主疏泄，且肝為女子先天之本，故用枳實(shí)疏肝氣，白芍柔肝止痛，延胡索、郁金、香附、丹參，行氣活血止痛，氣血通行，則氣滯血瘀不生，五臟元真通暢，人即安和。且香附、郁金兼能助柴胡解郁，若氣滯血瘀已生，則痰濕易凝結(jié)成塊，故方中還使用浙貝母、山慈菇解毒化痰散結(jié)，使乳癖有形之腫塊散于無(wú)形之間。

3.2 月經(jīng)后期 經(jīng)后氣血流通得暢，肝郁得疏，但氣血虧損，精氣奪則虛。故治療乳癖經(jīng)前宜疏肝活血，理氣止痛，經(jīng)后血?？仗摚艺龤馓摀p，氣為血之帥，恐至經(jīng)前期時(shí)無(wú)力推動(dòng)精血運(yùn)行，加重瘀滯的病理狀態(tài)，故經(jīng)后宜調(diào)補(bǔ)沖任以固本；劉麗芳教授基于此結(jié)合臨床所見(jiàn)所用，創(chuàng)立治療乳腺增生的乳癖經(jīng)后方，具體方藥如下：仙靈脾、熟地黃、補(bǔ)骨脂、仙茅、菟絲子、山茱萸、川芎、當(dāng)歸。乳癖經(jīng)后方是從二仙湯根據(jù)乳癖經(jīng)后的生理病理特點(diǎn)化裁而來(lái)，《圣濟(jì)總錄》云：“婦人以沖任為本,若失于將理,沖任不和,陽(yáng)明經(jīng)熱,或?yàn)轱L(fēng)邪所客,則氣壅不散,結(jié)聚乳間,或硬或腫,疼痛有核”，且沖任之脈下起胞宮,上連乳房。乳癖經(jīng)后方中仍使用仙茅、仙靈脾“二仙”調(diào)理沖任為君，沖任為氣血之海，經(jīng)后血海暫時(shí)空虛，故方中使用熟地黃、當(dāng)歸益精補(bǔ)血，女子以肝為先天,肝藏血,但沖任之本在腎,且《外科醫(yī)案匯編》有云:“乳中結(jié)核,雖云肝病,其本在腎”，腎為五臟之本，“封藏之本，精之處也”。腎氣充沛，沖任二脈方能正常發(fā)揮功能，故方中使用山茱萸、補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)益肝腎，再加之川芎使補(bǔ)而不滯，達(dá)到?jīng)_任二脈充盈且暢，則邪氣不侵，隱核不存。

4 典型病例

周某，女，31歲，2021年5月21日初診，主訴：反復(fù)經(jīng)前乳房脹痛1年余。患者于1年余前生氣后反復(fù)出現(xiàn)雙乳經(jīng)前脹痛不適，觸痛明顯，伴有心煩急躁易怒、不寐等，經(jīng)后雙乳脹痛、心煩癥狀緩解，但仍有失眠，伴神疲乏力之感覺(jué)，自服逍遙丸，療效不佳，末次月經(jīng)：2021年5月19日，現(xiàn)正值月經(jīng)期第3天，平素30 d 1個(gè)月經(jīng)周期，周期規(guī)律每次行經(jīng)5 d左右，月經(jīng)量少，色淡紅，偶有血塊。專(zhuān)科檢查：雙乳形態(tài)對(duì)稱(chēng)，外觀無(wú)畸形,可捫及腺體層增厚，呈片塊狀，雙乳可捫及散在結(jié)節(jié)感，稍見(jiàn)壓痛,觸診未發(fā)現(xiàn)明顯異常。舌紅,苔薄白,脈弦。完善乳腺彩超提示：雙側(cè)乳腺小葉增生。劉麗芳教授四診合參后辨病為乳癖,辨證為肝郁痰凝證。予以乳癖經(jīng)前方和乳癖經(jīng)后方加減，處方1：乳癖經(jīng)前方加減：柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草、郁金、合歡皮、梔子、延胡索、香附、當(dāng)歸各10 g，川楝子、川芎各6 g，7劑，囑患者經(jīng)前期服用，見(jiàn)月經(jīng)即停服；處方2：乳癖經(jīng)后方加減：仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、熟地黃、菟絲子、山茱萸、酸棗仁、柏子仁各15 g，五味子、川芎、丹參各6 g，18劑，囑患者月經(jīng)干凈后即可開(kāi)始服用，服用完處方2即可開(kāi)始服用處方1；外治上予乳增寧貼膏(院內(nèi)制劑)夜間貼敷乳房痛處。2021年6月18日二診，患者訴服上方后，乳房疼痛及諸癥皆較前明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，囑患者按上法繼續(xù)服用兩個(gè)月經(jīng)周期，外治仍予乳增寧貼膏，服藥后定期復(fù)查乳腺彩超；隨訪半年患者訴已無(wú)乳房疼痛，乳腺彩超未見(jiàn)明顯異常。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，無(wú)失氣宜”，而乳癖此病，經(jīng)前經(jīng)后病機(jī)全然不同，切不可一概而治，經(jīng)前經(jīng)后需要分而治之，否則易犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。乳癖之病，經(jīng)前多因肝失疏泄，而肝能疏泄宣通沖任之氣血,輸布周身,若肝氣遏郁,郁則肝失條達(dá)，則氣血不暢，日久則氣、痰、瘀郁滯不通致乳絡(luò)不暢,不通則痛，故乳癖經(jīng)前方中以四逆散緩肝調(diào)肝[19]，使肝條達(dá)，疏泄功能復(fù)常以治其本，乳絡(luò)瘀滯，不通則痛，故方中以延胡索與川楝子合用行氣活血止痛以治其標(biāo)，再以川芎、郁金、香附以增活血行氣解郁之力，失眠恐因肝氣不舒，郁而化火，火亂心神所致，故以梔子、合歡皮解郁火、安心神。而乳癖經(jīng)后則因沖任氣血之海不盛，不能榮養(yǎng)乳絡(luò)，且氣血不旺，則流通不利，使氣滯痰飲內(nèi)伏存患，經(jīng)前發(fā)而為病，故當(dāng)榮養(yǎng)沖任，而沖任之本在于腎，天癸來(lái)源也在腎，故當(dāng)補(bǔ)腎以養(yǎng)沖任，腎強(qiáng)則沖任不虛，天癸有源[20]，此患者經(jīng)后神疲乏力，且月經(jīng)量少皆是腎虛不充的表現(xiàn)，故方中以“二仙”調(diào)補(bǔ)沖任，加入補(bǔ)骨脂、熟地黃、菟絲子、山茱萸補(bǔ)益肝腎以補(bǔ)腎盈沖任治其本，并予以川芎、丹參補(bǔ)而不滯，患者經(jīng)后仍有失眠，恐為仲景之虛勞虛煩不得眠之意，故在補(bǔ)腎填精基礎(chǔ)上，予以酸棗仁、柏子仁、五味子養(yǎng)心安神。并且劉教授發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者夜間刺痛明顯，故夜間予以乳增寧貼膏外敷，取中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論中的“旦慧晝安夕加夜甚”之意，擇時(shí)用藥，因時(shí)制宜。

5 小 結(jié)

月經(jīng)周期療法，屬于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論內(nèi)容一部分，女子月經(jīng)一月一行為月信,如月之盈缺，潮汐之漲退，而人體氣血的榮衰也隨月經(jīng)周期變化，正如《素問(wèn)·八正神明論》云:“月郭滿(mǎn),則血?dú)鈱?shí),肌肉堅(jiān);月郭空,則肌肉減,經(jīng)絡(luò)虛?！倍轳彪S月經(jīng)變化的周期性疼痛的癥狀也極具時(shí)間性規(guī)律，并且經(jīng)前經(jīng)后乳癖病機(jī)虛實(shí)不同，經(jīng)前為肝郁氣滯，氣滯血瘀之證，是實(shí)；經(jīng)后肝腎不足，沖任失調(diào)之證，為虛。結(jié)合“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”之法，創(chuàng)立乳癖經(jīng)前方、乳癖經(jīng)后方隨證治之，以期為臨床治療本病提供新的治療思路和方法。