李紅艷，吳德宏，陳新華，秦蓉，馬延，許少媛

（黃河三門峽醫(yī)院 口腔科，河南 三門峽 472000 ）

牙列缺損是臨床常見的牙科疾病，多因外傷、牙周病等引起，若未得到及時的治療，不但影響患者的外貌美觀，還會對口腔功能造成負面影響，給患者的日常生活造成一定的阻礙和困擾，因此積極地開展牙齒修復尤為重要。目前，臨床上在牙齒種植修復中，常采用即刻種植術(shù)，具備就診次數(shù)少、治療周期短和疼痛程度輕等優(yōu)勢，但即刻種植常會面臨唇側(cè)骨板吸收、牙齦退縮等美學風險因素［1］。盾構(gòu)術(shù)由B?UMER 等［2］提出：即拔除天然牙時保留部分唇側(cè)牙片，解決拔牙后唇側(cè)牙槽骨塌陷問題。該方法在動物實驗及臨床上取得較好療效，但是傳統(tǒng)盾構(gòu)術(shù)在種植窩預備及植體植入時易出現(xiàn)唇側(cè)牙片松動及骨板折裂的風險。故而，本組研究中采取改良盾構(gòu)術(shù)，即種植體和唇側(cè)牙片間留有間隙，在確保唇側(cè)牙片穩(wěn)定的前提下，植入種植體，然后在間隙中植入Bio-Oss 骨粉，以支撐唇側(cè)牙片及骨板，彌補傳統(tǒng)盾構(gòu)術(shù)的唇側(cè)牙片松動等不足。為探究美學區(qū)改良盾構(gòu)術(shù)與常規(guī)即刻種植術(shù)在治療上頜前牙區(qū)單顆牙種植修復中的臨床效果，本研究篩選2019 年6 月至2021 年10 月收治的130 例上頜前牙區(qū)單顆牙種植修復患者開展本組研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料

入組對象為黃河三門峽醫(yī)院2019 年6 月至2021 年10 月收治的130 例上頜前牙區(qū)單顆牙種植修復患者，隨機分為兩組。改良組（n=68）：男/女：38/30 例，年齡27～52 歲，平均（37.85±4.64）歲，側(cè)切牙32 例，中切牙33 例。常規(guī)組（n=62）：男/女：34/28 例，年齡28～50 歲，平均（36.78±4.38）歲，側(cè)切牙35 例，中切牙27 例。本研究經(jīng)院倫理委員會批準通過（批準號：1001Q），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①患者及家屬知情同意，愿意參與研究。②行上頜前牙區(qū)即刻種植的患者符合《國際口腔種植學會（ITI）口腔種植臨床指南——美學區(qū)種植治療》的相關(guān)［3］標準：唇側(cè)骨板厚度≥1 mm，牙齦生物型為厚齦型，骨量充足，初期穩(wěn)定性可達35 N·cm，牙周組織健康，根尖無炎癥。③口腔衛(wèi)生情況良好。④術(shù)區(qū)無垂直向骨吸收。

排除標準：①伴牙周病或未控制的牙周病。②治療依從性差。③伴全身系統(tǒng)性疾病。④有服用雙磷酸鹽藥物者。

1.2 治療方法

完善常規(guī)口腔檢查及影像學檢查，術(shù)前一周行牙周潔治術(shù)，進行手術(shù)前使用0.12%氯己定含漱，常規(guī)消毒鋪巾，4% 阿替卡因行局部浸潤麻醉。

改良組：患者給予美學區(qū)改良盾構(gòu)術(shù)治療：顯微鏡下平齊齦緣磨除牙冠，采用近遠中向微創(chuàng)分根，拔除腭側(cè)牙根，金剛砂車針精修唇側(cè)牙片，根片（牙合）面觀：中間厚約1.5 mm，兩邊0.5 mm“新月形”；根片矢狀面觀：修整唇側(cè)牙片盾，厚度約為1 mm，探根片高度5～8 mm，根片頸部為向腭側(cè)傾斜的短斜面。確認根片無松動后，偏腭側(cè)預備種植窩，植入種植體，植體與根片間2 mm跳躍間隙嚴密充填Bio-Oss 骨粉（Geistlich 公司，瑞士）。

常規(guī)組：微創(chuàng)拔除患牙，余同改良組。兩組術(shù)后均用即刻修復，術(shù)后口服抗生素3～5 d，0.12%氯己定含漱7 d。6 月后行永久性修復。

1.3 評價指標

1.3.1 紅色美學指標（PES 評分）包括：近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側(cè)牙齦曲線、唇側(cè)牙齦高度、軟組織顏色、牙槽骨外形，各項評分0～2 分，分數(shù)越高越好。

1.3.2 術(shù)后即刻及半年的唇側(cè)骨板吸收量 測量種植體肩部根方1 mm、3 mm、5 mm 的多水平唇側(cè)骨瓣厚度，以此計算骨板吸收量，分別記為1 mm-IS、3 mm-IS、5 mm-IS，均測量3 次取均值，吸收量越少越好。

1.3.3 種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ 評分）種植體穩(wěn)定系數(shù)，滿分100 分，得分越高穩(wěn)定程度越好。

1.3.4 種植成功率 包括：顯效、有效和無效，顯效指的是患者在接受治療后修復完好，基牙不存在任何刺痛感，咀嚼功能恢復正常，無不適感受。有效指的是患者經(jīng)過治療后，修復體良好，未出現(xiàn)松動、斷裂和脫落情況，偶爾存在刺痛感，但是可以忍受，咀嚼功能基本恢復；無效指的是在治療后修復體出現(xiàn)松動、脫落等情況，基牙伴有刺痛感，并對咀嚼功能形成影響。

1.3.5 牙齒功能恢復情況包括 美觀度、語言功能、舒適度、固定功能、咀嚼功能。

1.3.6 術(shù)后并發(fā)癥 包括：疼痛、麻木、位點感染。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后即刻和術(shù)后半年的PES 評分比較

術(shù)后半年，改良組患者的各項PES 評分中，除了牙槽骨外形和軟組織顏色兩項，均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后即刻和術(shù)后半年的PES 評分比較（,分）

表1 兩組術(shù)后即刻和術(shù)后半年的PES 評分比較（,分）

2.2 兩組術(shù)后半年唇側(cè)骨板吸收量和ISQ 評分比較

術(shù)后半年，改良組患者的3 mm 和5 mm 唇側(cè)骨板吸收量和ISQ 評分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），1 mm 唇側(cè)骨板吸收量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后半年唇側(cè)骨板吸收量和ISQ 評分比較（）

表2 兩組術(shù)后半年唇側(cè)骨板吸收量和ISQ 評分比較（）

2.3 兩組術(shù)后半年的牙齒功能恢復情況比較

術(shù)后半年，改良組患者的美觀度、固定功能和咀嚼功能明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），舒適度和語言功能，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后半年的牙齒功能恢復情況比較（,分）

表3 兩組術(shù)后半年的牙齒功能恢復情況比較（,分）

2.4 兩組術(shù)后半年的牙齒修復效果比較

術(shù)后半年，改良組患者（95.59%）的牙齒修復效果明顯優(yōu)于常規(guī)組（83.87%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.947,P=0.026），見表4。

表4 兩組術(shù)后半年的修復效果比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后24 h，改良組患者（2.94%）的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（16.13%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.732,P=0.009），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

在所有口腔疾病中，又以牙列缺損較為多發(fā)，其中以上頜前牙區(qū)的牙列缺損最為嚴重，牙列缺損可影響到患者正常的咀嚼功能、語言功能及美觀，情況嚴重者甚至可能造成心理障礙［4-6］。因此，及時有效地修復缺損牙列，恢復牙齒健康尤為關(guān)鍵。臨床治療牙列缺損，常用即刻種植修復，該技術(shù)具有微創(chuàng)、出血量少、和術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，可一次性完成治療，縮短治療周期，預防多次手術(shù)造成的二次損傷，屬于高質(zhì)量的患牙修復方案［7］。但常規(guī)的即刻種植，需要在手術(shù)過程中微創(chuàng)拔除患牙后植入種植體，該操作具有較高的難度，上頜前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨為一薄層束狀骨，在拔除患牙后，由于牙周膜對牙槽骨的滋養(yǎng)不足，很容易引發(fā)固有牙槽骨出現(xiàn)不可逆的骨吸收，從而引發(fā)牙齦退縮和唇側(cè)輪廓塌陷等不良后果，對前牙區(qū)的美觀程度影響較大［8-9］。因此，如何減少即刻種植修復的美學并發(fā)癥，維持唇側(cè)軟硬組織穩(wěn)定已成為種植臨床醫(yī)學上亟需解決的問題之一。

為避免唇側(cè)軟硬組織吸收，以此獲得更好的美學效果，越來越多的學者提出了盾構(gòu)術(shù)的概念：即拔除天然牙時保留唇側(cè)健康根片，避免因唇側(cè)骨板血運減少而發(fā)生吸收。HüRZELER 等［10］在2010 年提出了盾構(gòu)術(shù)的概念，他認為該技術(shù)的關(guān)鍵在于預備根片，在拔除舌側(cè)根片和修整唇側(cè)根片中，不能傷及根片周圍保留的牙周膜，而保留的牙周膜可以有效的預防拔牙窩的改建，并給予唇側(cè)軟硬組織支持，以此獲得更好的美學效果。同時B?UMER 等［11］在2015 年嘗試以盾構(gòu)術(shù)處理縱折牙，為增加種植體血供預防感染，在根片中間制備出一條縱向溝槽，將根片一分為二。結(jié)果表明，該裂隙位置無任何吸收或唇側(cè)骨板改建現(xiàn)象，同時有新骨形成。CALVO-GUIRADO 等［12］在獵狐犬試驗中，基于前者的試驗基礎上，將試驗對象分為6 組，試圖檢驗各組的根片厚度和厚板厚度差異，結(jié)果表明當根片厚度增加，水平向的骨吸收也隨之增高，并伴有附著喪失，而骨板厚度增高，有助于骨水平穩(wěn)定。但也發(fā)現(xiàn)盾構(gòu)術(shù)仍有一些不可避免的并發(fā)癥，36 枚植體中，有3 枚出現(xiàn)炎癥反應，部分根片有吸收現(xiàn)象，各組骨水平喪失量在［（3.01±0.64）mm～（6.01±2.23）mm］之間，考慮為種植體對根片的切削和擠壓所致。

而在本組研究中，采用美學區(qū)改良盾構(gòu)術(shù)展開上頜前牙區(qū)單顆牙種植修復，取得顯著效果：術(shù)后半年，改良組患者的各項紅色美學指數(shù)（PES評分）牙槽骨外形和軟組織顏色兩項均顯著高于常規(guī)組；改良組患者的3 mm 和5 mm 唇側(cè)骨板吸收量，種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ 評分）明顯優(yōu)于常規(guī)組，1 mm 唇側(cè)骨板吸收量則無顯著差異；術(shù)后，改良組患者（95.59%）的牙齒修復效果明顯優(yōu)于常規(guī)組（83.87%）。分析結(jié)果如下：美學區(qū)改良盾構(gòu)術(shù)是一種在顯微鏡的輔助下，分離與保留部分頰側(cè)牙根的即刻種植技術(shù)，以拔除天然牙過程中保留部分唇側(cè)牙片作為施術(shù)理念，以此長期維持牙槽嵴輪廓，同時在種植體和唇側(cè)牙片間留有間隙，并在間隙中植入Bio-Oss 骨粉，進一步支持唇側(cè)牙片盾和骨板，這樣不僅提高了唇側(cè)骨對外力的抵抗作用，還能夠使得保留的牙根部分的牙周膜，繼續(xù)為唇側(cè)骨板提供相應的營養(yǎng)，以此避免唇側(cè)骨板的吸收，降低唇側(cè)輪廓塌陷風險，從而獲得更可觀的牙齒美學效果［13-14］。由于上頜前牙區(qū)牙槽窩唇側(cè)骨板菲薄，多由固有牙槽骨構(gòu)成，在天然牙缺失后，由于牙周膜缺乏滋養(yǎng)，導致牙槽骨常發(fā)生不可逆的吸收，而美學區(qū)改良盾構(gòu)術(shù)通過改進傳統(tǒng)盾構(gòu)術(shù)，在種植體和唇側(cè)牙間留存間隙，并以骨粉充分填充，可充分穩(wěn)定唇側(cè)牙片盾，使得種植體更加穩(wěn)定，同時預防了種植術(shù)中對牙片盾和唇側(cè)骨板擠壓［15-16］。本組研究對比了采用不同修復術(shù)的兩組患者的牙列功能修復情況，發(fā)現(xiàn)采用美學區(qū)改良盾構(gòu)術(shù)的患者，在美觀度、固定功能和咀嚼功能上明顯要優(yōu)于采用常規(guī)即刻種植術(shù)的患者，可見美學區(qū)改良盾構(gòu)術(shù)在牙列種植修復上的確具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，舒適度和語言功能則無顯著差異，則說明盾構(gòu)術(shù)和即刻種植術(shù)在種植修復方面有著部分相同的優(yōu)勢性，但前者更為綜合全面，美學效果普遍更好。改良組患者（2.94%）的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（16.13%），由此可見美學區(qū)改良盾構(gòu)術(shù)安全可行，但值得注意的是，該術(shù)對于操作醫(yī)師的技術(shù)要求較高，術(shù)后仍可能繼發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，如牙片暴露、位移，還存在與種植體骨結(jié)合失敗或發(fā)生種植位點感染等情況，因此，要求操作醫(yī)師在手術(shù)過程中，需保持耐心謹慎的操作態(tài)度，修復牙片時需保持動作輕柔，避免發(fā)生脫落和位移現(xiàn)象。危伊萍等［17］在研究中篩選25 例上頜前牙區(qū)單顆牙即刻種植患者展開改良盾構(gòu)術(shù)與常規(guī)種植術(shù)對比，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：改良組患者種植體肩部（IS）1、3、5 mm 水平的唇側(cè)骨吸收量均少于常規(guī)組；術(shù)后12 個月，改良組患者PES-WES 評分高于常規(guī)組得出以改良盾構(gòu)術(shù)展開種植牙修復，可減少骨吸收提高美觀度，與本組研究相符合。

綜上所述，在上頜前牙區(qū)單顆牙種植修復中，采用美學區(qū)改良盾構(gòu)術(shù)，可有效改善牙列缺損癥狀，減少唇側(cè)骨板吸收，恢復牙列正常功能，牙列修復效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全可行。然而，由于本研究收集的臨床病例有限，隨訪時間相對較短，且無相關(guān)組織學研究，對于其遠期療效仍有待考證。