解軍玉 陳秋英 陳 奇 王明偉 姚紅梅

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，山東濟(jì)寧 272000

繼發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠是由于輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂，其他異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）或子宮壁穿孔等原因?qū)е氯焉锝M織再植入大網(wǎng)膜之中的持續(xù)性異位妊娠[1]。由于難以明確診斷，因此繼發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠的確切發(fā)病率尚不清楚，并且與妊娠早期顯著的死亡率有關(guān)[2]。繼發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠通常會(huì)有少量陰道出血和突發(fā)的下腹痛，很難和其他妊娠相關(guān)疾病區(qū)分開來(lái)。血清β人絨毛膜促性腺激素（beta-human chorionic gonadotrophic hormone，β-HCG）和經(jīng)陰道超聲檢查是區(qū)分輸卵管妊娠、宮內(nèi)妊娠和不明部位妊娠的主要工具。當(dāng)β-HCG水平呈陽(yáng)性但是沒有宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠證據(jù)的時(shí)候，就要考慮腹腔妊娠。本文通過報(bào)道1例繼發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠的患者，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷和治療做一闡述，以期為后續(xù)臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 病例資料

患者，女，28歲，孕4產(chǎn)1。因“停經(jīng)35 d，陰道流血伴腹痛3 d”于2022年4月19日入院?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)規(guī)律，剖宮產(chǎn)史1次。查β-HCG：4297.00 mIU/ml；急診婦產(chǎn)科彩超檢查：子宮大小、形態(tài)可，肌層回聲欠均勻，宮腔線分離，較寬處約0.5 cm，內(nèi)呈暗區(qū)，透聲差。右卵巢旁見混合性回聲，大小約5.8 cm×3.5 cm×3.2 cm，界清，形態(tài)欠規(guī)則，以實(shí)性回聲為主，回聲不均，囊性部分透聲差，可及少量血流信號(hào)；左附件區(qū)未見明顯異常。子宮周圍見液性回聲區(qū)，較深處位于子宮后方，深約3.4 cm，內(nèi)透聲差。超聲印象：右卵巢旁混合性回聲并盆腔積液；請(qǐng)結(jié)合β-HCG，宮外孕破裂不除外；宮腔積液。初步診斷：異位妊娠破裂？入院完善術(shù)前檢查后，在靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見盆腔積血及血凝塊約1000 ml，子宮正常大小、形態(tài)規(guī)則，右側(cè)輸卵管壺腹部及傘端膨大、增粗約5 cm×4 cm×3 cm，呈藍(lán)紫色，表面無(wú)破口，傘端血凝塊包裹伴點(diǎn)滴樣活動(dòng)性出血，雙側(cè)卵巢外觀無(wú)異常。切除右側(cè)輸卵管送病理，病理回示：（盆腔右側(cè)）輸卵管及血凝塊中查見絨毛及增生的滋養(yǎng)細(xì)胞。術(shù)后診斷：右側(cè)輸卵管妊娠。術(shù)后第3天復(fù)查β-HCG：502.32 mIU/ml。后續(xù)患者恢復(fù)可，出院療養(yǎng)。

2022年4月30日查β-HCG：380.10 m IU/ml，給予米非司酮50 mg bid口服。2022年5月9日查β-HCG：1171.18 mIU/ml，伴有下腹痛再次入院。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，分泌物不多，異味，宮頸肥大，舉痛，子宮大小正常，壓痛，雙附件區(qū)壓痛。經(jīng)陰道超聲檢查，宮體：長(zhǎng)4.0 cm，寬4.3 cm，厚3.5 cm。子宮大小、形態(tài)可，肌層回聲均勻，宮腔線清晰，內(nèi)膜厚約0.6 cm。左側(cè)輸卵管增粗，較寬處約0.8 cm；右附件區(qū)未見明顯異常包塊。子宮周圍見液性回聲區(qū)，深約4.0 cm，內(nèi)透聲差，內(nèi)見細(xì)密點(diǎn)狀回聲。超聲提示：左側(cè)輸卵管增粗；盆腔積液。初步診斷：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??？異位妊娠術(shù)后持續(xù)性宮外孕？盆腔炎。2022年5月10日給予米非司酮口服，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）75 mg肌內(nèi)注射。胸部CT平掃未見明顯異常。2022年5月14日血β-HCG：1528.00 mIU/ml；2022年5月17日血β-HCG：817.42 mIU/ml；繼續(xù)給予米非司酮口服，再次甲氨蝶呤75 mg肌內(nèi)注射。2022年5月18日患者出現(xiàn)一過性暈厥，面色蒼白、大汗，行心電監(jiān)護(hù)、吸氧，開放靜脈通路、補(bǔ)液，查血壓102/60 mmHg，心律66次/min，血氧飽和度99%，患者逐漸恢復(fù)正常。2022年5月18日 血β-HCG：480.93 mIU/ml；2022年5月19日急查血常規(guī)：血紅蛋白104 g/L；全腹部CT平掃：腹盆腔積液（血）?；颊呱w征平穩(wěn)，β-HCG下降良好，但患者現(xiàn)腹痛較前明顯，在靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見盆腹腔陳舊性積血約1500 ml，子宮正常大小，形態(tài)規(guī)則，右側(cè)輸卵管缺如，左側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢外觀未見異常。大網(wǎng)膜見膨大腫物（圖1），大小約2 cm×2 cm×1 cm，表面呈藍(lán)紫色，見一長(zhǎng)約0.5 cm破裂口。自大網(wǎng)膜膨大腫塊外1.0 cm用超聲刀電凝、剪斷，創(chuàng)面雙極電凝止血，取出切除組織，清理盆腹腔積血，生理鹽水沖洗盆腹腔。術(shù)后病理示：（大網(wǎng)膜）送檢網(wǎng)膜組織中查見絨毛組織伴出血、壞死，部分絨毛水腫。術(shù)后診斷：大網(wǎng)膜妊娠。術(shù)后血β-HCG逐漸降至正常（圖2）。

圖1 網(wǎng)膜妊娠組織

圖2 血β-HCG水平變化

2 討論

異位妊娠，即受精卵在子宮腔以外著床，發(fā)生率約為1%～2%，最常見于輸卵管，當(dāng)發(fā)生在子宮頸管、卵巢及闊韌帶以外的位置時(shí)，就被稱為腹腔妊娠，發(fā)病率約為1∶5000[3]。腹腔妊娠很難被診斷，并且與妊娠早期顯著的死亡率有關(guān)。腹腔妊娠分為原發(fā)性或繼發(fā)性，原發(fā)性腹腔妊娠是受精卵直接在腹腔著床，臨床上極少見；繼發(fā)性腹腔妊娠則是由于輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂，其他異位妊娠或子宮壁穿孔等原因?qū)е氯焉锝M織再植入的結(jié)果[4]。大網(wǎng)膜血供豐富，病灶很容易被其包裹，因此，繼發(fā)性腹腔妊娠以大網(wǎng)膜妊娠最常見[5]。

腹腔妊娠的臨床表現(xiàn)多樣，與妊娠部位和妊娠周數(shù)密切相關(guān)。早期腹腔妊娠臨床表現(xiàn)與其他異位妊娠相似，常被誤診為輸卵管異位妊娠。當(dāng)育齡婦女出現(xiàn)腹痛、陰道流血或月經(jīng)不調(diào)時(shí)，均應(yīng)監(jiān)測(cè)β-HCG水平。如果β-HCG水平較高但沒有宮內(nèi)妊娠或沒有輸卵管異位妊娠的證據(jù)，則應(yīng)考慮腹腔妊娠的可能性，特別是有盆腔炎病史、卵管手術(shù)史和胚胎移植史的患者[6]。超聲、MRI、CT等影像學(xué)檢查對(duì)確診至關(guān)重要[7]。超聲檢查可以確定卵黃囊、胚胎或者胎兒的心跳，而CT和MRI則可以定位妊娠部位并評(píng)估妊娠囊與周圍組織和血管受累程度[8]。但是腹腔妊娠的診斷極其困難，在超聲檢查中，如果腹腔妊娠位于附件周圍，則很難與輸卵管妊娠區(qū)分[9]。

治療的選擇取決于臨床情況，包括孕囊的位置、大小和患者的癥狀。甲氨蝶呤藥物治療可用于其他類型的異位妊娠，但對(duì)腹腔妊娠效果不佳，因此手術(shù)治療至關(guān)重要。腹腔鏡是首選手術(shù)方式[10]，特別是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，就像本例患者。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)或者孕周較大的患者，推薦使用剖腹探查。值得注意的是，由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵入周圍組織，切除腹腔妊娠腫塊可能導(dǎo)致頑固性出血和/或器官損傷[11]，因此術(shù)前備血必不可少。

本例患者初次手術(shù)術(shù)后早期血β-HCG下降明顯，但是后續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血β-HCG水平有緩慢上升跡象，超聲及CT都沒有報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果，提示不明部位妊娠。不明部位妊娠是診斷過程中的一種短暫狀態(tài)，診斷終點(diǎn)為存活或不可存活的宮內(nèi)妊娠、異位妊娠或不明位置的持續(xù)性妊娠[12]。根據(jù)病史，該患者早期曾行甲氨蝶呤藥物治療[13]，效果欠佳，而后患者出現(xiàn)腹痛及一過性暈厥。盡管術(shù)前患者血β-HCG有下降趨勢(shì)，但綜合考慮患者情況，遂行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中證實(shí)為大網(wǎng)膜妊娠。由于患者有右側(cè)輸卵管切除手術(shù)史，考慮輸卵管切除術(shù)時(shí)，破碎殘留的絨毛組織醫(yī)源性種植于大網(wǎng)膜，繼續(xù)生長(zhǎng)并發(fā)展為大網(wǎng)膜妊娠，是異位妊娠手術(shù)的一種罕見并發(fā)癥[14]。我們對(duì)患者行腹腔鏡切除網(wǎng)膜妊娠組織，并取得了良好的手術(shù)效果。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的血β-HCG水平，恢復(fù)正常。

回顧此病例，建議在異位妊娠術(shù)中檢查出血點(diǎn)時(shí)，以抽吸方式替換常規(guī)生理鹽水沖洗，以充分減少未完全去除的殘留絨毛導(dǎo)致的繼發(fā)性妊娠的可能性；在異位妊娠切除時(shí)，可類比參考腫瘤外科手術(shù)的“無(wú)瘤原則”，切除的組織直接放置于取物袋中，避免與腹腔臟器接觸；切除之后沖洗盆腹腔，洗凈所有血塊、破碎組織，盡可能減小頭低腳高體位的角度，確保無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞組織殘留[15]；并且，輸卵管的斷端需要充分電凝，避免再次異位妊娠的可能性。相比影像學(xué)檢查，我們可以對(duì)可疑高危異位妊娠的患者進(jìn)行血β-HCG檢查來(lái)協(xié)助診斷。

綜上所述，即使進(jìn)行了異位妊娠的輸卵管切除術(shù)，也可能發(fā)生繼發(fā)性的大網(wǎng)膜妊娠。由于大網(wǎng)膜妊娠的早期診斷極其困難，并且大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生破裂，很容易引起休克，所以早期診治是關(guān)鍵。超聲、CT和MRI對(duì)于確定異位妊娠位置很重要，必要時(shí)行腹腔鏡探查術(shù)。一經(jīng)確診，需盡早手術(shù)治療。即使在輸卵管切除術(shù)后，仍需對(duì)β-HCG進(jìn)行隨訪，謹(jǐn)慎操作避免滋養(yǎng)層組織的醫(yī)源性播散[16]。