劉晉英，郭哲義

硬膜外阻滯技術(shù)或腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯(CSE)神經(jīng)軸鎮(zhèn)痛一直是產(chǎn)婦分娩過程中最有效的鎮(zhèn)痛方法[1]。CSE鎮(zhèn)痛能縮短鎮(zhèn)痛起效時間、減少運動阻滯，但其存在潛在的不良反應(yīng)，可能會導(dǎo)致胎心率不穩(wěn)定[2]。硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滯技術(shù)是對硬膜外穿刺技術(shù)的一種改進(jìn)措施，能夠提高硬膜外鎮(zhèn)痛的效率及效果[3]。近年來，DPE阻滯技術(shù)越來越廣泛地用于分娩鎮(zhèn)痛[4-5]。有研究表明，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，DPE阻滯技術(shù)的阻滯效果更好[6-8]。程序間歇硬膜外推注(PIEB)是一種用于以固定的預(yù)定間隔給藥硬膜外局部麻醉劑溶液(含或不含阿片)的自動方給藥法，僅用作連續(xù)硬膜外輸注(CEI)的替代方式或作為硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)中局部麻醉背景輸注的一部分。使用PIEB代替局部麻醉背景輸注可以減少麻醉劑用量以及母親運動阻滯和突破性疼痛的發(fā)生率，從而減少救援補充劑的需求[9-10]。近年來，DPE阻滯技術(shù)因其在剖宮產(chǎn)術(shù)中阻斷效果優(yōu)良和不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢而引起了越來越多的研究關(guān)注和普及[6-7]，故推測同時使用DPE阻滯技術(shù)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛和PIEB維持模式能加速鎮(zhèn)痛、改善骶管阻滯、減少局部麻醉劑劑量、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及患者病死率、提高產(chǎn)婦滿意度。基于此，本研究旨在探討DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合PIEB對剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2022年于廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者135例。按照麻醉方法不同分為DPE+PIEB組(n=70)和DPE+CEI組(n=65)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者；(2)年齡18～50歲，足月單胎妊娠；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)患者意識清楚；(5)產(chǎn)婦及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他原因需要長期采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；(2)對局部麻醉藥或阿片類藥物過敏者；(3)有精神疾病或不配合者；(4)心功能不全，如心動過緩及心臟傳導(dǎo)阻滯者；(5)合并腎功能損傷、活動性肝病者；(6)凝血障礙者；(7)文盲及無法與醫(yī)師溝通者；(8)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

1.3 干預(yù)方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，在麻醉實施前開通靜脈通路,輸入500 ml復(fù)方氯化鈉液體，并監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、基線心率和體溫；協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位,行DPE阻滯技術(shù)進(jìn)行麻醉，即在超聲引導(dǎo)下確定L2～3間隙，然后使用18 G硬膜外穿刺針實施穿刺，使穿刺針進(jìn)入硬膜外腔，在硬膜外腔定位后，采用25號Whitcare針穿刺硬脊膜，拔出針頭，觀察腦脊液自由流動情況，確認(rèn)后再注射0.9%氯化鈉注射液溶液3 ml，而后取下脊髓針并置入硬膜外導(dǎo)管，進(jìn)行抽吸術(shù)，檢測是否存在血液或腦脊液，以確保其正常的硬膜外放置。若抽吸試驗為陰性則通過導(dǎo)管注入1.5%利多卡因3 ml作為試驗劑量，然后給予2%利多卡因10 ml進(jìn)行鎮(zhèn)痛。在此基礎(chǔ)上，DPE+PIEB組產(chǎn)婦連接PIEB鎮(zhèn)痛泵，在1 h后開啟以8 ml/次、每60 min給藥1次的流速輸注0.1%羅哌卡因與0.3 μg/ml的舒芬太尼來維持鎮(zhèn)痛；DPE+CEI組產(chǎn)婦使用連續(xù)輸注泵，在儀器開啟后立即以8 ml/h的穩(wěn)定速率給藥?；颊呔褂肞CEA進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，予以5 ml進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，鎖定時間20 min。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床資料：記錄2組產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、胎齡、收縮壓、舒張壓、基線胎心率。(2)鎮(zhèn)痛效果：分別在予以鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后2、4、6、8、10、20、30 min及2、3.5、5 h采用視覺模擬評分法(VAS)評價產(chǎn)婦的疼痛情況，0分則表明未感受到疼痛，≤3分則表明能感受到輕微疼痛，4～6分則表明能感受到中度疼痛，7～10分則表明能感受到重度疼痛。(3)Apgar評分：記錄并比較2組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分。(4)臍帶動脈血氣指標(biāo)：新生兒出生后，取其臍帶血，測定其pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動脈血氧分壓(PaO2)。(5)手術(shù)情況：記錄、比較2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛10 min時VAS評分≤3分者占比、充分鎮(zhèn)痛時間、PCEA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛20 min時S2阻斷者占比、羅哌卡因總用量。(6)不良反應(yīng)：比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括產(chǎn)婦頭痛、低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐及新生兒心動過緩。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 2組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、胎齡、收縮壓、舒張壓、基線胎心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 DPE+CEI組與DPE+PIEB組臨床資料比較

2.2 VAS評分比較 鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后20 min、30 min、2 h，2組產(chǎn)婦VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛后2、4、6、8、10 min及3.5、5 h，DPE+PIEB組產(chǎn)婦VAS評分低于DPE+CEI組(P<0.05),見表2。

表2 DPE+CEI組與DPE+PIEB組鎮(zhèn)痛前后VAS評分比較分)

2.3 新生兒Apgar評分比較 2組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 DPE+CEI組與DPE+PIEB組新生兒出生后不同時間節(jié)點的Apgar評分比較分)

2.4 臍帶動脈血氣指標(biāo)比較 2組新生兒出生后臍帶動脈血的pH值、PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 DPE+CEI組與DPE+PIEB組新生兒臍帶動脈血氣指標(biāo)比較

2.5 手術(shù)情況比較 DPE+PIEB組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛10 min時VAS評分≤3分者占比、鎮(zhèn)痛20 min時S2阻斷者占比高于DPE+CEI組，充分起效鎮(zhèn)痛時間短于DPE+CEI組，PCEA按壓次數(shù)、羅哌卡因總用量少于DPE+CEI組(P<0.05),見表5。

表5 DPE+CEI組與DPE+PIEB組手術(shù)情況比較

2.6 不良反應(yīng)比較 DPE+CEI組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)低血壓1例(1.54%)、惡心嘔吐1例(1.54%)、皮膚瘙癢4例(6.15%)，總發(fā)生率為9.23%(6/65)；DPE+PIEB組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)皮膚瘙癢2例(2.86%)，總發(fā)生率為2.86%(2/70)。2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.446，P=0.229)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)中的全身麻醉方式與產(chǎn)婦死亡風(fēng)險相關(guān)，因此臨床多使用區(qū)域麻醉。硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床常用的神經(jīng)軸鎮(zhèn)痛方式，可選擇性感覺阻滯T10～L1，并保留患者下肢運動功能。DPE阻滯技術(shù)作為一種改良的硬膜外鎮(zhèn)痛方式，因且起效迅速且阻滯效果好而常用于產(chǎn)婦分娩過程中[11-12]，其是用Tuohy針正確定位硬膜外腔，然后用一根脊髓針穿過Tuohy針，在硬膜外置入一根導(dǎo)管，形成一個硬膜孔，硬膜孔允許藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，從而快速鎮(zhèn)痛[6],更好地進(jìn)行骶尾部擴散[7]。腦脊液流經(jīng)脊髓針是硬腦膜穿刺的終點，假設(shè)該終點不僅能反映脊髓針的正確定位，還能反映Tuohy針在硬膜外間隙的正確定位，則可降低導(dǎo)管功能不良或障礙的發(fā)生率，與CSE相比，DPE阻滯患者鞘內(nèi)不直接給藥，可減少相關(guān)不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，DPE阻滯技術(shù)較CSE有更快的鎮(zhèn)痛起效時間，可提高神經(jīng)阻滯質(zhì)量，改善骶尾部覆蓋，減少不對稱阻滯，僅需少數(shù)的術(shù)者進(jìn)行推注干預(yù)[7]。PIEB是一種新的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，由于注射壓力大，藥物可以通過硬膜外導(dǎo)管的前段和側(cè)段快速注入硬膜外腔，分布更均勻[13],而PIEB可以更少的藥物劑量來起到相同甚至更佳的鎮(zhèn)痛效果[14]。有研究證實，相較于采用CEI鎮(zhèn)痛，使用PIEB模式對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果更好[15]。也有研究表明，DPE阻滯技術(shù)+PIEB是一種有效的硬膜外給藥技術(shù)，在分娩鎮(zhèn)痛方面可能較DPE阻滯技術(shù)+CEI更具臨床優(yōu)勢[16]。從本研究結(jié)果可知，從開始硬膜外推注鎮(zhèn)痛藥物10 min時，DPE+PIEB組VAS評分≤3分者占比高于DPE+CEI組，這與PIEB對產(chǎn)婦的充分鎮(zhèn)痛起效時間較短有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DPE+PIEB組充分鎮(zhèn)痛起效時間較DPE+CEI組短，在鎮(zhèn)痛20 min內(nèi)，DPE+PIEB組產(chǎn)婦VAS評分低于DPE+CEI組，20、30 min時2組VAS評分間無差異，但鎮(zhèn)痛2 h后DPE+PIEB組VAS評分低于DPE+CEI組，表明DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合PIEB在剖宮產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果較高。此外，DPE+DIEB組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛20 min時S2感覺阻滯更頻繁，但使用針頭大小和局部麻醉劑種類可能會使研究結(jié)果出現(xiàn)一定差異[17]。本研究結(jié)果還顯示，與CEI+PIEB組相比，DPE+PIEB組產(chǎn)婦PCEA按壓次數(shù)及羅哌卡因總用量減少，可能是由于DPE阻滯技術(shù)與PIEB技術(shù)結(jié)合使用，使用高劑量的局部麻醉劑能增大硬膜外壓力，其遵循壓力梯度，更容易通過穿刺孔從硬膜外腔“按壓”到蛛網(wǎng)膜下腔，使藥物傳播更廣[4]。本研究結(jié)果還顯示，2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率沒有明顯差異，與既往研究結(jié)果一致[18]。新生兒出生后5 min、10 min的Apgar評分均為10分，且2組新生兒出生后臍帶動脈血的pH值、PaCO2、PaO2比較無差異，表明這兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)對母嬰都是安全的。

綜上所述，與DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合CEI相比，DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合PIEB鎮(zhèn)痛模式可以使麻醉藥物得到更好的擴散，起到較好、較快的鎮(zhèn)痛效果，且不會增加母嬰不良事件發(fā)生風(fēng)險。但本研究存在一定的局限，如有研究指出，硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔之間的局部麻醉劑和阿片類藥物的體積取決于脊髓針的大小，這可能會導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，如頭痛，因此需要比較不同脊髓針對結(jié)果的影響。不同局部麻醉劑有不同程度的擴散，如布比卡因的跨膜流動較利多卡因慢。本研究需要進(jìn)一步研究羅哌卡因是否會增加跨膜流量。此外，最新一項研究指出，使用PIEB推注模式時，設(shè)定不同的程序化藥物劑量間隔能得到不同的鎮(zhèn)痛效果，因此當(dāng)PIEB與DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛時，需要充足的條件探索來決定最佳的PIEB參數(shù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。