董欣銘, 于天琦, 曹夢(mèng)珂, 王玉, 許翠萍

國務(wù)院辦公廳在2017年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》中指出,要盡快構(gòu)建現(xiàn)代衛(wèi)生職業(yè)教育體系,做好教學(xué)與實(shí)踐的銜接[1]。而在護(hù)理傳統(tǒng)教學(xué)模式下,護(hù)生通常接受的是來自教師的單向講解培訓(xùn),無法將理論知識(shí)與實(shí)踐技能有效結(jié)合。護(hù)理作為實(shí)踐性較強(qiáng)的一門學(xué)科,如果缺乏有效的操作訓(xùn)練,單純進(jìn)行知識(shí)的傳授與培訓(xùn)并不利于護(hù)生對(duì)知識(shí)與技能的掌握[2]。伴隨著護(hù)理教育模式不斷改革,情景模擬教學(xué)法在護(hù)理教育中日益被廣泛運(yùn)用,并發(fā)揮著重要作用。本研究將對(duì)情景模擬教學(xué)法的應(yīng)用方式、應(yīng)用效果、測(cè)評(píng)工具以及局限性與展望等內(nèi)容進(jìn)行綜述,旨在為我國情景模擬教學(xué)法在護(hù)理教育中的應(yīng)用提供參考。

1 概述

情景模擬教學(xué)這一概念由美國心理學(xué)家茨霍恩首先提出,是指通過對(duì)工作環(huán)境及管理模式的設(shè)定,由被訓(xùn)練者按照設(shè)定要求完成單項(xiàng)或多項(xiàng)任務(wù),從而鍛煉或考察其某項(xiàng)技能水平或工作能力的教學(xué)方法[3-4]。該教學(xué)法的應(yīng)用一般分為準(zhǔn)備、實(shí)施、評(píng)價(jià)3個(gè)階段。①準(zhǔn)備階段:教師需要通過臨床或其他途徑對(duì)典型案例進(jìn)行收集及整理,基于不同的模擬方式對(duì)案例進(jìn)行設(shè)計(jì),并針對(duì)護(hù)生可能提出的問題做預(yù)設(shè)回答,在此階段教師需盡可能地還原案例的真實(shí)場(chǎng)景,以便提高模擬教學(xué)的質(zhì)量及效果[5]。②實(shí)施階段:教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇合適案例后,給予護(hù)生充分時(shí)間對(duì)案例進(jìn)行分析,并以小組為單位制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃,并在此過程中明確患者實(shí)際需求,后通過各類模擬方式按護(hù)理計(jì)劃身臨其境地進(jìn)行護(hù)理操作。同時(shí),教師還需指導(dǎo)護(hù)生掌握臨床中的相關(guān)注意事項(xiàng),引導(dǎo)護(hù)生了解所需的相關(guān)器械,以保證其教學(xué)過程的流暢性及教學(xué)質(zhì)量[6]。③評(píng)價(jià)階段:教學(xué)評(píng)價(jià)中共包括自評(píng)、互評(píng)與教師評(píng)價(jià)3個(gè)環(huán)節(jié),小組內(nèi)成員通過自評(píng)與互評(píng)充分認(rèn)識(shí)到自身的不足之處,有利于護(hù)生完善自身弱項(xiàng)并掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容[7]。情景模擬教學(xué)法還具有仿真性與前瞻性的特點(diǎn)[8],能夠?yàn)樽o(hù)生重現(xiàn)臨床護(hù)理案例,使其提前接觸未來工作當(dāng)中遇到的案例與事件,以積累處理陌生事件的經(jīng)驗(yàn),同時(shí)能夠用更低的成本體驗(yàn)高風(fēng)險(xiǎn)的臨床實(shí)踐[9]。

2 情景模擬教學(xué)的應(yīng)用方式

2.1 腳本設(shè)計(jì)類模擬教學(xué)

腳本也指情景模擬過程中的“稿本”[10],在沒有設(shè)備應(yīng)用的情況下,教師通過設(shè)計(jì)模擬腳本以還原不同的臨床案例,再通過角色扮演對(duì)案例場(chǎng)景進(jìn)行模擬,以達(dá)到情景模擬的目的。

2.1.1 仿真情景模擬演練法 2000年,西英格蘭大學(xué)將護(hù)理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科模擬相結(jié)合,組成模擬病房,讓學(xué)生提前熟悉未來的工作場(chǎng)景,并了解其他醫(yī)療角色的工作內(nèi)容,使學(xué)生能夠根據(jù)模擬場(chǎng)景做出更真實(shí)的反應(yīng)及判斷[11]。該方法是一種匯集多學(xué)科合作的教學(xué)方法,由教師設(shè)定臨床案例,護(hù)生通過小組分工扮演患者、護(hù)士、醫(yī)生等角色并討論制定治療流程。在演練前組織護(hù)生學(xué)習(xí)案例可能涉及的各項(xiàng)操作技能,并由教師進(jìn)行考核,技能考核合格后方可進(jìn)行模擬演練,以保證模擬演練的流暢性與有效性。在演練結(jié)束后小組之間立即進(jìn)行討論與互評(píng),指出不足與改進(jìn)之處[8]。

2.1.2 視頻與情景模擬結(jié)合法 在急救情景模擬教學(xué)中,由護(hù)理專家組成的急救小組選取具有代表性的急救案例并截取其急救過程的監(jiān)控視頻,對(duì)整個(gè)過程按不同急救措施進(jìn)行分段,對(duì)視頻片段的內(nèi)容依次向護(hù)生進(jìn)行理論講解,由護(hù)生進(jìn)行討論并找出視頻中護(hù)士操作的優(yōu)缺點(diǎn)。最終由教師抽取1例急救案例進(jìn)行演練并錄像,護(hù)生小組自由分配角色后對(duì)案例進(jìn)行還原,演練結(jié)束后教師對(duì)教學(xué)效果給予評(píng)價(jià)與總結(jié)。

2.1.3 循證護(hù)理與情景模擬結(jié)合法 在急救護(hù)理學(xué)的課程中,教師給予急救案例后護(hù)生舍棄傳統(tǒng)急救流程,從案例實(shí)際問題出發(fā),通過查閱資料文獻(xiàn)、結(jié)合自身掌握知識(shí),制定個(gè)性化的急救流程,同時(shí)需提交循證急救措施的實(shí)施依據(jù),進(jìn)行模擬演練后各小組討論并結(jié)合循證依據(jù)對(duì)急救流程與具體措施進(jìn)行改進(jìn)與完善。

2.1.4 其他教學(xué)法與情景模擬教學(xué)法結(jié)合 將PBL(project-based learning)教學(xué)法[12]、BOPPPS(bridge-in and objectives and pre-assessment and participatory learning and post-assessment and summary)教學(xué)法[13]、PDCA(plan-do-check-action)循環(huán)[14]等方法與情景模擬教學(xué)法進(jìn)行結(jié)合,將教學(xué)過程中出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)化到模擬的情景中,在仿真環(huán)境下進(jìn)行護(hù)理操作及問題處理,同時(shí)發(fā)揮兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì),以強(qiáng)化課堂教學(xué)效果,提高護(hù)生綜合素質(zhì)。

2.2 設(shè)備應(yīng)用類模擬教學(xué)

通過對(duì)不同設(shè)備的應(yīng)用,以增加模擬教學(xué)的真實(shí)性,如醫(yī)學(xué)模擬人、虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備等,此類模擬教學(xué)相比腳本設(shè)計(jì)類有著更加逼真的模擬環(huán)境,更能使護(hù)生沉浸在“案例現(xiàn)場(chǎng)”,以增加教學(xué)效果。

2.2.1 醫(yī)學(xué)模擬人的應(yīng)用 醫(yī)學(xué)模擬人在護(hù)理教育領(lǐng)域應(yīng)用種類多樣,如SimMan 3G模擬人[15]、急救模擬人(emergency care simulator,ECS)[16]、心肺復(fù)蘇模擬人(cardiopulmonary resuscitation analog human)[17]等。以SimMan 3G模擬人為代表,其內(nèi)部高精密的儀器設(shè)備能夠模擬各種內(nèi)科疾病,無線射頻技術(shù)可以主動(dòng)測(cè)量注射藥物的濃度和劑量并模擬出對(duì)應(yīng)的生理反應(yīng)[15]。教師根據(jù)教學(xué)目的對(duì)模擬人參數(shù)進(jìn)行設(shè)置,從而對(duì)各項(xiàng)疾病進(jìn)行模擬,同時(shí)還可通過后臺(tái)對(duì)模擬病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,使單一的急救場(chǎng)景變?yōu)槎嗲榫凹本?。該類模擬人的價(jià)格越高,其所模擬產(chǎn)生的生理反應(yīng)越真實(shí),越有利于保教學(xué)質(zhì)量。

2.2.2 虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR) VR技術(shù)在護(hù)理教育中的應(yīng)用以可視化心肺復(fù)蘇(virtual CPR)為代表,這是一項(xiàng)基于Android系統(tǒng)開發(fā)的應(yīng)用程序,實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)與用戶交互式的虛擬場(chǎng)景,護(hù)生在進(jìn)行CPR急救模擬時(shí)會(huì)實(shí)時(shí)顯示按壓力值與按壓頻率,并顯示護(hù)生急救過程中的正確按壓次數(shù)所占的百分比[18]。

2.2.3 混合現(xiàn)實(shí)(mixed reality,MR) MR技術(shù)是由多倫多大學(xué)Nnlf教授提出的介導(dǎo)顯示,是VR與增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(augmented reality,AR)兩種技術(shù)的綜合應(yīng)用,其通過計(jì)算機(jī)借助圖像處理技術(shù)形成虛擬與現(xiàn)實(shí)對(duì)象并存的可視化環(huán)境,在虛擬、現(xiàn)實(shí)、用戶之間形成一個(gè)交互反饋的信息回路,具有交互性、構(gòu)想性、多感知性等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[19]。其中微軟設(shè)計(jì)研發(fā)的Hololens能夠模擬患者過敏性休克發(fā)生時(shí)的情景,護(hù)生能夠通過設(shè)備從多個(gè)角度直觀了解過敏性休克發(fā)生發(fā)展的全過程[20]。

3 情景模擬教學(xué)的測(cè)評(píng)工具

目前適用于情景模擬教學(xué)的測(cè)評(píng)工具僅有由美國護(hù)理聯(lián)盟設(shè)計(jì)開發(fā)的情景模擬教學(xué)量表(simulation design scale,SDS)[21],2017年朱芬芬等[22]將其漢化成為中文版Jeffries模擬設(shè)計(jì)量表。該量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.948,重測(cè)信度為0.870,共包括5個(gè)維度——目標(biāo)與信息、支持學(xué)生、解決問題、反饋、仿真性,共計(jì)20個(gè)條目。量表采用5級(jí)評(píng)分法,從“非常不同意”到“非常同意”依次為1～5分,得分越高代表情景模擬教學(xué)的質(zhì)量越高。

4 情景模擬教學(xué)的應(yīng)用效果

4.1 情景模擬教學(xué)有利于提高護(hù)生操作成績與水平

通過對(duì)真實(shí)情景的模擬,護(hù)生會(huì)做出符合真實(shí)情況的護(hù)理操作,并根據(jù)實(shí)況對(duì)操作細(xì)節(jié)進(jìn)行思考與調(diào)整,進(jìn)而提升其護(hù)理操作的成績。在邱寅龍[15]的研究中,81名護(hù)生被隨機(jī)分為模擬人教學(xué)組與傳統(tǒng)方案教學(xué)組,結(jié)果顯示,模擬人教學(xué)組護(hù)生在心肺復(fù)蘇等急危重癥相關(guān)技能方面得分均高于傳統(tǒng)方案教學(xué)組(P<0.05)。陳榮等[23]對(duì)14名護(hù)士應(yīng)用視頻情景模擬教學(xué)法,并進(jìn)行前測(cè)與后測(cè),結(jié)果顯示,培訓(xùn)后護(hù)士理論及操作考核成績均優(yōu)于培訓(xùn)前。Shorey等[24]在其系統(tǒng)回顧中表示 VR技術(shù)減少了醫(yī)療資源的占用,在提高護(hù)生技能成績方面起到了積極作用。斯塔萬格大學(xué)在2010年就已將基于模擬的學(xué)習(xí)方法作為最主要的教學(xué)方法,有利于護(hù)生積累為真實(shí)患者進(jìn)行護(hù)理操作的經(jīng)驗(yàn)[25]。

4.2 情景模擬教學(xué)有利于提高護(hù)生團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下,教師通常將所要教授的知識(shí)、常見問題與解決方法單向授予護(hù)生,習(xí)慣了單方面地接受知識(shí)會(huì)導(dǎo)致護(hù)生思想懶惰,不善于提出問題與思考,更沒有解決問題的能力,而在模擬演練的方法中護(hù)生獨(dú)立制定急救流程,主動(dòng)尋求團(tuán)隊(duì)配合,培養(yǎng)了護(hù)生獨(dú)立思考與團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力[15]。趙愛平等[26]通過目的抽樣法選取了17名參加高仿真情景模擬教學(xué)的護(hù)生進(jìn)行質(zhì)性研究,結(jié)果顯示此類教學(xué)法有利于提高護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,并有效強(qiáng)化護(hù)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。通過不同方法模擬現(xiàn)實(shí)中的急救場(chǎng)景,能夠積累急救經(jīng)驗(yàn),避免護(hù)生在真實(shí)搶救過程中出現(xiàn)手足無措的情況,鍛煉護(hù)生在緊急情況中的決策與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

4.3 情景模擬教學(xué)有利于改善護(hù)生思維能力

通過加入情景模擬的方式,改變傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式,讓護(hù)生更能沉浸在教學(xué)活動(dòng)中,由護(hù)生提出問題更能激發(fā)其主動(dòng)思考的過程,改變其思維慣性,有利于教學(xué)效果的提升。國外研究者Alamrani等[27]認(rèn)為,相較于傳統(tǒng)教學(xué)法,該模擬法對(duì)護(hù)生的批判性思維有顯著提升。盧蕓等[28]將20名實(shí)習(xí)護(hù)生隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,對(duì)照組護(hù)生接受傳統(tǒng)教學(xué)方法,試驗(yàn)組接受循證護(hù)理結(jié)合情景模擬法,結(jié)果顯示試驗(yàn)組護(hù)生思維評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。循證護(hù)理與情景模擬的結(jié)合將護(hù)生的被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與,更能調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,打破程序化的操作流程,有利于培養(yǎng)護(hù)生的發(fā)散思維,提高其分析問題與解決問題的能力[29]。

4.4 情景模擬教學(xué)有利于提高護(hù)生的非技術(shù)能力

非技術(shù)能力包括了人際溝通、協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)、決策等方面的技能。護(hù)士的工作不僅需要過硬的專業(yè)技術(shù)能力,還要有與患者溝通的能力與處理緊急事件的決策能力等。護(hù)生作為未來的護(hù)士,所接受的教育方法將決定其臨床工作質(zhì)量[30]。悉尼科技大學(xué)在2014年開展的創(chuàng)傷模擬課程中為護(hù)生提供了極其逼真的急性創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng),通過小組成員間的合作分工,以鍛煉護(hù)生處理緊急事件時(shí)的決策及溝通能力[31]。范曉嬿等[32]將48名急診護(hù)生分為對(duì)照組與模擬培訓(xùn)組,其中模擬培訓(xùn)組定期進(jìn)行模擬培訓(xùn),結(jié)果顯示模擬培訓(xùn)組的非技術(shù)能力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。Kemper等[33]認(rèn)為護(hù)生非技術(shù)能力的主要培訓(xùn)方法就是通過情景模擬進(jìn)行訓(xùn)練。

5 情景模擬教學(xué)的局限性分析與展望

5.1 教學(xué)軟條件無法得到保證

5.1.1 教學(xué)能力參差不齊 美國國家護(hù)理委員會(huì)研究表明,雖然情景模擬教學(xué)可以有效替代大部分的臨床學(xué)習(xí),但其必要條件為教育者必須使用國際護(hù)理臨床情景模擬教學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),教育者必須實(shí)施高質(zhì)量的情景模擬教學(xué),模擬中的引導(dǎo)性反饋必須以教育理論為基礎(chǔ),教育者受過培訓(xùn)且致力于情景模擬教學(xué)[34]。但根據(jù)調(diào)查顯示,護(hù)理教師在情景模擬的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)方面能力普遍欠缺,雖然對(duì)于情景模擬方法持積極態(tài)度,但仍有部分教師并不知曉情景模擬教學(xué)的具體措施[35-36]。教師作為教學(xué)活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)者,其自身能力決定了護(hù)生所接受的教育質(zhì)量[37],面對(duì)教學(xué)能力參差不齊的現(xiàn)狀,建議相關(guān)研究者盡快制定情景模擬教學(xué)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),且完善情景模擬教學(xué)培訓(xùn)體系,以保證教師在進(jìn)行該類教學(xué)時(shí)的有效性。

5.1.2 相關(guān)測(cè)評(píng)工具單一 對(duì)于情景模擬教學(xué)質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具僅有一個(gè)普適性量表[21],對(duì)于不同變式的情景模擬方法缺少與之匹配的特異性測(cè)評(píng)方式。筆者呼吁:相關(guān)領(lǐng)域研究者未來能夠重視情景模擬教學(xué)特異性量表的編制,為該教學(xué)方法提供全面且科學(xué)的測(cè)評(píng)方式,使教學(xué)質(zhì)量可視化且得以保證;在應(yīng)用情景模擬教學(xué)法時(shí),應(yīng)加強(qiáng)教師對(duì)此教學(xué)法的重視與培訓(xùn),提高其掌握程度,以達(dá)到提高教學(xué)效果的目的。

5.2 硬件設(shè)施與應(yīng)用條件不足

設(shè)備應(yīng)用類模擬教學(xué)法在教學(xué)過程中通過對(duì)不同設(shè)備的合理運(yùn)用達(dá)到更逼真的模擬環(huán)境,科技水平較高的設(shè)備雖然能夠有效提升教學(xué)質(zhì)量,但在其應(yīng)用推廣與操作便捷性上仍存在較多問題。

5.2.1 醫(yī)學(xué)模擬人的應(yīng)用限制 以SimMan 3G模擬人教學(xué)法尤為突出。模擬人的應(yīng)用使護(hù)理教育不再限于課本,護(hù)生可以進(jìn)行反復(fù)練習(xí)而無需擔(dān)心“患者”的痛苦,有效減輕護(hù)生操作壓力。然而目前有很多條件會(huì)限制其使用,如在空間和設(shè)備上有嚴(yán)格要求、模擬人價(jià)格高昂且缺少資金支持等,同時(shí),能否對(duì)其進(jìn)行正確的保養(yǎng)、維護(hù),保持其重復(fù)性、耐用性,將直接影響到實(shí)踐教學(xué)的進(jìn)行[38]。筆者認(rèn)為,國產(chǎn)醫(yī)學(xué)模擬人的研發(fā)與應(yīng)用能夠在一定程度上緩解資金所致的教育資源壓力,使其受眾及應(yīng)用范圍更加廣泛。

5.2.2 VR、MR技術(shù)的應(yīng)用限制 采用基于VR、MR技術(shù)的模擬教學(xué),不僅提供了無風(fēng)險(xiǎn)、非接觸的學(xué)習(xí)方式,還可通過逼真的應(yīng)急訓(xùn)練培養(yǎng)護(hù)士的抗壓能力[39]。國外對(duì)此類技術(shù)應(yīng)用相對(duì)成熟并已在多個(gè)模擬平臺(tái)投入教學(xué)應(yīng)用[38],而國內(nèi)的應(yīng)用仍存在以下限制:①VR技術(shù)的應(yīng)用對(duì)教師有著較高要求,教師不僅需要熟練掌握計(jì)算機(jī)設(shè)備的操作方法,還需要根據(jù)不同護(hù)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)對(duì)教學(xué)流程進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。②研究顯示,22%～56%的人群在使用虛擬仿真技術(shù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)暈動(dòng)病,其中女生較男生更易受到影響,且摘掉眼鏡的使用者易出現(xiàn)更嚴(yán)重的頭暈[40]。同時(shí),此類技術(shù)的開展需要消耗較高資金,主要包括設(shè)備的購買、維護(hù)與更新等。③目前,虛擬仿真技術(shù)在國外已逐漸從護(hù)理教育過渡到康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等領(lǐng)域,但在我國仍主要用于護(hù)理領(lǐng)域教學(xué),且尚缺乏成熟的應(yīng)用體系。④MR技術(shù)契合我國技術(shù)信息與醫(yī)療健康服務(wù)深度融合的國家發(fā)展戰(zhàn)略,為護(hù)理領(lǐng)域提供全新發(fā)展方向,但其相對(duì)較高的設(shè)備費(fèi)及維護(hù)費(fèi)用仍限制著該類技術(shù)的推廣應(yīng)用,未來相關(guān)學(xué)者應(yīng)側(cè)重于針對(duì)我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的VR、MR設(shè)備的應(yīng)用研究,探討如何降低其技術(shù)成本,擴(kuò)大在我國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用。

綜上所述,情景模擬教學(xué)在護(hù)生群體中應(yīng)用效果較好,可顯著提高護(hù)生操作成績、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí),改善護(hù)生思維方式,增強(qiáng)其綜合素質(zhì),提升未來臨床護(hù)理工作質(zhì)量。但同時(shí)此教學(xué)法的實(shí)施效果也受到一定因素的限制,如測(cè)評(píng)工具單一、教師能力參差不齊、缺乏完善的VR、MR應(yīng)用教學(xué)體系等,呼吁相關(guān)領(lǐng)域研究者進(jìn)一步聯(lián)動(dòng)探討以促進(jìn)護(hù)理情景模擬教學(xué)體系的形成。