黃觀妹, 齊申婷, 傅惠熒, 陳詩穎, 黃月華

肝移植是全球公認醫(yī)治終末期肝病最有效的手段之一,是選擇健康的肝臟植入患者身體,通過恢復其肝功能使終末期肝病患者生存年限延長的手術治療方法[1]。同種原位肝移植術復雜且難度系數(shù)大,當患者出現(xiàn)器官水腫、腹膜后血腫,或供肝體積與患者體型不匹配時,此情況下強行關腹會導致腹內(nèi)壓劇增,將引發(fā)連鎖效應,如腹壁脹裂、器官壞死和感染、腹腔間室綜合征,嚴重時可危及患者生命,所以需延期關腹減緩腹內(nèi)壓力,待其穩(wěn)定后再永久性關腹,但延期關腹會增加腹腔感染的風險及并發(fā)癥的發(fā)生,同時也給護理工作帶來更大的難度及挑戰(zhàn)[2-3]。2022年11月25日我科收治了1例原位肝移植術后延期關腹患者,患者術中關腹時,行床邊超聲檢查,結果顯示:門靜脈血流速度為10 cm/s,發(fā)現(xiàn)肝動靜脈血流有減少現(xiàn)象,考慮關腹后腹腔壓力高,肝臟受壓,于是延遲關腹,經(jīng)多學科團隊合作共同制定實施了預防感染、減輕腹壓、優(yōu)化液體管理等綜合救治方案,術后第9天患者順利關腹,患者術后第43天步行出院,隨訪至今,恢復良好?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下:

1 臨床資料

患者,女,44歲,因發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大腫塊20年,診斷肝癌11月余,2003年11月7日行肝動脈栓塞術。2021年12月體檢發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位性病變。于2022年5月23日、2022年6月20日、2022年7月11日、2022年8月19日在外院行4次肝動脈造影+置管+動脈灌注化療術。為進一步診療,于2022年11月25日入住我院膽胰外科。經(jīng)全面評估,于入我院后第3天在全麻下行“全肝切除+同種異體原位肝移植+腹部傷口VSD引流術”。術后患者氣管插管持續(xù),給予呼吸機輔助呼吸,帶入中心靜脈導管、左右肝下引流管、橈動脈持續(xù)測壓導管等轉入ICU監(jiān)護治療。在治療中通過警惕腹腔出血、持續(xù)VSD引流、控制腹內(nèi)壓、優(yōu)化液體管理等措施,為患者關腹創(chuàng)造了時機,患者肝臟無明顯水腫,腹部B超顯示:門靜脈血流速度為28 cm/s。于12月7日送手術室行腹部傷口Ⅱ期縫合術,于12月15日拔除氣管導管,無明顯氣促癥狀。12月29日患者生命體征穩(wěn)定,自主呼吸平順,肝下引流管已拔除,轉普通病房繼續(xù)治療,2023年1月9日患者康復,步行出院。

2 護理重點

2.1 預防腹腔感染護理

術后腹腔感染是肝移植最常見的致命性并發(fā)癥。術后持續(xù)應用免疫抑制劑會增加細菌、病毒、真菌感染的風險[4]。本例采用以下措施,腹腔感染得到有效控制。

2.1.1 采用負壓封閉引流(VSD)技術,控制傷口感染 負壓封閉引流(VSD)技術利用生物半透膜、負壓裝置構筑的密閉空間阻隔空氣中細菌進入傷口,同時及時充分引流排出傷口創(chuàng)面分泌物及壞死組織,改善創(chuàng)面微環(huán)境從而促進傷口的恢復。因此,加強VSD技術的護理,在治療效果方面有較高的臨床價值[5]。①保持有效的負壓是確保引流效果的關鍵。使用恒定負壓裝置持續(xù)低負壓吸引,嚴格控制負壓大小,一般負壓維持在-100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),更及時徹底地高效引流[6-7]。②觀察負壓裝置正常運作,檢查Y型接頭、半透膜封閉情況,密閉性可保證有效的吸力,維持恒定負壓進行持續(xù)負壓吸引。③引流管出口需處在創(chuàng)面較低位置,同時將吸引瓶放置低于創(chuàng)面20 cm使引流更順暢,每小時觀察引流液的色、質(zhì)、量。④嚴格無菌操作,每日更換負壓內(nèi)膽。更換過程中先用清潔紡紗覆蓋引流管外壁后用止血鉗夾閉引流管,再分離引流管,接著用無菌紡紗包裹引流管口,然后關閉負壓更換負壓內(nèi)膽。整個過程注意將引流管始終保持在傷口下方,避免引流管內(nèi)的液體反流到VSD材料內(nèi)造成逆行感染,更換后再次檢查裝置的連接是否完好、是否正常運轉。同時記錄好創(chuàng)面VSD引流液的量、性狀及顏色。每4 h觀察創(chuàng)面周邊皮膚是否出現(xiàn)皮下出血、水泡,詢問患者有無局部疼痛等不適,應及時查看VSD密閉性及吸引壓力。期間患者對VSD吸引耐受,引流通暢,無明顯不適,無發(fā)熱。

2.1.2 充分評估傷口,規(guī)范引流管護理 加強腹部傷口護理,通過觀察腹部引流管引流出液體的量、性狀及顏色,及腹部敷料有無滲血、滲液等現(xiàn)象,判斷腹腔是否出血或感染,保證創(chuàng)面的清潔、干燥,敷料如有卷邊松脫、滲血滲液等情況,要及時告知醫(yī)生更換敷料,避免傷口感染。醫(yī)生每次換藥都要密切關注創(chuàng)面的愈合狀態(tài),觀察手術創(chuàng)面有無脂肪液化、皮下出血、感染化膿等情況,若切口出現(xiàn)紅腫、硬結、皮下瘀斑等現(xiàn)象,應警惕切口感染,及時采取相應措施干預,避免病情惡化。一周2次行引流液細菌真菌培養(yǎng),病情穩(wěn)定后,盡早評估拔除各種管道且留取管道做細菌培養(yǎng)。每小時關注左、右肝下引流管引流液體的顏色、性質(zhì)和量,使用量杯準確計量。每2 h擠壓引流管1次,保證管道通暢并妥善固定,避免扭曲、脫落、受壓。每天規(guī)范更換左、右肝下引流瓶,按要求做好引流液標本留取,嚴格無菌操作。要嚴密監(jiān)測患者的內(nèi)環(huán)境,跟蹤血常規(guī)、降鈣素原等感染指標,嚴格按照醫(yī)囑使用抗菌藥物,并觀察使用藥物后的效果及不良反應。期間患者手術切口無紅腫、硬結、皮下瘀斑等現(xiàn)象,術后無持續(xù)高熱,降鈣素原數(shù)值由5.66 μg/L逐漸降至0.53 μg/L。

2.2 控制腹腔壓力,保障肝臟血流灌注及器官功能

2.2.1 膀胱壓監(jiān)測,動態(tài)觀察腹內(nèi)壓的變化 動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓,在指導臨床預防并發(fā)癥等方面具有重要意義[8-9]。術后對患者腹內(nèi)壓動態(tài)觀察記錄,通過視、聽、叩、觸、量五步法進行腹部體查,重點測量腹圍及膀胱壓,尤其是膀胱壓的監(jiān)測,膀胱壓的測量能間接反映腹內(nèi)壓,是測定腹內(nèi)壓的客觀指標,目前被公認為監(jiān)測腹內(nèi)壓的金標準。以下是膀胱壓監(jiān)測具體流程:①患者應完全仰臥,雙下肢伸直,腹部肌肉保持放松,以腋中線水平為零點位置,于呼吸末讀數(shù)。②膀胱壓測量操作過程中注意無菌操作,與測壓裝置連接前用三塊酒精棉片分別對尿管內(nèi)壁、尿管口、尿管外壁進行消毒10～15 s,預防泌尿系感染。③經(jīng)膀胱灌注的無菌生理鹽水最大灌注量為25 ml,滴注后30～60 s待膀胱逼尿肌放松后再進行測量。④建立膀胱壓監(jiān)測記錄表,在發(fā)現(xiàn)膀胱壓過高時,立即告知醫(yī)生,對癥支持治療和早期減壓干預。本例患者術后當天膀胱壓為16 mmHg,術后第2天膀胱壓降為13 mmHg,術后第3天膀胱壓降至10 mmHg。

2.2.2 減輕腹脹,降低腹內(nèi)壓 每4 h監(jiān)測患者有無發(fā)熱,每日腹部查體有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張的表現(xiàn),監(jiān)測腹圍每日2次,制作折線圖觀察腹圍變化趨勢。觀察患者有無呃逆、反酸、嘔吐或者胃潴留等情況的發(fā)生,以及排便、肛門排氣及腹脹緩解情況。每小時評估腸鳴音以及腸蠕動情況,輕輕按壓患者腹部,觀察有無腹脹。根據(jù)醫(yī)囑予每天1次開塞露納肛、每天2次生理鹽水+乳果糖灌腸排氣排便。使用改良式灌腸手法進行灌腸[10],具體操作步驟如下:①洗手,攜用物至床旁,再次查對核實,向患者解釋取得配合。②囑患者左側臥位,抬高臀部10 cm。③管床護士需將灌腸液調(diào)至39～41 ℃后排盡肛管中氣體;在插管前先用石蠟油潤滑肛管前端以緩解不適感。插管時注意動作要輕柔,緩慢地將導管插入到肛門7～10 cm的范圍內(nèi),不能強行插入,也不能反復插管。④當使用生理鹽水+乳果糖灌腸時,應緩慢插入肛管,遇有阻力時,應輕輕向外拔出少許或輕輕旋轉肛管,同時指導患者配合深呼吸,將肛管緩慢插入。當肛管插入后,打開肛管開口端,按摩腹部,可見有較多氣體逸出后,再次排氣后,緩慢松開調(diào)節(jié)器待灌腸液完全滴入,可見氣體及少量大便從肛門流出。⑤灌腸完畢,輕輕抽出肛管,并囑咐患者保持舒服的姿勢,以掌心輕輕按壓,繼續(xù)進行腹部按摩,先逆時針按摩7～10次,然后再右側臥位休息2 min,最后取平臥位休息。⑥觀察患者有無不適反應,做好記錄。本例患者術后予生理鹽水+乳果糖灌腸每日2次,解黃褐色水樣便,腹脹情況較前減輕,無明顯腹痛等不適,術后腹圍由86 cm降至76 cm。

2.3 優(yōu)化液體管理

考慮供肝水腫,應優(yōu)化液體管理[11],術后量出為入,注意控制每日負平衡,減輕肝水腫。采取以下措施:①通過有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓等血流動力學監(jiān)測手段進行液體管理,根據(jù)醫(yī)生設置平均動脈壓值、CVP目標值對患者液體進行精確管理,嚴格控制患者補液的速度、每小時補液的量。動態(tài)監(jiān)測乳酸值,每天2～3次,維持乳酸濃度為0.5～1.6 mmol/L。根據(jù)血氣乳酸值判斷患者組織灌注情況,適時擴容以保持有效的組織灌流。②使用液體管理表格,實現(xiàn)目標化及個性化護理與監(jiān)測。根據(jù)患者前1 h的出量,結合患者心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、皮膚腫脹情況,評估該小時入量,對每小時的液體攝入精確測量管理,及時調(diào)整補液速度及利尿藥物。③術后第1天,患者尿量為50～60 ml/h,給予使用速尿10 mg靜脈注射;術后第2天,尿量為5～30 ml/h,予行連續(xù)性腎臟替代(CRRT)治療,根據(jù)每小時出入量情況,調(diào)整脫水速度,達到液體精準管理。④維持血流動力學穩(wěn)定,設定血壓目標值為110～125/60～80 mmHg,避免血壓波動幅度過大及低血壓的出現(xiàn),減少肝動脈血栓形成的風險。術后第1天,使用去甲腎上腺素0.05～0.1 μ/kg·min維持血壓為89～140/51～84 mmHg,在術后第3天患者血壓為150～167/73～95 mmHg,使用亞寧定(鹽酸烏拉地爾)300～500 μg/min控制血壓為126～137/64～81 mmHg。肝移植早期移植物失功的最常見因素為肝動脈血栓形成,為嚴重的肝移植術后血管并發(fā)癥。使用小劑量肝素抗凝,注意抗凝過程中動態(tài)復查血液凝固功能并注意引流液性質(zhì),及時發(fā)現(xiàn)各引流管道有無出血。為了解移植器官灌注情況,評估器官內(nèi)血栓形成風險[12],給予每日1次肝腎彩超,每日抽血2次查肝功能生化指標。本例患者術后第2天,血乳酸濃度為1.6～3.8 mmol/L,中心靜脈壓為5～16 mmHg,尿量5～30 ml/h。經(jīng)過優(yōu)化液體管理措施后,術后7 d患者血乳酸濃度為1.2～1.3 mmol/L,中心靜脈壓為5～10 mmHg,血壓114～126/64～88 mmHg,尿量20～50 ml/h,患者肢端溫暖,循環(huán)良好。

3 小結

本文為肝移植術后延期關腹的案例報道,患者肝移植術后由于肝水腫及腹內(nèi)壓的增高選擇延期關腹,延期關腹增加患者感染的風險。護理人員應保持腹腔VSD持續(xù)低負壓吸引,控制傷口感染,規(guī)范引流管護理;動態(tài)觀察腹內(nèi)壓的變化,減輕腹脹,降低腹內(nèi)壓;優(yōu)化液體管理,術后第9天患者順利關腹。關腹后經(jīng)精心細心護理,加強營養(yǎng),患者于術后第43天步行出院,隨訪至今,恢復良好。本例護理經(jīng)驗為肝移植術后延期關腹護理提供了較大的借鑒作用。