李 玢，廖云君

（南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州 510515）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生教育過(guò)程中的重要一環(huán)，而教學(xué)查房則是其中最不可或缺的[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)查房中，學(xué)生被動(dòng)地接受教師的授課內(nèi)容，形式單一，內(nèi)容乏味，難以發(fā)揮教學(xué)查房的作用。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)從問(wèn)題出發(fā)，以學(xué)生為主體，探索知識(shí)并主動(dòng)分析和解決問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)其獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力，是目前國(guó)際上普遍認(rèn)可的教學(xué)方法。CP是指針對(duì)某種疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理等過(guò)程，由全院工作人員共同參與制定的、有嚴(yán)格順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的診斷及治療計(jì)劃[2]，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序。文章為了探討PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式在整形外科教學(xué)查房中的應(yīng)用效果，開展了一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)對(duì)照探索性研究。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

選取2019年7月至2021年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形美容外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的96名碩士規(guī)培生作為研究對(duì)象，包含專業(yè)型和學(xué)術(shù)型碩士研究生。本研究為探索性研究，沒(méi)有基于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法估計(jì)樣本量。研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各48名，試驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)期為4周。試驗(yàn)組男性19名，女性29名，平均年齡25.6歲；對(duì)照組男性18名，女性30名，平均年齡25.1歲。兩組規(guī)培生的年齡和性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），如表1所示。96名規(guī)培生均自愿參與研究，可以納入比較。

表1 兩組基線特征比較（N=96）

（二）研究方法

1.帶教教師培訓(xùn)

選取4名執(zhí)教時(shí)間在3年以上、具有副高級(jí)職稱的教師（均具備住培帶教資格）作為帶教教師，由1名具有高級(jí)職稱且具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行教學(xué)查房培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括系統(tǒng)的PBL教學(xué)方法、CP管理相關(guān)文件及流程學(xué)習(xí)等內(nèi)容，培訓(xùn)時(shí)間為2周。

2.教學(xué)內(nèi)容

教學(xué)內(nèi)容參考《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)，結(jié)合南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形外科實(shí)際情況，選取被納入CP并具有代表性的病例作為教學(xué)范例：唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形、小乳癥（先天性、哺乳后乳腺萎縮）、低鼻畸形、脂肪堆積。

3.教學(xué)實(shí)施

試驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式。查房前3天由帶教教師確定CP病例，提出與該病歷相關(guān)的問(wèn)題，如該疾病的臨床表現(xiàn)是什么、有哪些必要的術(shù)前檢查、主要的手術(shù)方法和手術(shù)中需要注意的關(guān)鍵是什么、術(shù)后查房需重點(diǎn)關(guān)注哪些方面，等等。規(guī)培生2～3人為一組，自行對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診查體，并通過(guò)翻閱書籍、查找文獻(xiàn)等方式收集相關(guān)資料。規(guī)培生可參與該患者的治療過(guò)程，包括書寫病歷、準(zhǔn)備術(shù)前討論、參與手術(shù)、術(shù)后查房、換藥拆線等。在教學(xué)查房時(shí)，首先由小組內(nèi)成員進(jìn)行病歷匯報(bào)及相關(guān)的背景介紹，其他小組成員可進(jìn)行提問(wèn)或補(bǔ)充；然后由帶教教師提出與該疾病相關(guān)的討論內(nèi)容，規(guī)培生進(jìn)行答辯與討論；帶教教師在該過(guò)程中可進(jìn)行糾正和補(bǔ)充，并最終總結(jié)點(diǎn)評(píng)。

對(duì)照組仍采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由規(guī)培生匯報(bào)病歷內(nèi)容，帶教教師對(duì)該病例的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解，規(guī)培生進(jìn)行記錄。在研究的一個(gè)月內(nèi)，兩組的授課教師和授課學(xué)時(shí)均相同，其他教學(xué)活動(dòng)，如小講課、全科查房等仍按《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行。

4.考核方法

兩組規(guī)培生的考核方式相同，在入科及出科時(shí)分別進(jìn)行整形外科相關(guān)理論知識(shí)筆試，分值100分；出科時(shí)另進(jìn)行病例及臨床技能操作考核，分值100分（含病例考核30分，病例答辯30分，臨床技能操作40分）。同時(shí)以問(wèn)卷調(diào)查的形式，由教師與規(guī)培生分別對(duì)兩種不同教學(xué)模式的作用進(jìn)行打分。問(wèn)卷內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、全面掌握知識(shí)、加強(qiáng)分析能力、理論聯(lián)系實(shí)際、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作、有助醫(yī)患溝通6個(gè)方面，分?jǐn)?shù)按“滿意”到“不滿意”計(jì)10分至1分。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示。兩組間均數(shù)的比較，當(dāng)方差齊時(shí)用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)方差不齊時(shí)用近似t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較兩組間構(gòu)成比的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

二、結(jié)果

（一）考核成績(jī)

試驗(yàn)組規(guī)培生入科時(shí)的整形外科理論考試成績(jī)?yōu)?3.4±2.3分，對(duì)照組為63.7±1.9分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。出科時(shí)試驗(yàn)組理論考試成績(jī)?yōu)?4.6±2.1分，高于對(duì)照組76.7±1.4分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），如表2所示。

表2 兩組規(guī)培生入科及出科時(shí)理論成績(jī)比較

臨床操作考核成績(jī)比較中，試驗(yàn)組總成績(jī)?yōu)?7.2±0.9分，高于對(duì)照組72.3±1.1分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。試驗(yàn)組的病例答辯和臨床技能操作兩項(xiàng)成績(jī)分別為25.8±0.8分和36.7±2.0分，均顯著高于對(duì)照組的19.5±1.0分（P=0.017）和30.4±1.7（P=0.004），如表3所示。

表3 兩組規(guī)培生出科時(shí)臨床成績(jī)比較

（二）規(guī)培醫(yī)師評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組規(guī)培生對(duì)于PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、全面掌握知識(shí)、加強(qiáng)分析能力、理論聯(lián)系實(shí)際、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作方面的滿意度分別為8.4±0.6，7.6±1.0，7.4±0.3，8.5±0.6，8.8±0.4，對(duì)照組規(guī)培生上述5方面的滿意度分別為6.8±0.8，6.6±0.6，6.3±0.3，5.9±0.8，6.0±0.9，兩組間各個(gè)維度比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.05），如表4所示。

試驗(yàn)組規(guī)培生認(rèn)為PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式形式新穎，可以激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣；通過(guò)自主查閱書籍文獻(xiàn)和與小組成員的討論交流，自主學(xué)習(xí)能力得到了加強(qiáng)，對(duì)知識(shí)的了解和掌握更加全面和深入，且印象深刻。對(duì)于出現(xiàn)異常情況的環(huán)節(jié)能夠主動(dòng)思考并尋找原因和解決方法，臨床能力得到了很大的提升。相反，對(duì)照組規(guī)培生認(rèn)為傳統(tǒng)的授課方式內(nèi)容枯燥，很難引起學(xué)習(xí)興趣，知識(shí)點(diǎn)與臨床實(shí)踐脫節(jié)，學(xué)習(xí)效果大打折扣。

表4 兩組規(guī)培生與教師對(duì)教學(xué)方法的統(tǒng)計(jì)比較

（三）教師評(píng)價(jià)

培訓(xùn)教師對(duì)于試驗(yàn)組教學(xué)方法評(píng)價(jià)（6個(gè)維度）滿意度分別為8.9±0.5，8.7±0.6，7.9±0.8，9.0±0.5，8.3±0.2，8.0±0.7，對(duì)對(duì)照組教學(xué)方法的滿意度分別為6.6±0.4，7.0±0.3，6.9±0.5，7.4±0.9，6.6±0.1，7.4±1.1，兩組間數(shù)據(jù)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。培訓(xùn)教師認(rèn)為PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式的教學(xué)查房中課堂氣氛活躍，學(xué)生積極性高，經(jīng)常在討論中有優(yōu)異的表現(xiàn)，且團(tuán)隊(duì)意識(shí)明顯得到增強(qiáng)；而傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)查房中氣氛死板，學(xué)生注意力不集中，甚至開小差、玩手機(jī)等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。對(duì)照組的臨床應(yīng)變能力不足，實(shí)踐技能方面也有欠缺，整體教學(xué)效果明顯弱于試驗(yàn)組。

三、討論

首先，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)生從理論轉(zhuǎn)到臨床實(shí)踐的關(guān)鍵過(guò)程，教學(xué)查房更是其中重要的教學(xué)手段。教學(xué)查房可以使規(guī)培生在短時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)疾病的完整診療過(guò)程，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床診療思維的培養(yǎng)和臨床能力的提升至關(guān)重要[3]。整形外科知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容覆蓋面廣，更需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和靈活的臨床思維。但醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)大綱中對(duì)于整形外科的理論課時(shí)安排極為有限。因此，教學(xué)查房將直接影響整形外科規(guī)培生的學(xué)習(xí)效果。

傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式是以教師教授理論知識(shí)、規(guī)培生死記硬背的形式為主，導(dǎo)致規(guī)培生課前學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，對(duì)于所學(xué)內(nèi)容缺乏直觀的認(rèn)識(shí)，且課程內(nèi)容枯燥，不利于規(guī)培生深入思考、全面掌握知識(shí)內(nèi)容和臨床思維的拓展，缺乏臨床應(yīng)變能力。因此，如何將被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，幫助規(guī)培生更加全面地掌握臨床知識(shí)，擴(kuò)展臨床思維，增強(qiáng)應(yīng)變能力，是整形外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中亟待解決的問(wèn)題。

PBL教學(xué)法起源于20世紀(jì)70年代，由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授H.S.巴羅斯（H.S.Barrows）首創(chuàng)，它強(qiáng)調(diào)從問(wèn)題著手，由學(xué)生去探索知識(shí)并進(jìn)行分析和解決問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)[4]。目前，該教學(xué)法已得到國(guó)際教育界的普遍認(rèn)可，并在多個(gè)領(lǐng)域取得了良好的效果[5-7]。但單純應(yīng)用PBL教學(xué)法在整形外科有一定的局限性。整形外科是一門專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，所涉及的解剖部位涵蓋從頭到腳，與解剖學(xué)、診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、普外科、口腔科、骨科、皮膚科等學(xué)科聯(lián)系密切；加之本科階段學(xué)生很少能夠接觸和學(xué)習(xí)到整形外科的專業(yè)內(nèi)容，這都使得規(guī)培生在初入科室時(shí)感覺(jué)無(wú)所適從。CP由美國(guó)K.德（K.Zander）護(hù)士于1985年首次運(yùn)用，它以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，用來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。我國(guó)衛(wèi)生部于2009年設(shè)立試點(diǎn)并逐步開展，在臨床管理中取得了較好的效果。CP是針對(duì)特定疾病的診療流程。規(guī)培生在首次接觸整形外科時(shí)，若能學(xué)習(xí)到統(tǒng)一且標(biāo)準(zhǔn)的治療流程和手段，可以有效提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)疾病預(yù)后的可評(píng)估性。因此，PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式可以使規(guī)培生對(duì)疾病有一個(gè)更加系統(tǒng)的、全面的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。

其次，單純死記硬背書本上的內(nèi)容并不能滿足當(dāng)前臨床應(yīng)用的需求。而通過(guò)文獻(xiàn)閱讀、會(huì)議交流了解最新的研究進(jìn)展及治療方案，對(duì)于規(guī)培生的學(xué)習(xí)有很大的推動(dòng)作用。PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式可以充分調(diào)動(dòng)規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其主動(dòng)學(xué)習(xí)、歸納總結(jié)的能力，對(duì)鞏固知識(shí)、開拓思路具有十分重要的作用。

最后，現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展更需要復(fù)合型人才，這對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)提出了更高的要求。除了扎實(shí)的理論知識(shí)和嫻熟的技能操作以外，良好的溝通技巧與同理心也是醫(yī)務(wù)工作者必備的素養(yǎng)。通過(guò)PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式，規(guī)培生在溝通過(guò)程中可以學(xué)習(xí)如何準(zhǔn)確地采集病史，快速地提煉信息，準(zhǔn)確地表達(dá)意思。這些不僅對(duì)規(guī)培生語(yǔ)言總結(jié)表達(dá)能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，也是培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)生良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的關(guān)鍵。

隨著規(guī)培生能力的日趨進(jìn)步，教學(xué)改革的逐步發(fā)展，教學(xué)查房對(duì)于帶教教師的教學(xué)水平也提出了更高的要求。PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式摒棄了傳統(tǒng)的“教師講、學(xué)生聽”的單向輸出模式，轉(zhuǎn)為以疾病為中心，以學(xué)生為主體，匯報(bào)、討論等多種形式相結(jié)合的多向交流模式。查房過(guò)程中帶教教師要糾正規(guī)培生的錯(cuò)誤，提出相應(yīng)的問(wèn)題，讓規(guī)培生積極動(dòng)腦思考，并對(duì)規(guī)培生的困惑給予啟發(fā)和鼓勵(lì)，充分發(fā)揮規(guī)培生的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)他們提出創(chuàng)造性的意見和想法。同時(shí)，為了回答規(guī)培生所提出的觀點(diǎn)及問(wèn)題，帶教教師也需要豐富自身的知識(shí)儲(chǔ)備及臨床經(jīng)驗(yàn)。教學(xué)查房是一個(gè)雙向的學(xué)習(xí)過(guò)程，帶教教師在教授學(xué)生的同時(shí)，對(duì)于自身知識(shí)的鞏固、能力的培養(yǎng)、教學(xué)水平的提高都有積極的作用。

綜上所述，PBL聯(lián)合CP教學(xué)是一種在整形外科具有良好應(yīng)用效果的教學(xué)模式，有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)質(zhì)量，是值得應(yīng)用和推廣的臨床教學(xué)方法。