王加芳 李進 汪云飛 胡燕燕 李東升 陳治軍

武漢市第一醫(yī)院1麻醉科，2皮膚科（武漢 430022）

光動力療法是目前臨床治療鮮紅斑痣的主要方法之一，具有療效確切，安全性高，不良反應(yīng)少的優(yōu)點［1-2］。光動力治療過程中會產(chǎn)生中至重度的疼痛，且治療過程中需要患者良好的配合，因此完善有效的麻醉方案對于兒童光動力治療的順利實施起著至關(guān)重要的作用［3］。以往光動力治療過程中多采用術(shù)前口服或肌注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、治療部位涂抹含局麻藥物的乳膏或凝膠、局部浸潤麻醉等方法實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但這些方法對于兒童鮮紅斑痣光動力治療存在鎮(zhèn)靜不充分、鎮(zhèn)痛效果差的缺點［4］。靜脈全身麻醉具有鎮(zhèn)靜充分、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點，對兒童光動力治療是一種較理想的麻醉方式，但目前國內(nèi)外關(guān)于兒童在靜脈全醉下實施鮮紅斑痣光動力治療的相關(guān)研究報道還非常少。艾司氯胺酮是一種新型的兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，其對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響小，是目前小兒麻醉較理想的靜脈麻醉藥物［5］。本研究旨在評價艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉用于兒童鮮紅斑痣光動力治療的安全性和有效性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：2020137），患兒家屬簽署知情同意書。選擇2021年3-9月擬行光動力治療的鮮紅斑痣患兒80 例，鮮紅斑痣分型為粉紅型，年齡1～6 歲，性別不限，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準：近一周有鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，合并有其他先天畸形者，對艾司氯胺酮或丙泊酚過敏者。采用數(shù)字表法隨機將患兒分為兩組：舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組（S 組，n=40）和艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚組（A 組，n=40）。兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般情況的比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups ±s

表1 兩組患兒一般情況的比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups ±s

組別S 組A 組t/χ2值P 值年齡（歲）2.65±1.76 2.58±1.53 0.203 0.840性別（男/女）23/17 18/22 1.251 0.263體質(zhì)量（kg）14.13±3.75 14.10±3.43 0.031 0.975 ASAⅠ/Ⅱ37/3 36/4 0.157 0.692

1.2 麻醉方法 所有患兒治療前禁食6 h，禁飲2 h。入室后常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。兩組均靜脈推注1%丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：E20080215）3 mg/kg 實施麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)泵注丙泊酚6 mg/（kg·h）維持麻醉。待患兒意識及睫毛反射消失后實施光動力治療前的準備工作，主要是對非照光區(qū)域的遮蓋和保護，以及光敏劑海姆泊芬的提前預(yù)輸注。準備工作完成后，S 組在照光前給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：01A07251）0.2 μg/kg，A 組在照光前給予艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：210207BL）0.5 mg/kg。兩組患兒的照光時間均為20 min。治療過程中嚴密觀察患兒的生命體征、鎮(zhèn)靜深度和體動情況，若患兒治療過程中患兒出現(xiàn)明顯體動，則S 組追加丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg，A 組追加丙泊酚1 mg/kg、艾司氯胺酮0.25 mg/kg。若患兒SpO2低于90%時給予提高氧流量、手動托下頜或者面罩加壓給氧輔助通氣等方法改善氧合。發(fā)生心動過緩（HR<60 次/min）時靜脈給予阿托品0.01 mg/kg，發(fā)生低血壓時（MAP 降低幅度超過基礎(chǔ)值20%）時給予麻黃堿0.1～0.2 mg/kg。治療結(jié)束后，患兒轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察，直至麻醉改良Aldrete 評分為10 分方可離開治療室。

1.3 觀察指標 觀察記錄治療過程中患兒低血壓（MAP 降低幅度超過基礎(chǔ)值20%）、心動過緩（HR降低幅度超過基礎(chǔ)值20%）等循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生情況；記錄低氧血癥（SpO2< 90%），上呼吸道梗阻（打鼾、喘鳴、呼吸困難、三凹征、喉痙攣等）和氣道分泌物增加等氣道不良事件發(fā)生情況。記錄治療過程中體動發(fā)生情況及程度，體動反應(yīng)分為輕度（不影響治療，無需干預(yù)），中度（影響治療，需要追加靜脈麻醉藥物），重度（治療中斷或需要干預(yù)2 次以上）。記錄兩組患兒麻醉藥物用量情況。記錄兩組患兒的蘇醒時間（治療結(jié)束到患兒清醒的時間）及麻醉恢復(fù)期相關(guān)不良事件（如躁動、惡心嘔吐等）。采用FLACC（Face，Legs，Activity，Cry，Consolability）量表法［6］評價患兒蘇醒后15 min的疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療過程中麻醉藥物用量情況和呼吸循環(huán)系統(tǒng)不良事件的比較 S 組舒芬太尼總用量為（0.22 ± 0.05）μg/kg，A組艾司氯胺酮總用量為（0.53 ± 0.10）mg/kg，兩組丙泊酚總用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與S 組比較，A 組患兒治療過程中低血壓、心動過緩、上呼吸道梗阻和低氧血癥發(fā)生率的明顯降低（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療過程中麻醉藥物用量情況和呼吸循環(huán)系統(tǒng)不良事件的比較Tab.2 Comparison of dosage of anesthetic drugs and adverse events of respiratory and circulatory system between the two groups during treatment 例（%）

2.2 兩組治療過程中體動情況的比較 S 組體動發(fā)生率為25%，A 組體動發(fā)生率為20%，兩組患兒治療過程中體動發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組體動情況的比較Tab.3 Comparison of physical movement between the two groups 例（%）

2.3 兩組麻醉蘇醒時間、疼痛評分及恢復(fù)期不良反應(yīng)的比較 兩組患兒麻醉蘇醒時間、蘇醒后FLACC 疼痛評分、恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組麻醉蘇醒時間、疼痛評分及恢復(fù)期不良反應(yīng)的比較Tab.4 Comparison of recovery time，pain score and adverse effects during recovery period in the two groups ±s

表4 兩組麻醉蘇醒時間、疼痛評分及恢復(fù)期不良反應(yīng)的比較Tab.4 Comparison of recovery time，pain score and adverse effects during recovery period in the two groups ±s

組別S 組A 組t/χ2值P 值蘇醒時間（min）11.35±2.53 12.03±2.32-1.240 0.219 FLACC評分3.1±1.3 2.7±1.2 1.283 0.205不良反應(yīng)［例（%）］躁動3（7.5）2（5.0）0.213 0.644惡心2（5）0（0.0）2.051 0.152嘔吐1（2.5）0（0.0）1.013 0.314復(fù)視0（0.0）3（7.5）3.117 0.077

3 討論

鮮紅斑痣也稱為葡萄酒色斑（port-wine stain，PWS），是一種常見的先天性真皮淺層毛細血管網(wǎng)擴張畸形。70%～80%的PWS 發(fā)生在頭面部區(qū)域，影響患者的外觀。PWS 一般不會自行消退，未經(jīng)治療或治療不充分者還可能隨著年齡增大而進展，皮損顏色逐漸加深、增厚，甚至出現(xiàn)結(jié)節(jié)性損害，造成面部畸形等，給患者帶來嚴重的社交和心理障礙［7］。目前光動力療法是治療PWS 的主要方法之一，其基本原理是將光敏劑海姆泊芬注入體內(nèi)，再以特定波長的光照射病變部位，在局部形成大量的活性氧，活性氧會選擇性地破壞血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致血管血栓形成，隨后機化、纖維化，最終去除皮膚中擴張的畸形毛細血管網(wǎng)，具有療效好，安全性高，不良反應(yīng)少的優(yōu)點［8-9］。

隨著光動力治療在臨床的廣泛開展，也發(fā)現(xiàn)了一些問題：一是光動力治療過程中需要制動，目前接受光動力治療的大多數(shù)是小兒，兒童心智發(fā)育未成熟，合作性差，對未知操作存在害怕和恐懼的心理，因此不能有效配合治療；二是光動力治療過程中患者疼痛感明顯，一些患者因為無法耐受疼痛而使治療中斷，重復(fù)治療的依從性較差。一項在成人患者的研究中顯示，光動力治療過程中患者VAS 評分達到8.17 分，即使術(shù)前口服羥考酮和對乙酰氨基酚等鎮(zhèn)痛藥物，也不能有效緩解治療過程中的疼痛［10］。疼痛已經(jīng)成為阻礙光動力治療廣泛開展的一個重要因素［11］。

為了緩解光動力治療過程中的疼痛，目前臨床常采用術(shù)前口服或肌注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、治療部位涂抹含局麻藥物的乳膏或凝膠，術(shù)中冷風(fēng)鎮(zhèn)痛、吸入笑氣等，但這些方法對于兒童鮮紅斑痣光動力治療普遍存在鎮(zhèn)靜效果不確切、鎮(zhèn)痛效果差的缺點［12］。鞠文等［13］采用術(shù)前右美托咪定滴鼻聯(lián)合水合氯醛灌腸的方法實施小兒鮮紅斑痣光動力治療的麻醉，研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患兒平均鎮(zhèn)靜時間僅為7.75 min，能全程鎮(zhèn)靜者非常少，且對于術(shù)中疼痛刺激較大的患兒麻醉效果差。靜脈全麻具有鎮(zhèn)靜充分、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點，對兒童光動力治療是一種較理想的麻醉方式，檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，目前關(guān)于兒童在靜脈全醉下實施鮮紅斑痣光動力治療的研究報道還非常少［14］，因此開展相關(guān)的臨床研究很有必要。

光動力治療大多是門診的患兒，需當天離院回家，其麻醉的要求與日間手術(shù)的麻醉有相似之處，理想的麻醉藥物應(yīng)具備作用時間短恢復(fù)快的特點［15］。在初期的臨床工作中，筆者采用的是丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼的靜脈麻醉方案，此方案雖然能滿足患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求，但對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，易增加患兒氣道不良事件（呼吸抑制，上呼吸道梗阻，低氧血癥等）、低血壓和心動過緩的發(fā)生率。艾司氯胺酮是一種新型的兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥，它是氯胺酮的旋光異構(gòu)體，效力是氯胺酮的兩倍，且具有更少的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，藥代動力學(xué)可控［16］。目前的臨床研究已證實艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果確切，可以減少術(shù)中丙泊酚的用量，且對患者呼吸循環(huán)的影響較小，不增加圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率［17-19］。因此，本研究將艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于兒童光動力治療。

本研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮組患兒治療過程中低血壓、心動過緩和低氧血癥發(fā)生率降低，其可能的原因除了因為對照組使用的舒芬太尼對呼吸循環(huán)有抑制作用，可能還與艾司氯胺酮具有中樞擬交感作用，對呼吸循環(huán)有輕度興奮作用，與丙泊酚在藥理學(xué)上有一定的互補作用有關(guān)［20-21］。

查閱相關(guān)文獻［22-24］，結(jié)合前期的臨床預(yù)實驗，本研究中艾司氯胺酮的負荷劑量為0.5 mg/kg。本研究結(jié)果顯示，兩組治療過程中體動發(fā)生率無明顯差異，提示0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果不低于0.2 μg/kg 的舒芬太尼，能夠滿足光動力治療過程中患兒對鎮(zhèn)痛的需求，且可以降低麻醉過程中患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率，因此安全性更高。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒麻醉蘇醒時間、恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率和術(shù)后疼痛評分無明顯差異，艾司氯胺酮組患兒蘇醒期并未發(fā)生明顯躁動和認知障礙等精神類問題，說明艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚的麻醉恢復(fù)質(zhì)量可以滿足門診診療的要求。這可能是因為艾司氯胺酮相對用量少、代謝更快，因此恢復(fù)時間短，圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率較低［25-27］。

本研究的不足之處：本研究中未對艾司氯胺酮的劑量進行分組研究，因此對于光動力治療過程中艾司氯胺酮的最佳使用劑量還有待進一步的臨床研究；本研究的納入對象為年齡1～6 歲、鮮紅斑痣臨床分型為粉紅型的患兒，對于更大年齡和其他分型的患兒，該麻醉方案是否安全有效還有待進一步研究；本研究為單中心、小樣本研究，樣本量偏小，未來還有待多中心、大樣本的研究證實。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚可以安全、有效地用于兒童鮮紅斑痣的光動力治療中，對患兒的呼吸循環(huán)影響小，麻醉相關(guān)不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣。