肖亮，譚盛，米星宇，蘇文欣，莫蕾，楊瀚睿，周樂杜

（中南大學湘雅醫(yī)院 肝臟外科，湖南 長沙 410008）

解剖性肝切除術（anatomic hepatectomy，AH）最早由日本的幕內雅敏教授系統(tǒng)性提出[1]，是以荷瘤門靜脈流域為基本單位的肝切除，可稱為基于門脈流域的AH（portal vein territory-based anatomic hepatectomy，PT-AH）[2]。隨著手術技術的不斷進步，腹腔鏡解剖性肝切除（laparoscopic anatomical hepatectomy，LAH）已經逐漸成為各大醫(yī)院的常規(guī)手術[3-4]，然而，既往有不少報道[5-7]認為，對于肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者，AH與非解剖性肝切除（non-anatomic hepatectomy，NAH）相比，并沒有顯著的腫瘤學獲益。但也有學者[8-13]認為AH能夠顯著延長HCC患者的術后無瘤生存期。導致上述爭議的原因，可能是由于以往實施AH常依據傳統(tǒng)Couinaud肝臟分段法進行肝段或肝葉切除，可稱之為基于Couinaud解剖的AH（Couinaud-AH），而實際上肝臟脈管變異很多，可能有來自鄰近肝段的門靜脈為腫瘤供血，加之HCC很容易侵犯門靜脈導致微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）甚至門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），這使得單純的Couinaud-AH可能遺漏了鄰近的某支荷瘤門靜脈及其流域肝組織，導致腫瘤細胞殘留，成為術后早期復發(fā)的來源[2,11-15]。近年來，三維（3D）可視化技術在肝臟外科迅速普及，它可幫助外科醫(yī)師在術前更加直觀、充分地了解患者的肝內脈管走行和變異情況，做出最貼合實際的荷瘤門靜脈流域分析，指導制定個體化的精準LAH[16]。在本文中，筆者結合臨床經驗介紹此類術式的實施步驟與體會以及對PT-AH的思考。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者1 男，47歲，既往乙肝感染：入院查HBsAg陽性，HBeAb 陽性，HBcAb 陽性，乙肝DNA陽性。AFP：2.47 ng/mL，異常凝血酶原（DCP）：22.67 mAU/mL，CA19-9 12.55 U/mL，MRI提示左肝腫塊，大小約3 cm×4 cm，考慮HCC（圖1A）。臨床診斷為HCC CNLC Ia期。

患者2 男，53歲，既往無乙肝病史，入院查HBsAg陰性，HBeAb陰性，HBcAb陽性，乙肝DNA陰 性。AFP：1.47 ng/mL，DCP：306.42 mAU/mL，CA19-9 7.27 U/mL，CT提示右肝低密度灶，大小約8.6 cm×8.1 cm，考慮HCC（圖1B）。臨床診斷為HCC CNLC Ib期。本研究通過了中南大學湘雅醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：202002023），患者術前簽署知情同意書。

圖1 患者的影像學資料 A：患者1的肝臟核磁共振圖像（肝膽期），可見腫瘤主要位于左內葉，同時接受右前葉肝蒂分支供血；B：患者2的肝臟CT圖像，可見腫瘤主要位于右后葉Figure 1 Imaging data of patients A: Liver MRI images (hepatobiliary stage) of patient 1 showing the tumor mainly located in the left medial lobe, with blood supply from the hepatic pedicle branch of the right anterior lobe; B: Liver CT images of patient 2 showing that the tumor mainly located in the right posterior lobe

1.2 3D可視化荷瘤門脈流域分析

采集患者CT或MRI數據通過專業(yè)軟件（VitaWorks，上海）進行肝臟3D重建及荷瘤門脈流域分析，發(fā)現患者1的腫塊累及左內葉及右前葉，主要由IVb段門脈（P4b）和V段腹側門脈第一支（P5v1）供血，流域分析證實，切除P4b和P5v1門靜脈流域后，可完全覆蓋腫瘤，且預計切緣超過1 cm（圖2），遂決定行針對上述門脈流域的腹腔鏡下PT-AH?；颊?的腫塊位于右后葉，累及整個Ⅵ段和Ⅶ段腹側。主要由右后區(qū)門脈第一支（PPa）和第二支（PPb）供血，流域分析證實，切除PPa和PPb門靜脈流域后，可完全覆蓋腫瘤，且預計切緣超過1 cm（圖3），遂決定行針對上述門脈流域的腹腔鏡下PT-AH。

圖2 患者1的肝臟3D成像及流域分析 A：腫瘤累及肝臟左內葉及右前葉；B：腫瘤由IVb段門脈（P4b）和V段腹側門脈第一支（P5v1）供血；C-D：流域分析證實，切除P4b和P5v1門靜脈流域后，可完全覆蓋腫瘤，且預計切緣超過1 cmFigure 2 3D imaging of the liver and tumor-bearing portal territory analysis of patient 1 A: The tumor is located in the left medial lobe and right anterior lobe of the liver; B: The tumor is supplied by the portal vein of segment Ⅳb (P4b) and the first ventral portal vein of segment V (P5v1); C-D: Territory analysis confirms that the tumor can be completely covered after resection of the P4b and P5v1 portal vein territory, and the resection margin is expected to exceed 1 cm

圖3 患者2的肝臟3D成像及流域分析 A：可見腫瘤累及肝臟Ⅵ、Ⅶ段；B：腫瘤由右后區(qū)門脈第一支（PPa）和第二支（PPb）供血；C-D：流域分析證實，切除PPa和PPb門靜脈流域后，可完全覆蓋腫瘤，且預計切緣超過1 cmFigure 3 3D imaging of the liver and tumor-bearing portal veins territory analysis of patient 2 A: The tumor is located in the segments Ⅵ and Ⅶ; B: The tumor is supplied by the portal veins of the first (PPa) and second (PPb) branch of the right posterior lobe; C-D: Territory analysis confirms that the tumor can be completely covered after resection of the PPa and PPb portal vein territory, and the resection margin is expected to exceed 1 cm

1.3 麻醉及手術方法

體位與麻醉：患者仰臥位，氣管插管下全麻，切肝過程中采用低中心靜脈壓技術（0～5 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa）[17-19]。手術步驟：5孔法布置Trocar[20]，建立氣腹，探查確認腫塊位置，排除腹腔內轉移。必要時離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶。間歇性阻斷第一肝門，阻斷15 min松開5 min[21]。

對于患者1，腔鏡下超聲定位腫塊外周1 cm左右邊界（圖4A）。將膽囊與肝臟Laennec膜分離以便顯露右肝蒂[22]。沿右前葉肝蒂左側解剖出P5v1（圖4B）后在根部予以暫時性阻斷，恢復入肝血流，發(fā)現肝臟表面缺血范圍和腔鏡超聲定位的腫瘤右側邊界基本一致，用電鉤標記此缺血分界線即右側切除線（圖4C）。用超聲刀沿鐮狀韌帶右側（左側切除線）向第一、二肝門方向解剖肝實質，遇P4b予Hamolok夾閉后于根部離斷（圖4D）。再沿此線離斷肝實質及該區(qū)域引流肝靜脈，直至兩側切面匯合，將肝腫塊完整切除，創(chuàng)面顯露V段腹側門脈第二支（P5v2）及Ⅷ段門脈（P8）（圖4E）。術后剖檢標本，腫瘤切緣＞1 cm（圖4F）。對于患者2，用超聲刀沿Rouvier溝解剖出PPa（圖5A），暫時性阻斷后恢復入肝血流，發(fā)現肝臟腹側缺血范圍和術前3D流域分析一致，電鉤標記V段和Ⅵ段分界線（圖5B）。繼續(xù)沿此線解剖肝實質，直至顯露PPb（圖5C），暫時性阻斷后恢復入肝血流，電鉤標記腫塊背側切除線（圖5D），再沿此線離斷肝實質及該區(qū)域引流肝靜脈，直至兩側切面匯合，將肝腫塊完整切除（圖5E）。術后剖檢標本，腫瘤切緣＞1 cm（圖5F）。于右膈下和/或肝創(chuàng)面放置腹腔引流管，從右側Trocar孔引出體外后縫合固定于皮膚。

圖4 患者1術中照片 A：腔鏡下超聲定位腫塊外周1 cm邊界；B：沿右前葉肝蒂左側解剖出P5v1后在根部予以暫時性阻斷，恢復入肝血流；C：用電鉤標記此肝表面缺血分界線即右側切除線；D：用超聲刀沿鐮狀韌帶右側（左側切除線）向第一、二肝門方向解剖肝實質，遇P4b予Hamolok夾閉后于根部離斷；E：沿此線離斷肝實質及該區(qū)域引流肝靜脈，直至兩側切面匯合，將肝腫塊完整切除，創(chuàng)面顯露V段腹側門脈第二支（P5v2）及Ⅷ段門脈（P8）；F：術后剖檢標本，腫瘤切緣＞1 cmFigure 4 Intraoperative photos of patient 1 A: Laparoscopic ultrasound location of the outer boundary of the tumor extending 1 cm beyond the tumor; B: Dissection of the P5v1 along the left side of the liver pedicle of right anterior lobe and temporary blockage at its root before restoring the hepatic blood flow; C: Marking the ischemia line on the liver surface as the right resection line using an electric hook; D: Dissection of the liver parenchyma along the right side of the sickle ligament (left excision line) and toward the first and second hepatic hila using an ultrasound scalpel, and division of the P4 after clipping at its root using Hamoloks; E: Further dissection of the liver parenchyma along the ischemia line until the confluence of the two sections, complete removal of the liver tumor and the hepatic veins draining this territory, and exposure of the second branch of the ventral portal vein of segment V (P5v2) and the portal vein of segment Ⅷ (P8) on the cut surface; F: Postoperative autopsy specimen revealing the resection margin ＞1 cm

圖5 患者2術中照片 A：用超聲刀沿Rouvier溝解剖出PPa；B：暫時性阻斷PPa后恢復入肝血流，電鉤標記V段和Ⅵ段分界線；C：繼續(xù)沿此線解剖肝實質，直至顯露PPb；D：暫時性阻斷PPb后恢復入肝血流，電鉤標記腫塊背側切除線；E：沿此線離斷肝實質及該區(qū)域引流肝靜脈，直至兩側切面匯合，將肝腫塊完整切除；F：術后剖檢標本，腫瘤切緣＞1 cmFigure 5 Intraoperative photos of patient 2 A: Dissection of the PPa along the Rouvier's groove using an ultrasonic scalpel;B: Restoration of the hepatic blood flow after temporary blockage of the PPa, and marking the line between segments V and Ⅵ using an electric hook; C: Further dissection of the liver parenchyma along this line until exposure of the PPb;D: Temporary blockage of the PPb before restoring the hepatic blood flow, and marking the dorsal resection line of the mass using an electric hook; E: Further dissection of the liver parenchyma along the ischemia line until the confluence of the two sections, and then complete removal of the liver tumor and the hepatic veins draining this territory; F: Postoperative autopsy specimen revealing the resection margin ＞1 cm

1.4 術后觀察與治療

術后密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征，引流液性狀及引流量。手術當天、術后第1天和術后第3天復查血常規(guī)，肝腎功能電解質，凝血功能，如有異常，及時處理。于術后第3天（患者已恢復飲食）和第4天分2次留腹水標本檢查總膽紅素（大于血清總膽紅素3倍為膽汁漏）以排除膽汁漏。常規(guī)給予抗病毒、抗感染、護肝等治療。

2 結 果

2.1 術中及術后恢復情況

患者1手術時間為150 min，術中出血量約為100 mL。患者2手術時間為230 min，術中出血量約為200 mL。兩例患者術后第1天進食流質，第2天下床活動，術后第3天腸道功能恢復，恢復正常飲食，未發(fā)生腹腔內大出血或膽汁漏等并發(fā)癥。術后第5天均拔除腹腔引流管后出院。

2.2 病理結果

患者1：高分化HCC（1個腫塊，大小約3.4 cm×3 cm×2.8 cm），未見衛(wèi)星結節(jié)，未見微血管侵犯（M0），未見神經侵犯，切緣陰性，癌旁組織肝纖維化改變。患者2：高分化HCC（1個腫塊，大小約8.5 cm× 6.8 cm×6 cm），未見微血管侵犯（M0），切緣陰性，癌旁組織肝纖維化改變。

2.3 隨訪

2例患者均使用槐耳顆粒[23]預防腫瘤復發(fā)，患者1出院后繼續(xù)抗乙肝病毒治療?；颊?隨訪8個月，患者2隨訪6個月未見腫瘤復發(fā)，一般狀況良好。

3 討 論

HCC是嚴重危害我國人民群眾生命健康的重大疾病。據統(tǒng)計，它是我國第五大常見癌癥和第二位致死癌種，2020年我國HCC的新發(fā)病例超過41萬例，死亡超過39萬例，接近全球新發(fā)和死亡病例的一半。提高HCC患者的長期生存率是醫(yī)務工作者為之不懈奮斗的目標。

盡管近年來多種新型抗腫瘤藥物取得了較好的臨床療效，極大地提高了晚期HCC患者生存期，HCC的治療仍然是以手術為中心的綜合治療。特別是對于CNLC Ia～Ⅱa[24]，甚至部分CNLC Ⅱb期患者，根治性手術切除是治療首選，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的介入治療[25-28]。另外，由于HCC的侵襲性很強，腫瘤細胞很容易侵入門靜脈，導致肝內的播散或術后早期復發(fā)。有研究[29]發(fā)現，即便是直徑不超過2 cm的小HCC，MVI的發(fā)生率也高達26.5%。如果MVI繼續(xù)發(fā)展，則可能進展為影像學可見的PVTT，此類CNLC Ⅲa期患者已不適合首選手術切除，而推薦先行局部（介入、放療）聯(lián)合全身治療（靶向、免疫治療）以達到轉化切除、改善預后的目的[30]。

基于以上共識，外科醫(yī)師在HCC患者的治療過程中仍扮演著核心角色。對于HCC的根治性手術切除方式，早在20世紀，日本的幕內雅敏教授就創(chuàng)新性地提出了AH的理念：即系統(tǒng)性地沿門靜脈將一個肝段及其所屬門靜脈分支支配的區(qū)域連同動脈等一并切除。包括肝葉，肝段和亞肝段的切除。AH主要包括4個步驟：⑴ 通過血流阻斷或染色法標記肝表面的肝段邊界；⑵ 超聲引導下以該肝段標志性靜脈為邊界進行肝實質離斷；⑶ 肝斷面暴露具有重要意義的肝靜脈；⑷ 肝蒂根部結扎Glisson系統(tǒng)。筆者認為，該理念實際上是PTAH。該術式的理論優(yōu)勢在于切除了腫瘤的門靜脈引流區(qū)域，盡最大可能清除了MVI甚至PVTT，消除了術后早期復發(fā)的根源，是最可能使患者獲得最大腫瘤學獲益的根治性術式。

然而，在既往的臨床實踐中，有不少學者[5-7]報道AH相對于NAH在腫瘤學方面并沒有顯著性優(yōu)勢。筆者認為導致上述現象的原因可能是：⑴ 在早期實施PT-AH時，由于技術條件的限制，術前通常只能獲得二維的影像學圖片，臨床醫(yī)師難以全面地分析支配腫瘤的全部門靜脈分支及其引流區(qū)域，尤其當腫塊累及相鄰2個肝段，術中可能遺漏鄰近肝段而來的某支供應腫瘤的門脈分支及其引流區(qū)域中的MVI。⑵ 既往行解剖性的肝葉或肝段切除，往往依據的是傳統(tǒng)的Couinaud肝臟分段法，很少行聯(lián)合荷瘤肝臟亞段的切除，因此，以往實施的AH實際上是Couinaud-AH而非PT-AH。而隨著對肝內脈管解剖研究的不斷深入，人們逐漸發(fā)現，肝內的脈管結構在不同患者中往往有很大的變異，甚至可以說沒有兩個完全相同的肝內脈管走行。按照傳統(tǒng)的Couinaud肝臟分段法往往難以達到PT-AH的要求。例如，筆者曾行1例解剖性Ⅵ段切除，在Rouvier溝中解剖出“Ⅵ段”肝蒂并阻斷后，發(fā)現真正缺血肝臟的是V段背側[20]。這充分說明術前有必要對荷瘤門靜脈作出精準分析和定位，不能拘泥于依靠傳統(tǒng)的Couinaud肝臟分段法實施單一的肝段切除。⑶ AH要求肝斷面暴露有重要意義的肝靜脈，而既往術中低中心靜脈壓和手術技巧的限制或不完善，術中暴露肝靜脈使得AH可能伴隨更多的出血，隨之而來的術中輸血可能降低患者免疫力，在某種程度上促進了術后腫瘤早期復發(fā)。因此，筆者認為要真正實現精準的PTAH，有賴于更為精準的術前荷瘤門靜脈流域分析。實際上，隨著科技水平的進步，目前肝臟3D可視化成像技術已經頗為成熟和普及，給臨床帶來了極大的便利。關鍵在于肝臟外科醫(yī)師能真正轉變觀念，將其應用到HCC的術前荷瘤門靜脈流域分析中，充分發(fā)揮它的優(yōu)勢，盡快將腹腔鏡肝切除的術式由Couinaud-AH向PT-AH轉變。

當然，有學者會提出，患者1為什么不做中肝葉切除，患者2為什么不做右半肝切除，這樣安全切緣更大，殘留MVI的可能性更小。這是另外一個值得探討的問題，要實施多大范圍的AH才足夠？亞段、肝段、肝葉、半肝、肝三葉甚至從廣義上講，全肝切除（肝移植）都是AH，而且肝移植是極致的AH。盡管有大量的報道認為肝移植的遠期腫瘤學療效優(yōu)于單純AH，但顯然，臨床上不可能讓所有的患者都接受肝移植（供體來源受限），即使是肝移植，仍然不能杜絕術后的HCC復發(fā)。

那么，一個兼顧腫瘤學獲益和術后肝功能恢復的AH平衡點在哪里？筆者認為，董家鴻教授提出的“精準肝切除”理念能較好地解決這一問題，該理論以“最大化清除病灶、最大化肝臟保護、最小化創(chuàng)傷侵襲”為核心，即并不強調一味擴大手術范圍。目前，臨床證據顯示，距離腫瘤1 cm以上切除較1 cm以下切除更有利于減低腫瘤復發(fā)率，延長患者的長期生存[31-33]。因此，距離腫瘤至少1 cm是較為公認的安全切緣?；谝陨涎芯亢椭委熇砟?，筆者認為，滿足至少1 cm的安全切緣的PT-AH就已足夠。反之，如術前3D規(guī)劃預測切除荷瘤門脈流域后不能滿足1 cm安全切緣，則需要納入鄰近1～2支門脈引流區(qū)域，適當擴大切除范圍以滿足切緣要求。在此基礎上，如果患者的肝功能和殘肝體積足夠，為增加手術實施的便利性或獲得更好的腫瘤學療效，可以考慮適當擴大AH的范圍：例如同時累計V、Ⅷ段可選擇右前葉切除（如腫塊靠近中肝靜脈可聯(lián)合左內葉切除，如靠近右肝靜脈會考慮右半肝切除），如同時累計Ⅵ、Ⅶ段可考慮右后葉切除（如腫塊靠近右肝靜脈可聯(lián)合右前葉背側切除）。但是，具體擴大多少最為恰當，目前沒有定論，還有待更多臨床隨機對照研究的探討。目前還缺少有效的手段能夠在術前或術中明確距離腫塊多遠能夠完全清除MVI。另外，擴大手術范圍必然帶來更大的手術創(chuàng)傷，甚至增加出血、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生的風險，影響患者的術后恢復。

本研究的2例患者，實施了兼顧術后肝功能恢復的及最小安全切緣（1 cm）的最小范圍PT-AH，近期效果好，患者恢復快，并發(fā)癥少，目前隨訪未見腫瘤復發(fā)，遠期效果有待進一步觀察。筆者認為此類PT-AH對于需要保留更多肝實質的肝功能欠佳患者尤其具有借鑒意義。筆者單位的PT-AH實施步驟如下：⑴ 開具高質量的二維影像學檢查，如（普美顯）肝臟核磁共振平掃增強；⑵ 盡量使用MRI（除非體內有金屬成分不能行MRI檢查）影像學數據進行肝臟3D重建（MRI敏感性優(yōu)于CT）；⑶ 在3D軟件上進行HCC的荷瘤門靜脈流域分析，確定能達到1 cm安全切緣的最小PT-AH范圍；⑷ 如HCC靠近重要門靜脈或肝靜脈分支（如左、右肝蒂或肝靜脈主干），則需擴大切除范圍，如行肝葉或半肝切除；⑸ 計算殘肝體積是否達標準肝體積的40%以上，如殘肝體積不足，需調整切除范圍（或行術前門靜脈栓塞，待保留側肝臟增生達標后再手術）；⑹ 術中腔鏡超聲定位距離腫塊1 cm安全邊界。全入肝血流阻斷下（可減少出血）解剖出目標肝蒂予以暫時性阻斷（大鈦夾夾閉，注意力度適中，減少血管損傷），觀察肝表面缺血范圍是否符合術前規(guī)劃；⑺ 按照缺血線離斷肝實質，肝臟斷面顯露具有重要意義的肝靜脈；⑻ 由于肝內解剖平面較之肝表面更難把握，斷肝過程中可使用熒光反染技術協(xié)助判斷肝內離斷平面；⑼ 充分顯露各支荷瘤肝蒂后在根部離斷。

總之，筆者認為，在精準肝臟外科時代，3D可視化技術聯(lián)合荷瘤門靜脈流域分析在HCC患者LAH中具有重要的應用價值和前景，關鍵在于外科醫(yī)師盡快將AH從傳統(tǒng)的Couinaud-AH向PT-AH理念轉變。當然，其遠期腫瘤學效果值得更多臨床研究的證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。