樊 旭

北京市健宮醫(yī)院眼科，北京 100054

干眼是淚液的流體動(dòng)力學(xué)異?；蛸|(zhì)量異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定和/或眼表損害，進(jìn)而引起眼不適癥狀和視功能障礙的一類疾病[1]。干眼的危險(xiǎn)因素有多種，其中糖尿病與干眼的關(guān)系密切[1-3]，尤其是2型糖尿病，該病可破壞淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致淚液質(zhì)與量的異常，從而造成干眼。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、人口老齡化及不良飲食習(xí)慣的影響，我國2型糖尿病患者逐年增多，老年糖尿病干眼也越來越多，對(duì)生活、學(xué)習(xí)和工作均產(chǎn)生了危害。因此，老年糖尿病干眼的研究有著積極的意義。為了解老年糖尿病干眼的流行情況及其可能的誘發(fā)因素，本研究對(duì)北京市健宮醫(yī)院眼科老年2型糖尿病干眼患者的資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2020年12月至2022年4月于北京市健宮醫(yī)院眼科就診的≥60歲的80例2型糖尿病患者納入糖尿病組，同期志愿加入本研究的年齡及性別與糖尿病組匹配的50名健康者納入對(duì)照組。本研究經(jīng)過北京健宮醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有納入患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②近3個(gè)月無眼部活動(dòng)性炎癥，無角膜瘢痕，無眼瞼位置與功能異常性疾病，無淚器疾病且未行淚小點(diǎn)栓塞治療，無面神經(jīng)疾?。虎劢?個(gè)月無眼部外傷和手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①每天使用電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品超過5 h，連續(xù)3 d及以上；②近3個(gè)月配戴軟性或硬性角膜接觸鏡；③近1個(gè)月有眼局部用藥史；④有焦慮、抑郁狀態(tài)；⑤長期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑；⑥患有全身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；⑦有煙、酒、毒品嗜好。

1.1.3 分組方法 本研究分為糖尿病組和對(duì)照組。將糖尿病組患者分別依據(jù)血糖控制情況、病程、有/無糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinpathy，DR）、有/無糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）進(jìn)一步分為不同的亞組。①血糖控制情況：以糖化血紅蛋白值7.0%為限，分為糖尿病組血糖控制良好亞組（≤7.0%，n=38）和糖尿病組血糖控制不佳亞組（＞7.0%，n=42）；②病程：按病程分為糖尿病組病程＜10年亞組（n=41）和糖尿病組病程≥10年亞組（n=39）；③按眼底情況分為糖尿病組無DR亞組（n=44）和糖尿病組并發(fā)DR亞組（n=36）；④按DPN情況分為糖尿病組無DPN亞組和糖尿病組并發(fā)DPN亞組。

1.1.4 干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①有任一主觀癥狀且淚膜破裂時(shí)間≤5 s或基礎(chǔ)淚液分泌量≤5 mm/5 min；②有任一主觀癥狀且5 s≤淚膜破裂時(shí)間≤10 s或5 mm/5 min≤基礎(chǔ)淚液分泌量≤10 mm/5 min，同時(shí)角膜染色陽性。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 所有研究對(duì)象均接受干眼的問卷調(diào)查以及淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色和基礎(chǔ)淚液分泌量檢查。

1.2.2 檢查方法 問卷調(diào)查及其他檢查由對(duì)本研究“盲”的同一位醫(yī)生完成，且暗室內(nèi)安靜無風(fēng)，恒溫恒濕。

1.2.3 觀察指標(biāo)的判定 調(diào)查問卷使用Salisbury眼睛評(píng)價(jià)問卷調(diào)查表，項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。淚膜破裂時(shí)間：結(jié)膜囊滴入熒光素鈉后，從最后一次瞬目開始，記錄熒光素染色的淚膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值?；A(chǔ)淚液分泌量：將淚液檢測(cè)濾紙條首端反折放于下結(jié)膜囊中外1/3處，另一端自然下垂，患者輕閉眼后，表面麻醉狀態(tài)下測(cè)量5 min時(shí)的濾紙條濕長。角膜熒光素染色測(cè)定：熒光素鈉染色后，觀察角膜上皮著色情況，染色點(diǎn)≥5個(gè)為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料以[%（n/N）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

糖尿病組男42例，女38例，年齡60～85歲，平均（75.08±8.66）歲。對(duì)照組男27例，女23例，年齡60～84歲，平均（74.06±6.45）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。共發(fā)放問卷130例，收回130份，均為有效問卷，回收率100.00%。

2.2 各組干眼患病率比較

對(duì)照組和糖尿病組的干眼患病率分別為30.00%（15/50）和60.00%（48/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.087，P=0.001）。糖尿病組患者按不同因素進(jìn)一步分組后比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組、糖尿病組血糖控制良好亞組和糖尿病組血糖控制不佳亞組干眼患病率比較，對(duì)照組、糖尿病組病程＜10年亞組和糖尿病組病程≥10年亞組干眼患病率比較，對(duì)照組、糖尿病組無DR亞組和糖尿病組并發(fā)DR亞組干眼患病率比較，對(duì)照組、糖尿病組無DPN亞組和糖尿病組并發(fā)DPN亞組干眼患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1～4。

2.3 各組淚膜功能比較

對(duì)照組、糖尿病組血糖控制良好亞組和糖尿病組血糖控制不佳亞組的淚膜破裂時(shí)間、基礎(chǔ)淚液分泌量、角膜熒光素染色陽性率、干眼癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，隨著血糖控制變差，淚膜破裂時(shí)間縮短、基礎(chǔ)淚液分泌量減少、角膜熒光素染色陽性率和干眼癥狀發(fā)生率均增加。見表1。

表1 按血糖控制情況分組的各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較

對(duì)照組、糖尿病組病程＜10年亞組和糖尿病組病程≥10年亞組的淚膜破裂時(shí)間、基礎(chǔ)淚液分泌量、角膜熒光素染色陽性率、干眼癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，隨著病程變長，淚膜破裂時(shí)間縮短、基礎(chǔ)淚液分泌量減少、角膜熒光素染色陽性率和干眼癥狀發(fā)生率均增加。見表2。

表2 按病程分組的各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較

對(duì)照組、糖尿病組無DR亞組和糖尿病組并發(fā)DR亞組的淚膜破裂時(shí)間、基礎(chǔ)淚液分泌量、角膜熒光素染色陽性率、干眼癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，并發(fā)DR后，淚膜破裂時(shí)間縮短、基礎(chǔ)淚液分泌量減少、角膜熒光素染色陽性率和干眼癥狀發(fā)生率均增加。見表3。

表3 按有/無DR分組的各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較

對(duì)照組、糖尿病組無DPN亞組和糖尿病組并發(fā)DPN亞組的淚膜破裂時(shí)間、基礎(chǔ)淚液分泌量、角膜熒光素染色陽性率、干眼癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，并發(fā)DPN后，淚膜破裂時(shí)間縮短、基礎(chǔ)淚液分泌量減少、角膜熒光素染色陽性率和干眼癥狀發(fā)生率均增加。見表4。

表4 按有/無DPN分組的各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較

3 討論

糖尿病患者干眼患病率較普通人群高，干眼可導(dǎo)致角膜上皮的持續(xù)性缺損，造成眼部手術(shù)后上皮再生延遲和反復(fù)剝脫[5]，是醫(yī)生和患者頭疼的問題。但目前糖尿病干眼的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。因此，探討糖尿病干眼的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素有重要意義。

目前公認(rèn)的干眼發(fā)病原因包括工作環(huán)境與不良生活習(xí)慣、眼部手術(shù)、眼表疾病、全身性疾病[1]。本研究已將上述危險(xiǎn)因素排除，且使糖尿病組與對(duì)照組的年齡和性別匹配，從而使結(jié)果更可靠。糖尿病是干眼的危險(xiǎn)因素，有研究報(bào)道，糖尿病干眼的患病率為48.5%[6]、54.3%[7]，本研究統(tǒng)計(jì)的老年糖尿病干眼患病率為60.00%，較其他學(xué)者報(bào)道的高，分析其原因是，本研究納入的是60歲以上的糖尿病患者，而老齡是干眼的危險(xiǎn)因素之一。

干眼的直接病因是淚膜不穩(wěn)定和淚液異常。本研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者的基礎(chǔ)淚液分泌明顯減少。任何影響淚液分泌的因素均可導(dǎo)致干眼。老年糖尿病患者影響淚液分泌的因素包括：①高糖導(dǎo)致淚腺腺泡細(xì)胞體積減小，淚腺中過氧化物酶的含量減少[8]；②高糖導(dǎo)致淚腺中的糖基化終產(chǎn)物及其受體高表達(dá)，核因子κB等炎性因子表達(dá)升高[9]；③高糖及高齡引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制，可使淚腺的分泌延緩[10]；④DPN導(dǎo)致細(xì)胞缺少神經(jīng)營養(yǎng)，上皮完整性受損，杯狀細(xì)胞和部分結(jié)膜上皮細(xì)胞鱗狀化生[5]；⑤高齡可導(dǎo)致淚腺等腺體萎縮。淚液成分的異常也可造成淚液的異常，糖尿病患者淚液中的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性降低[11]、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3抗體升高[12]、干擾素誘導(dǎo)蛋白10和單核細(xì)胞趨化蛋白1增高[13]、干擾素γ/白細(xì)胞介素8下降[10]，這些均導(dǎo)致了淚液成分異常，從而造成淚液異常，導(dǎo)致干眼。

有研究發(fā)現(xiàn)，高血糖可能是糖尿病干眼的重要影響因素[14]。本研究結(jié)果顯示，血糖控制不佳者的干眼患病率明顯升高，且淚膜破裂時(shí)間明顯縮短、基礎(chǔ)淚液分泌量明顯減少、角膜熒光素染色陽性率和干眼癥狀發(fā)生率均明顯增加。此外，糖尿病病程也是糖尿病干眼的影響因素[7]。本研究結(jié)果顯示，隨著糖尿病病程延長，老年糖尿病患者的淚膜破裂時(shí)間顯著縮短、基礎(chǔ)淚液分泌量明顯減少、角膜熒光素染色陽性率和干眼癥狀發(fā)生率明顯增加，淚膜穩(wěn)定性下降，干眼患病率顯著升高。本研究結(jié)果還顯示，合并DR及DPN是老年糖尿病干眼發(fā)病率高的另兩個(gè)相關(guān)因素。糖尿病患者角膜敏感度降低與DPN和DR相關(guān)[15]，高血糖使角膜神經(jīng)纖維密度、長度、神經(jīng)分支密度及神經(jīng)纖維厚度降低，這些改變?cè)斐商悄虿』颊呓悄っ舾卸认陆?，進(jìn)而瞬目減少，淚膜的蒸發(fā)加快，引起干眼。

本研究結(jié)果表明，老年糖尿病患者干眼患病率較普通人群顯著升高，且血糖控制不佳、糖尿病病程延長、合并DR及DPN均可能在其中起一定的作用。DR和DPN是糖尿病的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的發(fā)生均與血糖控制情況和糖尿病病程呈正相關(guān)，血糖控制不佳可加快并發(fā)癥的發(fā)生，病程延長可增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究在設(shè)計(jì)中剔除了年齡因素對(duì)結(jié)果的干擾，因?yàn)槔淆g是干眼的危險(xiǎn)因素之一。因此，從本質(zhì)上講，年齡、血糖控制情況和糖尿病病程均在老年糖尿病干眼的高患病率方面起一定的作用。