于彥超，金鎮(zhèn)，孫磊

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in preg-nancy，APIP）是罕見(jiàn)的重癥妊娠期急腹癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的健康。APIP的發(fā)病率為1/10 000～1/1 000［1-2］，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率為3.3%，胎兒死亡率為11.6%～18.7%［3-4］。APIP時(shí)腹膜刺激可能會(huì)誘發(fā)分娩。APIP孕婦存在先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)［5］。APIP早期出現(xiàn)的臨床癥狀可能與其他與腹痛或分娩的疾病相似，而妊娠晚期增大的子宮使母體器官向上或橫向移位，疼痛感知的生理變化均使妊娠腹痛情況復(fù)雜［6］。APIP可發(fā)生于妊娠各個(gè)時(shí)期，大多發(fā)生在妊娠晚期或產(chǎn)后早期［2］，孕早、中、晚期發(fā)病率分別為19%、26%、53%［7］。目前尚無(wú)產(chǎn)科指南指導(dǎo)APIP規(guī)范化管理，急性胰腺炎國(guó)際指南中沒(méi)有提及懷孕相關(guān)指導(dǎo)。目前，相關(guān)研究多是對(duì)APIP發(fā)病特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)及母嬰妊娠結(jié)局的報(bào)道。本研究回顧性分析113例APIP患者的臨床資料，探討APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素及其妊娠結(jié)局。

1 材料與方法

1.1 臨床資料與分組

收集2012年1月至2019年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的APIP患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病48 h內(nèi)，符合APIP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)，①腹痛（急性發(fā)作的持續(xù)性、嚴(yán)重的上腹部疼痛，常常放射到背部）；②血淀粉酶和（或）淀粉酶活性比正常值上限高3倍；③CT或MRI具有急性胰腺炎特征性改變。（2）資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性胰腺炎急性發(fā)病后保守治療；（2）產(chǎn)后發(fā)??；（3）胎兒畸形；（4）具有子癇前期、胎膜早破等其他感染情況。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020PS721K）。共納入113例。根據(jù)胰腺炎嚴(yán)重程度［8］分為輕癥急性胰腺炎組（MAP組，n=25）和中度重癥、重癥急性胰腺炎組（MSAP/SAP組，中度重癥36例，重癥52例；n=88）。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

通過(guò)電子病案系統(tǒng)收集孕產(chǎn)婦的一般信息和臨床指標(biāo)。一般信息包括發(fā)病孕周、生育史、胰腺炎嚴(yán)重程度、妊娠結(jié)局［治療性引產(chǎn)（＜28周）、醫(yī)源性早產(chǎn)、足月產(chǎn)、胎死宮內(nèi)］等。臨床指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐、尿素、淀粉酶、脂肪酶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)分布。對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，2組比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25～P75）表示，2組比較采用秩和檢驗(yàn)。采用單因素分析和二元logistic回歸分析影響胰腺炎嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度對(duì)妊娠結(jié)局的影響應(yīng)用Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

結(jié)果如表1所示，2組孕次、產(chǎn)次、CRP、血小板計(jì)數(shù)、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。

表1 2組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度的單因素及多因素logistic回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)病孕周、產(chǎn)次、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、甘油三酯、總膽固醇是APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度的影響因素（均P＜ 0.05），而胎次、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇不是APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度的影響因素（均P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度的單因素分析結(jié)果Tab.2 Univariate analysis results of pancreatitis severity in patients with acute pancreatitis in pregnancy

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，非初產(chǎn)婦（OR=4.496，95%CI：1.352～14.957）、高CRP（OR=1.009，95%CI：1.001～1.017）是影響APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis results of pancreatitis severity in patients with acute pancreatitis in pregnancy

2.3 APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度對(duì)妊娠結(jié)局的影響

結(jié)果顯示，113例APIP患者中醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率最高，為61.1%。APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度與妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)（P=0.338），見(jiàn)表4。另外，發(fā)生新生兒窒息2例，產(chǎn)婦皆為輕癥急性胰腺炎患者。

表4 輕癥、中度重癥和重癥APIP患者妊娠結(jié)局的比較［n（%）］Tab.4 Comparison of pregnancy outcomes in patients with acute pancreatitis in pregnancy with mild，moderately severe，and severe pancreatitis ［n（%）］

3 討論

在急性胰腺炎診斷中，實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶、脂肪酶準(zhǔn)確性較高，但靈敏度不佳［9］。急性胰腺炎臨床診斷中淀粉酶發(fā)揮重要作用，但特異性較低，在急性闌尾炎、膽石癥等疾病中均有不同程度的升高，疾病的嚴(yán)重程度與淀粉酶升高程度不符［10］。目前已有研究［11］指出，淀粉酶水平與急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度不呈正比。脂肪酶是在胰腺腺泡內(nèi)合成的特異性較低的脂肪水解酶類，胰腺炎時(shí)腺泡損傷，脂肪酶進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而增加了血清中脂肪酶含量［12］。已有研究［10］顯示，胰腺炎病情嚴(yán)重程度與脂肪酶、淀粉酶活性升高程度沒(méi)有聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，2組淀粉酶和脂肪酶水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），與以往研究結(jié)果一致。

已有研究［13］顯示CRP能夠辨別急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。在入院48 h內(nèi)CRP ＞ 150 mg/dL對(duì)于輕癥胰腺炎的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80%、76%、67%和86%；發(fā)病后72 h內(nèi)CRP ＞180 mg/L診斷為胰腺壞死的靈敏度和特異度都超過(guò)80%。國(guó)外學(xué)者［14］研究入院不同時(shí)期CRP預(yù)測(cè)輕癥胰腺炎的靈敏度和特異度，提出入院48 h的CRP預(yù)測(cè)胰腺炎的曲線下面積達(dá)0.81，最佳截?cái)嘀禐?90 mg/L，靈敏度和特異度最高。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病48 h內(nèi)高 CRP為影響胰腺炎嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)次也是影響APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。國(guó)外研究［15］顯示非初產(chǎn)婦APIP發(fā)病多于初產(chǎn)婦，與本研究結(jié)果基本一致，究其原因可能是與非初產(chǎn)婦妊娠督導(dǎo)欠佳相關(guān)，因此臨床上需加強(qiáng)對(duì)非初產(chǎn)婦的妊娠督導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度與妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)（P=0.338）。本研究中25例重癥胰腺炎患者中發(fā)生胎死宮內(nèi)2例（8%）。36例中度重癥胰腺炎患者發(fā)生胎死宮內(nèi)7例（19.4%）。52例輕癥胰腺炎患者發(fā)生胎死宮內(nèi)7例（13.5%）。發(fā)生胎死宮內(nèi)的概率與APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)（P＞0.05），分析其原因可能是本研究將妊娠＜28周孕婦歸為治療性引產(chǎn)，未考慮治療性引產(chǎn)后新生兒預(yù)后良好所致。因此對(duì)臨床表現(xiàn)不明顯的APIP患者也應(yīng)加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)。

綜上所述，產(chǎn)次和高CRP是APIP患者胰腺炎嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素；對(duì)于APIP的非初產(chǎn)婦早期監(jiān)測(cè)CRP有利于指導(dǎo)臨床治療及病情評(píng)估。臨床上對(duì)于妊娠合并腹痛的患者應(yīng)高度重視，早期識(shí)別APIP患者并進(jìn)行干預(yù)尤為關(guān)鍵。