曹慧曉，孟晶晶，王輝，田晶，張穎，常智，唐立鈞，李天女，徐磊，李翔，張曉麗

長期心肌缺血導致心肌局限性或彌漫性纖維化、心臟收縮和（或）舒張功能受損，是缺血性心肌病患者發(fā)生心力衰竭的重要原因。目前針對缺血性心肌病患者的常見治療方式包括藥物治療、血運重建和心臟移植。心臟移植供體少，而積極的血運重建可有效改善患者的癥狀和提高生存率，其中評估冬眠心肌和梗死組織對于治療方案的制定極其重要[1-2]。

18F-脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）心肌代謝顯像被認為是評價存活心肌的“金標準”[3]，對缺血性心肌病患者的預后有較高的預測價值[4]。心臟磁共振成像（CMR）具有較高的軟組織分辨率，可精確測量左心室室壁厚度及判斷心肌是否存活。既往認為，CMR 測定的局部室壁厚度變?。ǎ?～6 mm）提示為疤痕組織[5]。然而，最近研究表明，室壁嚴重變薄的區(qū)域不一定完全由瘢痕組織組成，可能同時有冬眠心肌[6]。既往也有研究報道[7]，PET 聯合CMR 檢測存活心肌的準確度高于單用PET或CMR，而且CMR 延遲強化可準確評估心肌疤痕組織[8]。但是，CMR 延遲強化需要使用對比劑，且成像時長、成像質量等受諸多因素影響，該技術的普及和推廣在一定程度上受到限制。此外，冠心病心力衰竭患者常合并慢性腎臟病，靜脈注射釓對比劑有導致腎原性系統(tǒng)性硬化的風險[9]。在臨床實踐中，CMR 測定左心室室壁厚度簡單、易行，推測PET 評估的冬眠心肌聯合CMR 測定的左心室室壁厚度可以改善對缺血性心肌病患者的危險分層，但迄今為止鮮有相關研究報道。因此，本研究旨在探討門控99Tcm-甲氧基異丁基異腈（MIBI）單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）靜息心肌灌注顯像和18F-FDG PET 心肌代謝顯像評估冬眠心肌聯合CMR 測定左心室室壁厚度對缺血性心肌病患者的預后預測價值。

1 資料與方法

研究對象：回顧性納入2017 年1 月至2020 年8 月于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院行門控99Tcm-MIBI SPECT/CT 靜息心肌灌注顯像和18F-FDG PET/CT 心肌代謝顯像并在兩周內行CMR 的缺血性心肌病患者75 例。排除標準：（1）合并其他心肌??；（2）嚴重心臟瓣膜疾??；（3）心肌代謝圖像質量不理想。本研究符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學研究倫理標準和世界醫(yī)學協會最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。全部患者及其家屬均對本次研究知情，并已簽署知情同意書。

圖像采集方法：（1）靜息心肌灌注顯像：顯像劑為99Tcm-MIBI，放化純度＞95%；顯像設備為德國西門子SYBMIA INTEVO 16 SPECT/CT 儀，配SMARTZOOM 準直器。（2）心肌代謝顯像：顯像劑為18F-FDG（北京原子高科股份有限公司）；顯像設備為德國西門子PET/CT（Biograph mCT 型）儀。患者在2 d 內均行門控99Tcm-MIBI SPECT/CT 靜息心肌灌注顯像和門控18F-FDG PET/CT 心肌代謝顯像，具體方法參照本團隊既往研究[10-11]。（3）采用德國西門子3.0T 磁共振儀器（MAGNETOM Verio,A Tim System）、32 通道表面相控陣線圈和心電門控技術進行CMR檢查；心臟電影序列包括左心室短軸及兩腔心、三腔心及四腔心長軸電影圖像；掃描參數：重復時間（TR）3.50 ms，回波時間（TE）1.51 ms，視野（FOV）340 mm×289 mm，像素1.3 mm×0.3 mm×8.0 mm，左心室短軸層厚8 mm，采集8～10 層。

心肌圖像處理與分析：（1）圖像分析由2 位有經驗的核醫(yī)學科醫(yī)師共同閱片，其中1 位為核醫(yī)學高級職稱醫(yī)師。門控SPECT 和門控PET 數據均采用迭代法進行圖像重建，得到左心室短軸、垂直長軸和水平長軸斷層圖像。采用QGS 軟件分析門控SPECT 和門控PET 斷層圖像，獲得左心室整體功能參數，包括左心室射血分數（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左心室舒張末期容積（LVEDV）。采用QPS 軟件,按照美國心臟協會17 節(jié)段法和5 分法[12]評估心肌對99Tcm-MIBI 和18F-FDG 的攝取情況，分值越高代表心肌對99Tcm-MIBI 和18F-FDG 的攝取程度越低（0 分為正常，1 分為輕度減低，2 分為中度減低，3 分為重度減低，4 分為缺損），分別獲得心肌灌注和心肌代謝異常的總積分，并計算二者差值，灌注異常分-代謝異常分≥1 分,即心肌灌注-代謝“不匹配”，定義為冬眠心肌。每個心肌節(jié)段占左心室面積的6%，計算冬眠心肌節(jié)段占左心室面積的百分比，即冬眠心肌范圍[13]。QPS 軟件將左心室短軸斷層影像自心尖段展開所形成的二維同心圓圖像，并以不同顏色顯示左心室各室壁顯像劑分布的相對百分計數值，即18F-FDG 放射性攝取值（%）。（2）選取左心室舒張末期、收縮末期短軸位電影圖像，導入CMR 后處理軟件中，軟件自動勾畫出心內、外膜邊界并自動計算心功能參數（LVEF、LVEDV 和LVESV）。由門控SPECT、門控PET 和CMR 得到的LVEDV 和LVESV 根據體表面積來矯正，獲得左心室收縮末期容積指數（LVESVI）和左心室舒張末期容積指數（LVEDVI）。左心室舒張末期室壁厚度（EDWT）的測定由高年資醫(yī)師完成，測量2 次后取平均值作為最終心肌厚度。根據既往研究，將左心室EDWT ≥6 mm 定義為左心室室壁厚度正常，而左心室EDWT＜6 mm 定義為左心室室壁厚度減小[5,14]。既往研究表明，在左心室EDWT ＜4 mm的心肌節(jié)段中，血運重建后僅有20%的心肌節(jié)段局部室壁運動有所改善[15]。為此，本研究將左心室EDWT＜4 mm 的心肌節(jié)段定義為極薄心肌。根據冬眠心肌范圍和極薄心肌節(jié)段數，將患者分為四組：A組（冬眠心肌范圍≤10%、極薄心肌節(jié)段數＜2 個）；B 組（冬眠心肌范圍≤10%、極薄心肌節(jié)段數≥2個）；C 組（冬眠心肌范圍＞10%、極薄心肌節(jié)段數＜2 個）；D 組（冬眠心肌范圍＞10%、極薄心肌節(jié)段數≥2 個）。

隨訪方法：以全因死亡作為隨訪終點，采用查閱患者病案系統(tǒng)、與患者或其親屬電話聯系的方法進行隨訪。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差表示，非正態(tài)分布的定量資料以中位數（P25，P75）表示。對CMR 測定左心室室壁厚度減小的心肌節(jié)段進行分析，多組間定量資料比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗；采用Spearman 相關分析評估左心室不同類型心肌中EDWT 和18F-FDG 放射性攝取值的相關性。采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析四組間全因死亡率的差異；采用Cox 單因素和多因素分析評估全因死亡的獨立危險因素；通過Kaplan-Meier 方法獲得生存曲線，采用log-rank 檢驗法比較各組間生存率的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 75 例患者的一般臨床資料

在本研究納入的75 例患者中，男性69 例（92.0%），平均年齡（57±10）歲，平均身高（170.1±7.3）cm，平均體重（74.1±10.8）kg；陳舊性心肌梗死35 例（46.7%），高血壓36 例（48.0%），糖尿病26 例（34.7%），高脂血癥17 例（22.7%），吸煙41 例（54.7%），飲酒22 例（29.3%）；47 例（62.7%）接受血運重建治療，28 例（37.3%）接受藥物治療。

2.2 SPECT、PET 和CMR 檢查結果及不同類型心肌中EDWT 和18F-FDG 放射性攝取值的相關性

CMR 檢查結果顯示，共有546 個心肌節(jié)段EDWT＜6 mm，結合SPECT 靜息心肌灌注和18F-FDG PET 心肌代謝顯像，將這些心肌節(jié)段共分為三類：心肌灌注正常，共185 個節(jié)段（33.9%）；冬眠心?。ㄐ募」嘧⑴c心肌代謝“不匹配”），共161個節(jié)段（29.5%）；梗死心?。ㄐ募」嘧⑴c心肌代謝“匹配”），共200 個節(jié)段（36.6%）。這三類心肌節(jié)段間的EDWT 和18F-FDG 放射性攝取值差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01），其中心肌灌注正常節(jié)段的EDWT 最厚[5.0（4.1，5.5）mm]，而冬眠心肌節(jié)段的18F-FDG 放射性攝取值最大[69.0%（61.5%，75.0%）]，見圖1。

圖1 左心室三類心肌節(jié)段的EDWT 和18F-FDG 放射性攝取值比較

Spearman 分析結果顯示，心肌灌注正常節(jié)段和冬眠心肌節(jié)段的EDWT 和18F-FDG 放射性攝取值均無明顯相關性（P均＞0.05），僅梗死心肌節(jié)段的EDWT 與18F-FDG 放射性攝取值呈弱相關（r=0.247，P＜0.001）。在梗死心肌節(jié)段中，67.5%（135/200）的心肌節(jié)段18F-FDG 放射性攝取值＜50%[39.0%（29.0%，45.0%）]。在18F-FDG 放射性攝取值＜50%的心肌節(jié)段中，EDWT [3.8（2.8，4.8）mm]與18F-FDG 放射性攝取值呈弱相關（r=0.200，P=0.02）。但在18F-FDG 放射性攝取值≥50%的心肌節(jié)段中，EDWT [4.2（3.5，5.1）mm]與18F-FDG 放射性攝取值無明顯相關性（P=0.073）。

2.3 根據冬眠心肌范圍和極薄心肌節(jié)段數區(qū)分的四組患者及其左心室功能比較（表1）

根據冬眠心肌范圍聯合極薄心肌節(jié)段數，在75 例患者中，A 組（冬眠心肌范圍≤10%、極薄心肌節(jié)段＜2 個）13 例（17.3%），B 組（冬眠心肌范圍≤10%、極薄心肌節(jié)段≥2 個）14 例（18.7%），C組（冬眠心肌范圍＞10%、極薄心肌節(jié)段＜2 個）21例（28.0%），D 組（冬眠心肌范圍＞10%、極薄心肌節(jié)段≥2 個）27 例（36.0%）。四組間左心室功能各參數的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.4 四組患者的生存情況分析

中位隨訪31.0（22.9，37.1）個月，11 例（14.7%）患者死亡。A 組、B 組、C 組、D 組的全因死亡率分別為0%、0%、14.3%（3/21）和29.6%（8/27），組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.022）。Kaplan-Meier 生存曲線示，四組間的累積生存率差異也有統(tǒng)計學意義（log-rank χ2=9.788，P=0.02，圖2）。

圖2 四組的累積生存率比較

2.5 缺血性心肌病患者全因死亡危險因素的Cox 單因素及多因素回歸分析（表2）

表2 缺血性心肌病患者全因死亡危險因素的Cox 單因素及多因素回歸分析

Cox 單因素回歸分析示，年齡（HR=1.068，95%CI：1.002～1.138，P=0.044）、冬眠心肌范圍（HR=1.044，95%CI：1.001～1.088，P=0.038）、極薄心肌節(jié)段數（HR=1.247，95%CI：1.044～1.490，P=0.015）、冬眠心肌范圍聯合極薄心肌節(jié)段數（HR=3.727，95%CI：1.320～10.521，P=0.013）均為缺血性心肌病患者全因死亡的獨立危險因素。校正年齡和性別后，Cox 多因素回歸分析示，PET 評估的冬眠心肌范圍聯合CMR 測定的極薄心肌節(jié)段數是缺血性心肌病患者全因死亡的唯一獨立危險因素（HR=3.578，95%CI：1.236～10.356，P=0.019）。

3 討論

本團隊既往研究發(fā)現，有冬眠心肌的缺血性心肌病患者如果未接受血運重建治療而僅采用藥物治療，預后較差，心原性死亡率較高[11,16]。STICH 亞組研究顯示，冬眠心肌與冠狀動脈旁路移植術后是否獲益無明顯相關性[17]。但該研究的局限性在于采用SPECT 和多巴酚丁胺負荷超聲心動圖評估冬眠心肌，并未采用評估冬眠心肌的“金標準”——PET心肌代謝顯像。既往研究報道，缺血性心肌病合并心力衰竭患者的5 年死亡率高達50%～84%[18]。因此，在臨床實踐中，對這類患者如何制定個體化治療策略，一直是國內外心血管研究領域的難題。

本研究回顧性納入75 例缺血性心肌病患者，其心功能極差[CMR 檢查示，LVEDV 為183.0（141.2，244.3）ml，LVESV 為135.9（106.9，182.8）ml，LVEF 為25.1%（20.6%，33.0%）]，合并嚴重的心力衰竭，中位隨訪31 個月，總死亡率達14.7%。臨床治療方案的選擇對于改善這些高?；颊叩念A后極其重要，而如何精準評估冬眠心肌和梗死心肌極其關鍵。因此，本研究采用SPECT 心肌灌注顯像和PET 心肌代謝顯像來評估冬眠心肌，結合CMR 評估極薄心肌，利用這些不同影像學手段各自的優(yōu)勢，改善對該類患者的危險分層。

既往研究采用CMR 延遲強化評估心肌疤痕組織，發(fā)現這種方法具有重要的臨床價值[6]。但是，由于該檢查方法需要使用對比劑，腎功能受損患者禁忌使用，且成像時長和成像質量受諸多因素影響，一定程度上限制了其應用。CMR 電影序列可精確測量各心肌節(jié)段的室壁厚度，在形態(tài)學上可判斷心肌是否存活。早期研究認為，CMR 測定的左心室EDWT ＜5～6 mm，提示心肌為不可逆的梗死心肌，無需采用PET 評估冬眠心肌。但后續(xù)研究發(fā)現，CMR 測定的左心室室壁厚度（EDWT ＜5 mm）對于預測梗死心肌有很高的靈敏度但特異度低，這些區(qū)域可能仍然有冬眠心肌[5,19]。

本研究發(fā)現，在缺血性心肌病患者中，42.8%（546/1 275）的心肌節(jié)段變?。‥DWT ＜6 mm)，但根據SPECT 心肌灌注顯像和PET 心肌代謝顯像結果，其中僅36.8%的心肌節(jié)段為梗死心肌，提示在CMR 發(fā)現變薄的心肌節(jié)段中依然有大部分心肌是存活的。此外，既往研究以18F-FDG 放射性攝取值大于50%作為診斷冬眠心肌的標準[20]，而本研究發(fā)現，在18F-FDG 放射性攝取值＜50%的心肌節(jié)段中，心肌對18F-FDG 的放射性攝取值和EDWT 之間存在弱相關性，即室壁越薄，心肌葡萄糖代謝活性越低，提示存活的心肌比例越少。這可以解釋為：在缺血性心肌病的進展過程中，如果患者未及時接受血運重建治療來改善心肌血供，那么存活的心肌細胞會逐步轉化為梗死的纖維組織，隨著纖維組織比例增加而冬眠心肌不斷減少，室壁逐步變薄，心肌組織對葡萄糖的代謝也逐步降低[21]。

既往有研究報道，在診斷冬眠心肌時，聯合PET 和CMR 兩種方法比單獨采用其中任何一種方法的準確度更高[7]。在本研究中，多因素Cox 回歸分析結果表明，SPECT 和PET 評估的冬眠心肌范圍聯合CMR 測定的極薄心肌節(jié)段數是缺血性心肌病患者全因死亡的獨立危險因素（HR=3.578，95%CI：1.236～10.356，P=0.019），提示SPECT 和PET 評估的冬眠心肌范圍聯合CMR 測定的極薄心肌節(jié)段數對缺血性心肌病患者的危險分層有重要價值。冬眠心肌范圍大（＞10%）且極薄心肌節(jié)段多（≥2 個節(jié)段）的患者預后最差；而冬眠心肌范圍小（≤10%）的患者，無論是否合并極薄心肌，即便合并重度心力衰竭，均預后良好，這類患者可選擇藥物治療，可避免血運重建的手術風險并減少醫(yī)療費用。

然而，本研究存在明顯的局限性：本研究為單中心回顧性研究，入選對象為同時行SPECT 心肌灌注顯像、PET 心肌代謝顯像和CMR 的缺血性心肌病患者，在臨床實踐中通常是病情重、難以制定治療決策的患者，因此入選的時間跨度較大，不僅病例數量有限，隨訪時間差異也較大，存在研究對象選擇性偏倚。因此，需要進一步增加樣本量，啟動多中心合作研究，來進一步驗證本研究結果。

總之，本研究發(fā)現，CMR 測定的變薄心?。‥DWT ＜6 mm）節(jié)段中仍然有較高比例的冬眠心肌。更重要的是，SPECT 和PET 評估冬眠心肌聯合CMR 測定左心室室壁厚度，可改善對缺血性心肌病患者的危險分層，期望可指導個體化治療方案的制定，最終改善患者預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突