陳宣伶，秦學偉，趙欣，董超，姚蘭

心包受到炎癥、細菌感染、放射治療等因素刺激時，可出現增厚、黏連、鈣化等改變，在心臟表面形成一層盔甲樣結構影響心臟順應性，致心臟舒張功能顯著受限，心臟充盈時間縮短，舒張末期容積下降，每搏輸出量和心排量下降，最后導致患者活動耐量下降，嚴重影響患者生活質量[1]。心包剝脫術是治療縮窄性心包炎、改善患者生活狀態(tài)最有效的方法[2]。圍術期超聲心動圖是診斷、評價縮窄性心包炎首選影像學方法[3-4]，但既往研究基本是針對術后左心室收縮功能的測量，針對縮窄性心包炎患者術后左心室舒張功能變化的研究較少。本文探討使用經食道超聲心動圖監(jiān)測縮窄性心包炎患者心包剝脫術前、術后左心室舒張功能變化，期待為臨床提供更多的治療參考價值。

1 資料與方法

研究對象：選取2017 年5 月至2020 年11 月在北京大學國際醫(yī)院因縮窄性心包炎行心包剝脫術的患者47 例，納入本研究30 例，其中男性15 例，年齡（46.36±14.38）歲，體重（65.30±10.03）kg，身高（169.05±8.13）cm。納入標準：（1）年齡16～65 歲；（2）心臟外科診斷為心包縮窄；（3）NYHA 心功能Ⅲ級以下。排除標準：（1）體外循環(huán)下實施手術；（2）二尖瓣及主動脈瓣中-重度反流；（3）心力衰竭合并冠心??；（4）有經食道超聲心動圖檢查的禁忌證（如食道憩室、食道靜脈曲張）。本研究符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學研究倫理標準和世界醫(yī)學協會最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

手術方法：均采用胸骨正中切口，心包部分剝脫術。松解順序為先左心室及心尖部，其次為右心室流出道及主、肺動脈根部，最后為右心房面（心尖—左心室—右心室—上腔靜脈—下腔靜脈）。心包的切除范圍依據病理情況決定，力爭將心包徹底松解切除，即左側超過左膈神經而達肺靜脈入口附近，右側達右膈神經并顯露出上、下腔靜脈，上方達大血管、心包反折處，下方包括心包的膈面。

麻醉與監(jiān)測：入室后連接飛利浦MP50 多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）及誘導后加呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、鼻咽溫度。面罩吸氧5 L/min，咪達唑侖0.02 mg/kg 鎮(zhèn)靜，行右橈動脈、右頸內靜脈穿刺、置管測壓。麻醉誘導：咪達唑侖0.02 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨1.0 mg/kg，藥物充分起效后BIS 達標，行氣管插管機械通氣。術中泵注異丙酚、右美托咪啶，間隔1 h 靜脈注射舒芬太尼50 μg 與苯磺酸順式阿曲庫胺10 mg，保持BIS 穩(wěn)定在40～56。術中合理限制液體輸注，需要時泵注呋塞米5～10 mg/h 利尿，保證心輸出量、電解質參考術前指標并接近正常范圍。使用經食道超聲心動圖經胃底左心室短軸切面，直觀觀察心臟收縮情況，配合多巴胺和（或）多巴酚丁胺、腎上腺素提升心肌收縮力，改善心輸出量、維持器官灌注與循環(huán)穩(wěn)定。術畢轉至冠心病重癥監(jiān)護病房（CCU）。

經食道超聲心動圖檢查：氣管插管后經口置入食道超聲探頭。采用GE vivid 95 超聲顯像儀和食道超聲探頭，連接心電圖同步檢查。分別在心包剝脫術前、術后，按常規(guī)標準切面，食道中段四腔心切面、食道中段左心室長軸切面對心臟逐一探測。測量指標：舒張期二尖瓣血流頻譜、二尖瓣環(huán)組織多普勒、左心室等容舒張時間（IVRT）；運用脈沖多普勒技術在食道中段四腔心切面，將取樣容積放在二尖瓣口（或二尖瓣口下1 cm 內），盡量保持聲束方向與血流方向平行，以獲得滿意的二尖瓣血流頻譜，測量二尖瓣血流頻譜舒張早期峰值速度（E）、二尖瓣血流頻譜舒張晚期峰值速度（A）及E/A 比值；在脈沖多普勒基礎上啟動組織多普勒，在左心室側壁二尖瓣瓣葉側壁，分別測量組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)舒張早期峰值速度（e′）、組織多普勒晚期峰值速度（a′）及e′/a′比值，獲取E/e′比值；在食道中段左心室長軸切面，應用組織多普勒在二尖瓣口與左心室流出道間（紅藍交接處），獲取流入道和流出道血流頻譜，測量IVRT。以上所有數據測量均取3 個心動周期，以平均值計算獲得最終結果。

觀察指標：收集30 例患者心包剝脫術前及術后E、A、E/A 比值；組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)處e′、a′，獲取E/e′比值、IVRT、CCU 停留時間和拔管時間。左心室舒張功能分級依據美國超聲心動圖學會的左心室舒張功能評估指南（表1）[5]。

表1 美國超聲心動圖學會指南的左心室舒張功能分級

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，計量資料兩組比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者心包剝脫術前、術后一般資料比較

30 例患者的術前心率為（85.13±2.68）次/min，收縮壓為（114.18±6.15）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓為（58.18±2.77）mmHg；術后心率為（86.68±4.03）次/min，收縮壓為（112.78±6.56）mmHg，舒張壓為（57.36±3.59）mmHg，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 患者心包剝脫術前、術后超聲心動圖指標比較（表2）

表2 患者心包剝脫術前、術后超聲心動圖指標比較（）

表2 患者心包剝脫術前、術后超聲心動圖指標比較（）

注：E：二尖瓣血流頻譜舒張早期峰值速度；A：二尖瓣血流頻譜舒張晚期峰值速度；e'：組織多普勒舒張早期峰值速度；IVRT：左心室等容舒張時間。與術前比較*P＜0.01

患者術后E、E/A 比值、e′、E/e′比值、IVRT均小于術前（P均＜0.01），在美國超聲心動圖學會指南左心室舒張功能評估標準中處于同一級別；與術前比較，術后A 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 患者心包剝脫術后情況

患者術畢轉入CCU 繼續(xù)治療，CCU 停留時間為（52.55±7.23）h，拔管時間為（6.91±1.87）h。無死亡病例。1 例患者術后出現咽部疼痛，考慮與術中經食道超聲心動圖放置有關，觀察3 d 后癥狀消失。

3 討論

縮窄性心包炎病程緩慢，大多病程在2～10 年，在我國最常見的是結核性心包炎[6]，心包長期慢性炎性浸潤刺激，導致心肌外層心肌纖維損傷，同時增厚的心包機械擠壓外層心??；早期導致心肌萎縮，晚期則出現纖維化病變[7-8]，失去正常收縮功能；出現心縮力下降，心輸出量降低，臟器灌注失衡如嚴重肝功能不全，進一步加重心功能不全，出現心原性惡液質。因此早期進行心包剝脫手術可阻止其病情發(fā)展，降低死亡率。

心臟的舒張受多種因素影響。心室腔內因素包括：室壁被動彈性、室壁厚度、室壁主動彈性、心肌粘彈性等。心室腔外因素包括：心包限制、心率、冠狀動脈充盈性、左右房室相互影響、心臟前后負荷及心室協調一致性等[9]。目前，評估心臟舒張功能的金標準，仍是通過心導管獲取舒張末期左心室充盈壓和壓力容積曲線來評價[10]，但因其具有有創(chuàng)性而難以廣泛應用于臨床；而經食道超聲心動圖檢查因其無創(chuàng)且是能在術中對患者心臟進行常規(guī)連續(xù)監(jiān)測的影像技術，可幫助麻醉醫(yī)師全面了解心臟結構、分析心臟整體及節(jié)段性功能，已經成為目前檢查左心室舒張功能應用最廣泛的方法[11]。左心室舒張功能由舒張早期左心室的主動松弛特性和順應性共同決定[12]。IVRT 反映主動脈瓣關閉到二尖瓣開放時間，反映左心室松弛特性和順應性。

本研究中心包剝脫術前，左心室舒張受僵硬、增厚的心包病變所限，致心室舒張變慢，IVRT 延長至（100.44±2.12）ms，提示左心室順應性減退。心包剝脫術后，解除左心室舒張期擴張受限，減少對冠狀動脈的壓迫，舒張末期回流容量增大，心室內徑增加，同時降低了左心室舒張末期內壓，左心房-室壓差增加，進而使左心室充盈時間減短，心房的血液更容易更快速進入心室，IVRT 縮短至（95.21±2.75）ms，提示左心室順應性變好。但IVRT 容易受心率、左心房-左心室壓差、年齡影響。左心室舒張功能異常在二尖瓣血流頻譜上主要表現為左心室舒張減慢（E/A 比值＜1）、左心室充盈的假性正常（1＜E/A 比值＜2）和限制性充盈障礙（E/A比值＞2）三種模式。E/A 比值是反映左心室舒張功能異常的指標之一；本研究中心包剝脫后E/A 比值由原來的2.76±0.77 下降至2.01±0.46，但E/A 比值均在2 以上，提示雖然心包剝脫后左心室舒張功能有改善，但尚未超過美國超聲心動圖學會指南中的左心室舒張功能分級的正常指標，考慮術后心肌功能恢復時間短，短期內左心室舒張功能分級變化不大，與Veress 等[13]研究結果一致。根據此超聲心動圖結果，我們仍然需要輔助使用血管活性藥物，促進心臟舒張功能的恢復。同時單純使用E/A 比值來判斷左心室舒張功能還存在一定局限性，因其對循環(huán)負荷有較大依賴性，此類手術中限制液體輸注，加之利尿劑呋塞米的應用，對循環(huán)負荷變化以及對其測量數值都存在一定影響?？s窄性心包炎患者常合并心房顫動、心動過速和心臟瓣膜疾病，在此類情況下E/A 比值并不能有效反映左心室舒張功能，從而影響我們對左心室舒張功能的準確判斷。

近年來，組織多普勒成像技術作為一種新技術用于測量二尖瓣環(huán)收縮期及舒張期運動速度，以評估左心室整體及局部的收縮、舒張功能[14-15]。越來越多的學者認為E/e′比值與左心室舒張功能有密切相關性[16]。其原理主要通過測定心肌運動速度來評價心臟舒張功能。二尖瓣環(huán)是位于左心房、室間的纖維組織環(huán)，通過測量二尖瓣瓣環(huán)運動速度、時相、位移的改變，從另一角度反映左心室舒張功能，且受左心室充盈狀況和左心房壓的影響較小，是一個相對不依賴于前負荷的評價舒張功能的參數，克服了E/A 比值及肺靜脈血流頻譜評價左心室舒張功能的不足。同時，e′與心肌本身結構特性的心肌纖維化及β 腎上腺素能受體密度等相關[17]，是評價左心室舒張功能敏感而特異的指標，大量研究表明，E/e′比值與有創(chuàng)的心導管測量值相關性較高[18]。本研究中患者心包剝脫術前e′在10 cm/s 以下，E/e′為9.16±1.43；心包剝脫術后e′仍在10 cm/s 以下，E/e′下降至7.65±1.32，這提示患者心包剝脫術后左心室舒張功能漸進由二級改善至一級，增厚鈣化的心包去除后，受壓的冠狀動脈得到一定緩解，心肌供血改善，術中應用腎上腺素促使β 腎上腺素能受體興奮，改善心臟舒張功能的作用大于改善收縮功能，雙重作用促使左心室末期容積增加，舒張功能進一步改善，心臟腔室形態(tài)及大小逐漸趨于正常重構。

本研究病例數相對較少，存在一定局限性。另外，部分縮窄性心包炎患者常合并心房顫動等心律失常，數據可能存在偏差。

綜上，縮窄性心包炎患者術前存在左心室舒張功能障礙，通過經食道超聲心動圖多角度綜合評估心包剝脫術后左心室舒張功能的改善情況，可為縮窄性心包炎患者手術后治療性評估提供更豐富的信息，應在臨床上得到更為廣泛的應用和關注，進而使對此類患者圍術期的處理更加合理準確。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突