張 丹, 齊宏波, 安 欣, 王秋爽, 史新慧, 馬京華

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院, 河北 石家莊, 050200; 河北省人民醫(yī)院, 2. 老年消化內(nèi)科,3. 呼吸內(nèi)科, 河北 石家莊, 050051; 4. 河北中醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院, 河北 石家莊, 050200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1], 肺康復(fù)是COPD患者安全有效的非藥物治療措施，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為肺康復(fù)的核心內(nèi)容，可減輕患者呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，降低COPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。但COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性欠佳[4], 研究[5-6]顯示，呼吸困難信念較強(qiáng)的患者恐懼運(yùn)動(dòng)程度較高，運(yùn)動(dòng)依從性下降，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼肌功能障礙，身體機(jī)能衰退。降低患者的呼吸困難信念可提高患者運(yùn)動(dòng)依從性，改善患者預(yù)后。目前，關(guān)于呼吸困難信念的實(shí)證性研究較少，敘事護(hù)理以后現(xiàn)代心理學(xué)為基礎(chǔ)，護(hù)士通過(guò)傾聽(tīng)患者故事，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，為患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，啟發(fā)自身力量，引導(dǎo)患者制訂行動(dòng)方案，重構(gòu)積極意義的生命故事[7], 能夠有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，改善身心健康，提高治療依從性。本研究以敘事護(hù)理為著力點(diǎn)，探討敘事護(hù)理對(duì)降低患者呼吸困難信念、增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)信心、提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性、提高患者生活質(zhì)量和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣選取2020年10月—2021年9月石家莊市一家三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 呼吸困難信念問(wèn)卷評(píng)分≥33分者; ② 能夠參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者; ③ 意識(shí)清楚、思維正常，可進(jìn)行語(yǔ)言溝通者; ④ 自愿參加并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重的心、肝、腎、精神系統(tǒng)疾病者; ② 正在參加其他干預(yù)性研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 納入后不配合干預(yù)或者干預(yù)時(shí)間嚴(yán)重不足，無(wú)任何有效記錄在案者; ② 研究過(guò)程中因任何原因要求退出者。本研究已通過(guò)河北中醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審批。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 成立研究團(tuán)隊(duì): 研究團(tuán)隊(duì)由8人組成，包括碩士研究生導(dǎo)師、呼吸科護(hù)士長(zhǎng)、呼吸科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生各1名，臨床護(hù)士3名。研究生導(dǎo)師負(fù)責(zé)研究方案的指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)把控臨床干預(yù)整體質(zhì)量，心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)敘事護(hù)理的指導(dǎo)，呼吸科醫(yī)生和康復(fù)科醫(yī)生共同為患者制訂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，臨床護(hù)士分別負(fù)責(zé)敘事護(hù)理的干預(yù)、患者資料的收集與整理。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2.2 干預(yù)方案: 常規(guī)組患者接受COPD常規(guī)護(hù)理，主要包括: ① 評(píng)估患者情況; ② 發(fā)放《慢阻肺知識(shí)宣教卡》; ③ 介紹COPD的概念、發(fā)病因素、疾病危害、病理生理、合并癥的預(yù)防，結(jié)合患者病情進(jìn)行健康指導(dǎo)，主要包括吸氧指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等; ④ 出院時(shí)發(fā)放《運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手冊(cè)》。敘事組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加敘事護(hù)理干預(yù)。研究團(tuán)隊(duì)在查閱文獻(xiàn)[9]及預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)上確定敘事護(hù)理4個(gè)階段: 引導(dǎo)敘事、外化問(wèn)題; 評(píng)價(jià)解構(gòu)敘事內(nèi)容; 敘事改寫(xiě)、正向反饋; 主題訪談、深化干預(yù)。根據(jù)敘事護(hù)理的干預(yù)周期及患者平均住院時(shí)間，經(jīng)專家論證后確定干預(yù)時(shí)長(zhǎng)約為6周，共干預(yù)4次，每次干預(yù)時(shí)間約30～45 min, 分別在入院2～3 d、6～7 d、9～10 d及出院后4周末進(jìn)行干預(yù)，可根據(jù)患者具體情況彈性調(diào)整，具體實(shí)施策略如下。① 入院當(dāng)天: 入院宣教，發(fā)放COPD健康指導(dǎo)手冊(cè); 評(píng)估呼吸困難信念及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練現(xiàn)狀，了解患者肺康復(fù)現(xiàn)狀。本階段與患者建立信任關(guān)系、了解患者呼吸困難信念現(xiàn)狀。② 入院第2天或第3天(引導(dǎo)敘事，外化問(wèn)題): 護(hù)士就患者的呼吸困難信念引導(dǎo)敘事，引導(dǎo)患者為自己目前不運(yùn)動(dòng)或少運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)進(jìn)行命名，詢問(wèn)患者這種狀態(tài)對(duì)自己的影響，引導(dǎo)患者判斷這些影響的好壞，促使患者從內(nèi)心深處意識(shí)到呼吸困難信念的危害，引導(dǎo)患者分析這些影響的原因，進(jìn)而了解患者的核心價(jià)值觀、愿望及需要。本階段使患者與疾病分離，將疾病具體化，進(jìn)而鼓勵(lì)患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)。③ 入院第6天或第7天(評(píng)價(jià)解構(gòu)，敘事內(nèi)容): 以患者自身成長(zhǎng)時(shí)間軸為依托，全面了解患者基本信息(家庭成長(zhǎng)環(huán)境、興趣愛(ài)好等)，并將患者置身于自身成長(zhǎng)的社會(huì)文化背景中，與之感同身受，切身體會(huì)患者故事。同時(shí)，讓患者感受到濃濃親情。本階段目的是探索患者的社會(huì)文化背景，找到影響患者呼吸困難信念的其他因素。④ 入院第9天或第10天(敘事改寫(xiě)，正向反饋): 護(hù)士引導(dǎo)患者回憶過(guò)去生活中的積極事件，激發(fā)患者內(nèi)在潛力和正向認(rèn)同，降低患者呼吸困難信念，堅(jiān)持按照醫(yī)生制訂的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行訓(xùn)練。本階段目的是肯定患者優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)患者按預(yù)定計(jì)劃實(shí)施。⑤ 出院后4周(主題訪談，深化干預(yù)): 護(hù)士重點(diǎn)引導(dǎo)患者表達(dá)對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的感受與思考，肯定自身堅(jiān)持與努力，鼓勵(lì)患者與他人分享經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，應(yīng)用外部見(jiàn)證人及治療文件深化敘事護(hù)理效果。本研究將統(tǒng)一接受干預(yù)1年后的患者作為自己的外部見(jiàn)證人，鼓勵(lì)患者暢想運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處，增強(qiáng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的動(dòng)力。出院后，將《運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手冊(cè)》作為治療文件，讓患者發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的益處。本階段目的是深化敘事效果、預(yù)防呼吸困難信念再次升高。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 呼吸困難信念評(píng)價(jià): 采用Peuter[10]修訂，中國(guó)學(xué)者伍青等[11]漢化的呼吸困難信念問(wèn)卷(BBQ)評(píng)分對(duì)患者呼吸困難信念情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)卷共11個(gè)條目，包括恐懼呼吸困難維度(BBQ-SF)評(píng)分和恐懼活動(dòng)維度(BBQ-AA)評(píng)分2個(gè)維度。問(wèn)卷采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目由“非常不同意”到“非常同意”進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)條目賦值1～5分，總分為11～55分。評(píng)分為11分表示無(wú)呼吸系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)恐懼，評(píng)分≥33分表示患者的呼吸困難信念較強(qiáng)。漢化的BBQ 的Cronbach′s α系數(shù)為0.81, 具有良好的信效度。

1.3.2 出院準(zhǔn)備度: 采用林佑樺修正和翻譯的出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)評(píng)價(jià)出院準(zhǔn)備度。量表有12個(gè)條目，由個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3個(gè)維度構(gòu)成。每個(gè)條目計(jì)分0～10分，總分0～120分?；颊咴u(píng)分越高，說(shuō)明出院準(zhǔn)備度越充分。該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.89，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00, 具有良好的信效度。

1.3.3 6 min步行試驗(yàn): 依照2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的6 min步行試驗(yàn)指南[13]的要求進(jìn)行試驗(yàn)。

1.3.4 運(yùn)動(dòng)依從性: 本研究在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上由研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)并經(jīng)專家論證制訂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手冊(cè)。將運(yùn)動(dòng)處方推薦要求定為100%, 每周完成的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和次數(shù)均≥70%定義為完全依從(計(jì)3分), 40%～<70%定義為部分依從(計(jì)2分), <40%定義為不依從(計(jì)1分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者失訪情況

本研究共納入COPD患者76例。干預(yù)過(guò)程中, 8例患者脫落, 2組各失訪4例，其中敘事組的4例和常規(guī)組3例受疫情管控影響脫落，常規(guī)組1例因出院后返回居住地不能來(lái)院復(fù)查脫落。

2.2 2組患者呼吸困難信念評(píng)分比較

干預(yù)后, 2組患者BBQ評(píng)分、BBQ-SF評(píng)分、BBQ-AA評(píng)分均較干預(yù)前降低，且敘事組患者以上評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

2.3 2組患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較

出院時(shí)，敘事組出院準(zhǔn)備度量表評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表2 2組患者呼吸困難信念評(píng)分比較 分

表3 2組患者出院準(zhǔn)備度量表評(píng)分比較 分

2.4 2組患者運(yùn)動(dòng)依從性比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間與組別因素存在交互效應(yīng) (F=7.457,P=0.001)。組間單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，敘事組患者出院 4、8、12周運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。敘事組出院后 8、12周的運(yùn)動(dòng)依從性與出院后 4 周相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 常規(guī)組出院后 8、12周運(yùn)動(dòng)依從性均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組患者運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)分比較 分

3 討 論

呼吸困難信念是指呼吸系統(tǒng)疾病患者對(duì)呼吸困難癥狀及日?；顒?dòng)的看法，可剖析患者對(duì)呼吸困難的災(zāi)難性認(rèn)知并識(shí)別患者減少活動(dòng)的動(dòng)機(jī)[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，敘事組患者呼吸困難信念評(píng)分低于常規(guī)組，證明敘事護(hù)理可以降低患者的呼吸困難信念水平。分析可能原因如下: ① COPD患者對(duì)疾病認(rèn)知不夠，缺少運(yùn)動(dòng)鍛煉的動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致呼吸困難信念水平較高[15]。護(hù)士通過(guò)引導(dǎo)患者用“呼吸君”“難受”等詞語(yǔ)對(duì)目前狀態(tài)命名，引導(dǎo)患者外化問(wèn)題，以旁觀者的角度審視疾病，提高自主學(xué)習(xí)意識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到科學(xué)的運(yùn)動(dòng)可提高運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難和疲勞等癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)信心，緩解運(yùn)動(dòng)恐懼。② 焦慮是COPD患者常見(jiàn)合并癥。研究[16]顯示，患者焦慮水平越高，呼吸困難信念水平也越高。心理干預(yù)是化解COPD患者消極心理狀態(tài)的主要治療手段。敘事護(hù)理作為一種心理干預(yù)措施，一方面引導(dǎo)患者進(jìn)行敘事，并借助自身成長(zhǎng)時(shí)間軸這一工具，宣泄情緒、感受關(guān)懷。另一方面，有意義故事的挖掘能夠啟發(fā)患者對(duì)故事重新審視，發(fā)現(xiàn)自身潛能，削弱負(fù)性情緒，以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，使呼吸困難信念水平下降。

出院準(zhǔn)備度是對(duì)患者出院時(shí)生理、心理和社會(huì)等方面是否做好準(zhǔn)備的判斷[17], 可衡量患者住院治療效果并預(yù)測(cè)出院后結(jié)局[17]。本研究結(jié)果顯示，敘事組患者出院準(zhǔn)備度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 證明敘事護(hù)理可提高COPD患者的出院準(zhǔn)備度。護(hù)士通過(guò)外化問(wèn)題提高患者的疾病認(rèn)知水平，緩解患者負(fù)性情緒，敘事改寫(xiě)協(xié)助患者制訂并實(shí)施可行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地接受及適應(yīng)出院后的生活。

出院準(zhǔn)備度的3個(gè)維度中，敘事組患者適應(yīng)能力維度評(píng)分及預(yù)期性支持維度評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 證明敘事護(hù)理能夠提高患者的適應(yīng)能力及預(yù)期性支持，與劉星芳等[19]研究結(jié)果一致。分析可能原因如下: ①患者講述自己認(rèn)為驕傲的故事時(shí)，觸發(fā)積極的心理暗示，自我成就感得到提升。同時(shí)，護(hù)士在傾聽(tīng)過(guò)程中，對(duì)患者給予肯定與贊譽(yù)，進(jìn)一步增強(qiáng)了患者的自我決策，促使患者采用積極的方式應(yīng)對(duì)環(huán)境變化，增強(qiáng)適應(yīng)能力。② 家庭的支持是患者身心恢復(fù)的重要保障[20]。本研究中，家屬的參與使其能夠深入了解患者目前的疾病及心理狀態(tài)以及內(nèi)心需求，能夠從情感和生活方面給予針對(duì)性幫助，因此患者支持維度評(píng)分高于常規(guī)組。2組患者個(gè)人狀態(tài)維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可能與患者住院治療結(jié)局有關(guān)。敘事組患者出院后4、8、12周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但運(yùn)動(dòng)依從性無(wú)顯著變化，說(shuō)明敘事護(hù)理可以提高患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性且作用效果持久，與晏英[21]的研究結(jié)果一致。

在院內(nèi)，護(hù)士通過(guò)外化問(wèn)題及解構(gòu)故事幫助患者形成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的正向認(rèn)同。敘事改寫(xiě)中，患者敘述過(guò)去有意義的故事可刺激自主神經(jīng)興奮，提高處理學(xué)習(xí)與記憶的海馬區(qū)興奮性，促進(jìn)患者記憶力和執(zhí)行力。在執(zhí)行醫(yī)護(hù)患共同制訂的運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，患者能夠更快掌握運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式，體驗(yàn)運(yùn)動(dòng)的益處，提高參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主動(dòng)性[22]。此外，研究[23]表明，患者的出院準(zhǔn)備度與出院后治療依從性呈正相關(guān)，出院準(zhǔn)備度的提升對(duì)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性起到積極作用。在院外，護(hù)士通過(guò)主題訪談引導(dǎo)患者表述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中的感受與思考，鼓勵(lì)患者克服運(yùn)動(dòng)恐懼過(guò)程，并將切身體會(huì)表達(dá)出來(lái)。患者表達(dá)過(guò)程也是對(duì)克服運(yùn)動(dòng)恐懼的肯定，進(jìn)而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)信心，更好地堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手冊(cè)使患者能夠直觀看到自身運(yùn)動(dòng)引發(fā)的改變，提高運(yùn)動(dòng)參與度。

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)呼吸困難信念的研究多為描述性研究，關(guān)于改善患者呼吸困難信念實(shí)證性研究不足。本課題將敘事護(hù)理延續(xù)至COPD患者出院后，證明敘事護(hù)理可以降低COPD患者的呼吸困難信念水平，提高肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性。本研究?jī)H選取一家三甲醫(yī)院的呼吸科患者為研究對(duì)象，可能存在選擇偏倚，今后將進(jìn)行大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。