沈軍軍, 羅繼來, 李東海

(1. 江西省九江市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江西 九江, 332000;2. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江西 南昌, 330000;3. 江西省腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江西 南昌, 330000)

去骨瓣減壓術(shù)(DC)是繼發(fā)性顱骨缺損形成的主要原因。DC雖能夠較好地緩解顱內(nèi)高壓?jiǎn)栴}[1], 但由于后期患者骨瓣已被去除，大氣壓直接壓迫腦組織，造成腦組織、腦血管受壓、移位，顱內(nèi)血液循環(huán)與腦脊液循環(huán)發(fā)生變化，臨床上患者可出現(xiàn)頭痛、心情煩躁、焦慮、抑郁等癥狀[2-3]。腦外傷是指外力造成的腦功能障礙，而腦外傷是顱骨缺損形成的主要原因之一，研究[4-5]表明，臨床上腦外傷后出現(xiàn)心理疾病較為常見。外傷性腦損傷(TBI)后，患者可因生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)因素之間的相互作用出現(xiàn)抑郁, TBI后抑郁會(huì)顯著影響患者社會(huì)功能、康復(fù)結(jié)局及生活質(zhì)量。目前，關(guān)于各種原因所致顱骨缺損后抑郁的研究較少。本研究探討顱骨缺損后抑郁的發(fā)生率及其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期為顱骨缺損后抑郁的預(yù)防及干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2021年11月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱骨缺損患者80例為研究對(duì)象(實(shí)驗(yàn)組)。另選取同期南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科顱骨缺損患者家屬40例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 實(shí)驗(yàn)組患者為入院顱骨缺損者; ② 年齡18～70歲者; ③ 具有文字閱讀及溝通交流能力，依從性好，能夠順利完成評(píng)估者; ④ 知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有抑郁癥等精神類病史者; ② 顱骨缺損后意識(shí)障礙者; ③ 曾經(jīng)處于或正處于恐怖環(huán)境中者(例如退伍軍人、監(jiān)獄囚犯、曾經(jīng)歷大規(guī)模創(chuàng)傷患者等); ④ 有長(zhǎng)期慢性疼痛或有其他的嚴(yán)重軀體疾病者; ⑤ 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分≥14分，被診斷為焦慮癥者。

1.2 方法

使用普通問卷收集實(shí)驗(yàn)組的基本情況和臨床資料，包括年齡、性別、性格、婚姻情況、教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況(家庭人均月收入<2 000元人民幣為經(jīng)濟(jì)狀況差，月收入為2 000～4 000元人民幣為經(jīng)濟(jì)狀況一般，月收入>4 000人民幣為經(jīng)濟(jì)狀況好)、顱骨缺損原因、額葉損傷情況、顱骨缺損面積、顱骨缺損時(shí)間、去骨瓣手術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、腦積水、皮瓣凹陷、肢體活動(dòng)障礙等信息。使用普通問卷收集對(duì)照組的基本情況，包括年齡、性別、性格、婚姻情況、教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況。

本研究采用HAMD量表(24項(xiàng))評(píng)估實(shí)驗(yàn)組及家屬的抑郁得分(得分≥20分，表明有抑郁癥)，比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組抑郁情況。根據(jù)評(píng)分將實(shí)驗(yàn)組分為抑郁組(n=34)和非抑郁組(n=46), 分析顱骨缺損后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HAMD量表24個(gè)項(xiàng)目中多數(shù)項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為: 0分，無癥狀; 1分，輕; 2分，中等; 3分，重; 4分，極重。少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為: 0分，無癥狀; 1分，輕至中等; 2分，重。HAMD量表(24項(xiàng))由經(jīng)過培訓(xùn)的2名評(píng)定者采用與患者交談和觀察的方法分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，在干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估抑郁患者病情嚴(yán)重程度和干預(yù)效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料

實(shí)驗(yàn)組年齡為19～70歲，平均49.54歲; 男60例，女20例; 已婚73例，未婚7例; 性格內(nèi)向29例，外向51例; 教育程度為初中及以上38例，小學(xué)及以下42例; 家庭經(jīng)濟(jì)情況為差22例，一般39例，好19例。對(duì)照組年齡為25～38歲，平均51.05歲; 男32例，女8例; 已婚38例，未婚2例; 性格內(nèi)向13例，外向27例; 教育程度為初中及以上18例，小學(xué)及以下22例; 家庭經(jīng)濟(jì)情況為差8例，一般22例，好10例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的抑郁情況

實(shí)驗(yàn)組抑郁癥患者34例，非抑郁癥患者46例，抑郁率為42.5%, 對(duì)照組中抑郁癥患者5例，非抑郁癥患者35例，抑郁率為12.5%, 實(shí)驗(yàn)組抑郁率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 顱骨缺損后抑郁的單因素分析

單因素分析顯示, GCS(t=-4.195,P<0.001)、性格(χ2=4.838,P=0.028)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況(χ2=6.319,P=0.042)、顱骨缺損時(shí)間(χ2=9.862,P=0.002)、顱骨缺損面積(χ2=11.876,P=0.001)、額葉損傷(χ2=5.848,P=0.016)、肢體活動(dòng)障礙(χ2=6.715,P=0.010)與顱骨缺損后抑郁相關(guān); 年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、缺損原因、皮瓣凹陷及腦積水與顱骨缺損后抑郁無關(guān)(P>0.05), 見表1。

表1 顱骨缺損后抑郁影響因素的單因素分析

2.4 顱骨缺損后抑郁的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(性格、家庭經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、GCS、顱骨缺損時(shí)間、顱骨缺損面積、額葉損傷、肢體活動(dòng)障礙)納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，肢體活動(dòng)障礙(P=0.027)、GCS(P=0.002)、顱骨缺損面積(P=0.010)與顱骨缺損后抑郁有關(guān)。GCS低、有肢體活動(dòng)障礙、顱骨缺損面積>100 cm2是顱骨缺損后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。 受試者工作特征(ROC)曲線分析提示, GCS評(píng)分低、有肢體活動(dòng)障礙、顱骨缺損面積>100 cm2聯(lián)合預(yù)測(cè)的曲線下面積(AUC)為0.906(95%CI: 0.837～0.976,P<0.001), 最佳預(yù)測(cè)概率臨界值(cut-off)為0.39, 在此臨界點(diǎn)，敏感度為0.88, 特異度為0.87, 約登指數(shù)為0.75。見圖1。

3 討 論

臨床上顱骨缺損不屬于單一的疾病，是一種去骨瓣后產(chǎn)生的繼發(fā)性疾病，去骨瓣減壓原因主要包括腦外傷及自發(fā)性腦出血等。臨床發(fā)現(xiàn)，顱骨缺損患者會(huì)出現(xiàn)各種心理功能障礙，其中抑郁癥較為常見。顱骨缺損患者部分因顱腦損傷，造成顱腦結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致腦功能障礙，增加了精神類疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[6]。TBI在臨床上較常見，但TBI后抑郁的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究[7-10]表明, TBI后抑郁發(fā)生機(jī)制可能與炎癥因子、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙以及神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的改變有關(guān)[11-12]。研究[13]證實(shí), TBI 誘導(dǎo)的炎癥標(biāo)志物(細(xì)胞因子和趨化因子)與抑郁的風(fēng)險(xiǎn)之間存在聯(lián)系。腦外傷后皮層的NADPH氧化酶 2(NOX2)顯著增加，并參與了小膠質(zhì)細(xì)胞的長(zhǎng)期活化過程，這種激活具有神經(jīng)毒性，可增加炎癥物質(zhì)的分泌，導(dǎo)致神經(jīng)變性和抑郁等精神疾病的發(fā)展[14]。顱骨缺損患者發(fā)生抑郁的機(jī)制較為復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān): 臨床上患者顱骨缺損，腦血流發(fā)生變化，還會(huì)出現(xiàn)皮瓣凹陷綜合征，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等各種神經(jīng)心理障礙。顱骨缺損可影響患者對(duì)生活的信心，使其產(chǎn)生自卑心理，進(jìn)而發(fā)生抑郁。

表2 顱骨缺損后抑郁獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

圖1 多因素Logistic回歸分析顱骨缺損后抑郁的ROC曲線

本研究發(fā)現(xiàn), GCS低、有肢體活動(dòng)障礙、顱骨缺損面積>100 cm2是顱骨缺損后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。GCS越低，患者原發(fā)腦損傷越重，易造成相應(yīng)的腦結(jié)構(gòu)被破壞，容易引起抑郁等精神類疾病的發(fā)生[15-16]。研究[17-18]認(rèn)為，腦損傷位置與抑郁的發(fā)生有關(guān)，伴有額葉腦損傷的患者較易發(fā)生抑郁等精神疾病[19], 且腦外傷后抑郁患者的左背外側(cè)前額葉皮層活動(dòng)顯著減少[20]。本研究單因素分析顯示，顱骨缺損后抑郁與額葉損傷有關(guān)，但不是危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)轭~葉某些區(qū)域損傷才會(huì)引發(fā)抑郁。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組有肢體活動(dòng)障礙者更易出現(xiàn)抑郁，肢體活動(dòng)障礙造成患者行動(dòng)不便，自主性下降，進(jìn)而可能產(chǎn)生抑郁情緒[15]。此外，研究[21]表明，肢體活動(dòng)障礙的患者難以融入社會(huì)，和他人交流較少，導(dǎo)致抑郁發(fā)生，嚴(yán)重者生活不能自理，認(rèn)為成為家人負(fù)擔(dān)，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)罪心理，加重抑郁癥狀。本研究表明，患者顱骨缺損面積>100 cm2會(huì)增高抑郁的發(fā)生率，顱腦損傷患者去大骨瓣減壓后，大氣壓更大范圍地直接壓迫腦組織，造成腦組織、腦神經(jīng)的損傷及腦血流、顱內(nèi)壓的改變，進(jìn)而增高顱骨缺損綜合征的發(fā)生率[22], 且局部腦血流變化，會(huì)導(dǎo)致特定的腦功能障礙，導(dǎo)致抑郁[23], 表明在臨床上行DC時(shí)，應(yīng)考慮在緩解顱內(nèi)壓的同時(shí)，去除的骨瓣不可過大，以減少后期患者抑郁癥狀的發(fā)生。

抑郁是顱骨缺損患者常見的功能障礙，顱骨缺損后抑郁嚴(yán)重影響患者健康、社會(huì)關(guān)系以及生活質(zhì)量[24]。因此，臨床醫(yī)師需要早期識(shí)別顱骨缺損后抑郁的相關(guān)影響因素，應(yīng)特別關(guān)注原發(fā)腦損傷重、顱骨缺損面積較大、有肢體活動(dòng)障礙的顱骨缺損患者的抑郁情況，并為顱骨缺損后抑郁的高?；颊咧朴喛陀^、系統(tǒng)的預(yù)防及干預(yù)措施。但本研究具有一定的局限性：本研究?jī)H評(píng)估神志清楚、主動(dòng)配合、言語正常的患者，未對(duì)有意識(shí)障礙或不能配合的患者進(jìn)行抑郁評(píng)估，故本研究樣本不能代表所有顱骨缺損患者；本研究樣本量偏少，還需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步探討，從而為闡明顱骨缺損后抑郁的發(fā)病機(jī)制提供臨床依據(jù)。