劉 耿, 章壯云, 胡 建, 陳 晨, 卞清明

(1. 江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院/東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院 麻醉科, 江蘇 南京, 211200;2. 江蘇省腫瘤醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210009)

老年人群因骨密度降低而容易發(fā)生骨折，其中嚴重的椎體壓縮性骨折會影響心肺功能，危及患者生命。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)是一種治療椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。PVP需局部麻醉，但老年患者合并基礎(chǔ)疾病多，圍術(shù)期風(fēng)險較大。作為新型α2受體激動劑，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠等作用，對患者呼吸功能影響較小[2]。艾司氯胺酮為氯胺酮右旋體，與N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體有更高的親和力，麻醉鎮(zhèn)痛效果強于氯胺酮[3]。本研究將右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量艾司氯胺酮用于老年經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者中，觀察術(shù)中麻醉效果及圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，所有患者簽署知情同意書。選取2021年6月—2022年8月行擇期經(jīng)皮椎體成形術(shù)老年患者120例為研究對象，其中男62例，女58例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡65～85歲，體質(zhì)量50～75 kg, 患者既往無明顯的系統(tǒng)疾患及麻醉藥物過敏史。排除標準: ① 有嚴重高血壓、冠心病、心功能不全患者; ② 術(shù)前心電圖顯示竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等異?；颊? ③ 合并糖尿病等內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)功能障礙患者; ④ 長期服用各類藥物的患者; ⑤ 因精神障礙而不能配合研究的患者。采用隨機數(shù)字表法將120例患者分為對照組、右美托咪定組、艾司氯胺酮組以及復(fù)合組，每組30例。

1.2 麻醉方法

所有患者由麻醉醫(yī)師進行術(shù)前評估，同時指導(dǎo)患者使用視覺模擬評分法(VAS)?；颊咝g(shù)前禁食8 h、禁飲2 h; 入室后面罩吸氧，開放靜脈，監(jiān)測患者脈搏、心電圖和血脈氧飽和度，常規(guī)消毒后局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。4組患者均給予靜脈注射托烷司瓊5 mg; 右美托咪定組、復(fù)合組在局部麻醉前10 min開始靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg, 10 min內(nèi)泵注完畢，隨后按0.25 μg/(kg·h)速度持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前15 min; 對照組、艾司氯胺酮組靜脈持續(xù)泵注等容量生理鹽水; 艾司氯胺酮組、復(fù)合組給予艾司氯胺酮0.25 mg/kg。囑患者取俯臥位, 4組患者手術(shù)開始前以1%鹽酸利多卡因行局部浸潤麻醉，總量不超過400 mg。術(shù)中維持平均動脈壓基礎(chǔ)值±20%, 波動幅度超出范圍時，單次靜脈注射烏拉地爾12.5 mg或麻黃堿5.0 mg; 維持心率基礎(chǔ)值±10%, 波動幅度超出范圍時，單次靜脈注射艾司洛爾10.0 mg或阿托品0.5 mg; 出現(xiàn)呼吸抑制時立即給予面罩輔助通氣。患者的麻醉監(jiān)護均由同一位麻醉主治醫(yī)師完成，手術(shù)亦由同一組外科醫(yī)師實施。手術(shù)結(jié)束后在麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)觀察30 min, Steward評分達到4分以上護送返回病房。

1.3 觀察指標

觀察并記錄4組患者入室5 min(T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、穿刺針到達椎體時(T2)、骨水泥注入時(T3)、手術(shù)結(jié)束即刻(T4)及返回病房前(T5)共6個時間點的生命體征、疼痛VAS評分及鎮(zhèn)靜程度Ramsay評分; 記錄4組患者術(shù)中追加藥物情況及躁動嗆咳、呼吸抑制、呼吸道梗阻、惡心嘔吐等不良事件發(fā)生率; 采集患者在T0、T1、T3及T4時的外周靜脈血，檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)、血糖(Glu)、血漿腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般資料比較

4組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 4組患者生命體征比較

與T0比較，對照組T1～T3時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與對照組比較，右美托咪定組、艾司氯胺酮組及復(fù)合組T1～T3時MAP、HR降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 右美托咪定組、艾司氯胺酮組及復(fù)合組各時點MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組患者各時點血氧飽和度(SpO2)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 4組患者VAS評分及Ramsay評分比較

與T0比較，對照組T2、T3時VAS評分升高，右美托咪定組、艾司氯胺酮組T2～T5時以及復(fù)合組T1～T5時VAS評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與對照組比較，右美托咪定組、艾司氯胺酮組T2～T4時以及復(fù)合組T1～T5時VAS評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與右美托咪定組及艾司氯胺酮組比較，復(fù)合組T1～T5時VAS評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 右美托咪定組、艾司氯胺酮組各時點VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0及對照組比較，右美托咪定組、艾司氯胺酮組及復(fù)合組T1～T5時Ramsay評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與右美托咪定組及艾司氯胺酮組比較，復(fù)合組T2～T5時Ramsay評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 右美托咪定組、艾司氯胺酮組各時點Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 4組患者追加藥物及不良事件情況比較

與復(fù)合組比較，對照組追加烏拉地爾、艾司洛爾患者比率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 對照組躁動嗆咳、惡心嘔吐發(fā)生率高于復(fù)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 4組患者血漿Cor、Glu、E及NE水平比較

與T0比較，對照組、右美托咪定組及艾司氯胺酮組T1、T3、T4時血漿中Cor及Glu水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與對照組比較，右美托咪定組、艾司氯胺酮組及復(fù)合組T1、T3、T4時血漿中Cor及Glu水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與右美托咪定組及艾司氯胺酮組比較，復(fù)合組T1、T3、T4時血漿中Cor及Glu水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 右美托咪定組、艾司氯胺酮組各時點血漿中Cor及Glu水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，對照組T1、T3、T4時以及右美托咪定組、艾司氯胺酮組T1、T3時血漿中E及NE水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與對照組比較，右美托咪定組、艾司氯胺酮組及復(fù)合組T1、T3、T4時血漿中E及NE水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與右美托咪定組及艾司氯胺酮組比較，復(fù)合組T1、T3時血漿中E及NE水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 右美托咪定組、艾司氯胺酮組各時點血漿中E及NE水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表2 4組患者生命體征比較

表3 4組患者VAS評分及Ramsay評分比較 分

表4 4組患者追加藥物及不良事件情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著中國社會老齡化的加劇，高齡患者越來越多，此類患者多存在骨折疏松，在外界作用或者功能性勞損等因素影響下極易發(fā)生椎體壓縮性骨折[4]。既往此類患者多為局部麻醉下行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，但術(shù)中鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果不理想，不良刺激易導(dǎo)致術(shù)中劇烈的血流動力學(xué)波動及明顯的應(yīng)激反應(yīng)，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病及冠心病等系統(tǒng)功能減退的老年患者，圍術(shù)期風(fēng)險遠高于普通患者。傳統(tǒng)的氣管插管全身麻醉能夠滿足經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的手術(shù)需要[5], 但術(shù)中血流動力學(xué)波動較為明顯，麻醉管理難度較大，術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，不利于患者的快速康復(fù)。

表5 4組患者血漿Cor、Glu、E及NE水平比較

右美托咪定為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑[6], 主要作用于藍斑核發(fā)揮其劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，能夠提供一種類似于生理性睡眠且隨時能被喚醒的獨特狀態(tài)。本研究中，右美托咪定組、復(fù)合組患者處于較佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且復(fù)合組Ramsay評分優(yōu)于其他各組; 對照組鎮(zhèn)靜Ramsay評分顯著高于其他3組，且術(shù)中躁動嗆咳發(fā)生率顯著增高。研究[7]表明，大劑量右美托咪定短時間快速輸注可引起心率減慢，本研究中右美托咪定組、復(fù)合組10 min內(nèi)泵注右美托咪定0.5 μg/kg, 隨后按0.25 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前15 min, 未發(fā)現(xiàn)明顯的一過性心率減慢等不良反應(yīng)，可能與劑量相關(guān)，說明該劑量為老年患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)的較佳劑量。

艾司氯胺酮為氯胺酮右旋體，是一種類似于氯胺酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的靜脈麻醉藥，其強度約為氯胺酮2倍，通過對N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA受體)阻滯發(fā)揮作用[8-9]。研究[10]表明，艾司氯胺酮具有起效迅速、半衰期短、蘇醒快、對呼吸抑制作用輕微、精神癥狀副作用小等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。王中玉等[11]研究表明，亞劑量艾司氯胺酮就可達到較為理想的麻醉輔助效果，同時還能調(diào)節(jié)患者認知功能，促進多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運與合成，從而調(diào)節(jié)患者記憶、學(xué)習(xí)、運動等行為，進一步降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。本研究中，艾司氯胺酮組雖未泵注右美托咪定，但靜脈給予艾司氯胺酮，該組患者也處于較佳的鎮(zhèn)靜狀態(tài), Ramsay評分優(yōu)于對照組，且與右美托咪定組比較無顯著差異。右美托咪定組與艾司氯胺酮組VAS評分無顯著差異，但顯著優(yōu)于對照組，說明右美托咪定與艾司氯胺酮均具有一定的鎮(zhèn)痛作用。復(fù)合組VAS評分及Ramsay評分均優(yōu)于其他3組，說明右美托咪定復(fù)合艾司氯胺酮能夠起到很好的協(xié)同作用。

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[12-13]可引起包括免疫、神經(jīng)、代謝、內(nèi)分泌等各系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境的變化，多表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素、內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多，導(dǎo)致大量糖原分解，糖異生增強，從而導(dǎo)致血糖明顯升高，劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可消耗老年患者的機體儲備，患者血流動力學(xué)的波動及血漿中Cor、Glu、E、NE水平變化則反映了患者應(yīng)激的強弱[14]。本研究結(jié)果表明，對照組T1～T3時MAP、HR波動較為明顯，而右美托咪定組、艾司氯胺酮組、復(fù)合組生命體征較為平穩(wěn)，未見明顯波動，說明局部麻醉下行該類手術(shù)刺激較大，甚至有患者難以耐受完成手術(shù)，影響患者術(shù)后康復(fù)。本研究中，手術(shù)開始后不同時間點對照組與其他3組比較，血漿中Cor、Glu、E、NE水平顯著升高，右美托咪定組、艾司氯胺酮組升高幅度小于對照組，而復(fù)合組無顯著變化，表明右美托咪定復(fù)合艾司氯胺酮在發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時能夠抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，這也與患者生命體征變化的趨勢一致。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量艾司氯胺酮對經(jīng)皮椎體成形術(shù)老年患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，生命體征更加平穩(wěn)，同時降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于快速康復(fù)。