施伶伶, 徐歡歡, 盧山

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層(acute type a aortic dissection,AAAD)是一種病死率極高的心血管病危急重癥,由于各種原因,致使主動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜撕裂與分離,在血流流動(dòng)作用下,主動(dòng)脈腔被分隔為真腔和假腔的一種疾病[1]。不經(jīng)治療的AAAD病死率極高,每推移1小時(shí)增高1%的病死率,48 h病死率高達(dá)50%[2]。AAAD發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛,嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至?xí)炟?。?dāng)夾層累及無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈時(shí),患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,表現(xiàn)為昏迷或者意識(shí)障礙[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,AAAD患者的手術(shù)預(yù)后已經(jīng)有較為明顯的改善,術(shù)后30 d病死率已從30%下降至12.2%[3]。然而由于AAAD起病急驟,術(shù)前常伴隨腦組織灌注不良、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)等原因,導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥,其中神經(jīng)系統(tǒng)損傷是最常見的并發(fā)癥之一[3-4]。有研究顯示:術(shù)前新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如短暫性腦缺血發(fā)作、偏癱等)的患者,術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性會(huì)大大增加[5]。我院于2022年4月21日收治1例術(shù)前昏迷的AAAD患者,該患者由于疾病和手術(shù)等原因,于術(shù)后第4天意識(shí)才轉(zhuǎn)為清醒,現(xiàn)將患者術(shù)后延遲蘇醒的護(hù)理方案報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 患者女,60歲,因“突發(fā)胸背部疼痛6 h,伴大汗及右下肢麻木疼痛”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,病程中患者出現(xiàn)胸悶煩躁,右下肢不能活動(dòng)伴疼痛,予以吸氧、開通靜脈通路,并行血常規(guī)、血凝、電解質(zhì)、輸血八項(xiàng)、淀粉酶等相關(guān)檢查,以及硝酸甘油、嗎啡、硝普鈉靜脈使用。心電圖示下壁ST-T波異常,給予胸腹主動(dòng)脈CTA檢查,提示主動(dòng)脈夾層始于主動(dòng)脈起始部,達(dá)到兩側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處;右腎動(dòng)脈起源于假腔,腹腔干部分累及。隨即(2022年4月21日)該患者轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診,入院時(shí)已昏迷4 h,以“主動(dòng)脈夾層”收治我院心胸外科。入室時(shí)評(píng)估:體溫36.7 ℃,呼吸16次/min,心率118次/min。四肢血壓:127/97 mmHg(左上肢)、148/99 mmHg(右上肢)、179/105 mmHg(左下肢)、179/105 mmHg(右下肢)。各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹部無陽性特征,雙下肢無水腫,雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及,雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,足背動(dòng)脈差,末梢冷。皮膚無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及,口唇無紫紺,無頸靜脈怒張,雙肺呼吸音粗,未及干濕性啰音,心臟濁音界無明顯擴(kuò)大。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 完善相關(guān)檢查后立即在全麻體外循環(huán)下行“升主動(dòng)脈置換+頭臂動(dòng)脈頸總動(dòng)脈替換術(shù)”。術(shù)中診斷:①主動(dòng)脈夾層,②昏迷,③心包積液,④心包填塞,⑤心源性休克。術(shù)中所見:心包腔內(nèi)血性積液約300 ml。升主動(dòng)脈夾層形成,假腔內(nèi)新鮮血栓形成,升主動(dòng)脈背側(cè)可見內(nèi)膜破口,約2 cm,無冠竇受累,左右冠脈開口未受累,主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全;頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈夾層形成,假腔內(nèi)血栓形成。術(shù)中采用“無深低溫停循環(huán)+頭臂干單側(cè)腦灌”的手術(shù)策略。體外轉(zhuǎn)流251 min,主動(dòng)脈阻斷200 min,總手術(shù)時(shí)長(zhǎng)7 h。術(shù)后安返心胸外科監(jiān)護(hù)室。予強(qiáng)心、利尿、抗感染等治療?；厥壹从杌颊吣X保護(hù)以及多模式腦監(jiān)測(cè),患者術(shù)后6 h仍呼之不應(yīng),遵神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見行“頭顱CTA+CTP”檢查,檢查結(jié)果未見明確顱內(nèi)大血管閉塞及明確低灌注區(qū)。遵會(huì)診意見予患者強(qiáng)心、利尿、抗感染、減輕腦水腫等治療措施。護(hù)理人員予患者延遲蘇醒各項(xiàng)護(hù)理措施。該患者于術(shù)后第4天神志轉(zhuǎn)為清醒,術(shù)后第5天拔除氣管插管,術(shù)后第7天轉(zhuǎn)回普通病房進(jìn)一步康復(fù)治療,并于術(shù)后第13天順利出院。

2 護(hù)理

2.1 多模式腦監(jiān)測(cè),實(shí)時(shí)關(guān)注意識(shí)變化 患者手術(shù)回室后立即予以多模式腦監(jiān)測(cè)。我科使用的腦監(jiān)測(cè)方式主要有以下幾種:腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,Bis)、無創(chuàng)腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rScO2)、定量腦電監(jiān)測(cè)(quantitative EEG,qEEG)。通過多模式聯(lián)合監(jiān)測(cè),避免監(jiān)測(cè)指標(biāo)單一造成的盲目性,綜合各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)患者腦部狀態(tài)做出實(shí)時(shí)分析和針對(duì)性處理,預(yù)防腦部并發(fā)癥的發(fā)生,并且減少患者術(shù)后不可逆性腦功能損傷[6]。

護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生正確放置電極片位置,規(guī)范儀器操作流程,以確保各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。每小時(shí)記錄觀察Bis、rScO2的數(shù)值和趨勢(shì)變化,以及EEG的圖形變化。每小時(shí)觀察記錄患者瞳孔情況及對(duì)光反射。護(hù)理人員通過Bis監(jiān)測(cè)麻醉深度,該患者Bis監(jiān)測(cè)回室時(shí)維持在43～55,4 h之后逐漸上升至82～95,為正常狀態(tài)。通過rScO2監(jiān)測(cè)大腦的腦氧供需是否平衡,回室后雙側(cè)rScO2為65%～78%并且維持穩(wěn)定,無腦缺氧。通過qEEG監(jiān)測(cè)患者腦神經(jīng)元活動(dòng)狀態(tài),患者回室后qEEG顯示腦電振幅降低,無腦血管并發(fā)癥征象,遵醫(yī)囑持續(xù)監(jiān)測(cè)?；颊咝g(shù)后6 h仍呼之不應(yīng),經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后建議行“頭顱CTA+CTP”檢查。立即聯(lián)系相關(guān)科室,護(hù)理人員做好各項(xiàng)準(zhǔn)備,遵會(huì)診意見推送患者行院內(nèi)檢查。

2.2 做好院內(nèi)檢查風(fēng)險(xiǎn)管理 有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者術(shù)后并發(fā)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害的危險(xiǎn)性將大大增加[5]。該患者術(shù)前即昏迷,術(shù)后6 h仍未蘇醒,為明確診斷,需在機(jī)械通氣輔助下多次于院內(nèi)行頭顱CTA+CTP檢查。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)有呼吸暫停、心搏驟停等危險(xiǎn)事件的發(fā)生,因此,需加強(qiáng)該患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)管理,為保證外出過程中患者的安全,護(hù)理人員采取了以下相關(guān)措施:①轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估:包括患者生命體征、呼吸道情況、現(xiàn)有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備能否滿足患者所需、導(dǎo)管及輸液通路是否安全、預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間等。經(jīng)醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者可以轉(zhuǎn)運(yùn)。②轉(zhuǎn)運(yùn)前溝通:與患者家屬充分溝通轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn);與相關(guān)醫(yī)技科室協(xié)調(diào)溝通并確定到達(dá)時(shí)間;與院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)電梯部門溝通好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間;轉(zhuǎn)運(yùn)人員之間提前溝通做好角色分工以及轉(zhuǎn)運(yùn)路線設(shè)計(jì),以確保轉(zhuǎn)運(yùn)以及檢查治療的連續(xù)性。③轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及急救物品準(zhǔn)備:轉(zhuǎn)運(yùn)前備好自動(dòng)體外除顫器、便攜式電動(dòng)吸痰儀、微量泵、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀等轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備,檢查并確認(rèn)所有設(shè)備性能完好。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士隨身攜帶急救物品及藥品:包括簡(jiǎn)易呼吸器、升壓面罩、科室標(biāo)配的搶救藥物以及注射器等。④轉(zhuǎn)運(yùn)人員:由本科室經(jīng)過培訓(xùn)并且熟悉患者病情的醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士各一名陪同轉(zhuǎn)運(yùn)。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)途中:經(jīng)評(píng)估患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、患者家屬、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、物品準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備性能等均已準(zhǔn)備完畢,開始轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,評(píng)估各設(shè)備是否正常運(yùn)行。醫(yī)護(hù)人員熟知應(yīng)急預(yù)案,從多方面降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。該患者共實(shí)施3次院內(nèi)檢查,每次檢查歷時(shí)30～40 min,往返途中無不良事件發(fā)生。

2.3 制定最佳靶向目標(biāo)體溫管理策略 患者行“頭顱CTA+CTP”檢查結(jié)果顯示:未見明確顱內(nèi)大血管閉塞及明確低灌注區(qū)。遵會(huì)診意見繼續(xù)予患者強(qiáng)心、利尿、抗感染、減輕腦水腫等治療措施。護(hù)理人員予患者延遲蘇醒各項(xiàng)護(hù)理措施。有臨床研究證實(shí),亞低溫可以有效改善腦功能預(yù)后,具有顯著的腦保護(hù)作用[7]。心臟術(shù)后患者病情危重,由于常合并血流動(dòng)力學(xué)障礙、器官功能損傷以及血液凝固功能障礙等特殊性,需更加謹(jǐn)慎地進(jìn)行亞低溫治療,否則反而會(huì)加重病情,故確定最佳的靶向目標(biāo)溫度管理策略對(duì)預(yù)防患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尤為重要[8]。主要護(hù)理措施如下:①患者手術(shù)回室后立即予頭部冰帽腦保護(hù)聯(lián)合身下冰毯控制患者體溫,冰毯溫度設(shè)置在12～18 ℃,以監(jiān)測(cè)患者肛溫35 ℃為靶向管理目標(biāo)體溫,監(jiān)測(cè)有無寒戰(zhàn)等癥狀[9];②監(jiān)測(cè)冰毯溫度、患者體溫變化和末梢皮溫情況,防止患者發(fā)生凍傷。該患者體溫維持在35 ～35.6 ℃,未發(fā)生凍傷。術(shù)后第4天,患者神志轉(zhuǎn)為清醒,停止亞低溫治療,指南[9]推薦每4～6 h復(fù)溫1 ℃,防止出現(xiàn)反彈性高溫加重腦損傷,予患者緩慢持續(xù)復(fù)溫。

2.4 精準(zhǔn)血壓管理,防止吻合口破裂,維持腦灌注 AAAD患者術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓,避免血壓過高導(dǎo)致吻合口破裂出血。維持理想血壓,最大限度地降低血壓波動(dòng)是該手術(shù)術(shù)后護(hù)理難點(diǎn)。該患者術(shù)前即有昏迷表現(xiàn),術(shù)后避免血壓過低或者過高導(dǎo)致腦灌注不足或過度灌注,減少腦部并發(fā)癥和不可逆性腦功能損傷,是該手術(shù)術(shù)后又一護(hù)理難點(diǎn)。術(shù)后必須精準(zhǔn)控制血壓,以達(dá)到既能防止吻合口破裂,又能維持腦灌注的目的。

護(hù)理人員聯(lián)合醫(yī)生根據(jù)患者夾層分型、手術(shù)方式、基礎(chǔ)血壓、有無靶向器官損傷、有無其他并發(fā)癥等多項(xiàng)因素制定了階段性目標(biāo)血壓管理策略。遵醫(yī)囑控制目標(biāo)血壓,收縮壓在130～140 mmHg。該患者在術(shù)后監(jiān)護(hù)過程中予實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)左側(cè)橈動(dòng)脈、左側(cè)股動(dòng)脈兩肢體動(dòng)脈血壓。護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)該患者血壓波動(dòng)情況,尤其關(guān)注術(shù)后回室24 h內(nèi)、調(diào)整靜脈用藥物劑量或停止靜脈用控制血壓藥物時(shí)以及加用口服降壓藥之后。該患者左側(cè)動(dòng)脈收縮壓波動(dòng)在148～165 mmHg、舒張壓波動(dòng)在69～82 mmHg,左側(cè)股動(dòng)脈收縮壓波動(dòng)在162～179 mmHg、舒張壓波動(dòng)在75～93 mmHg。匯報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑予鹽酸烏拉地爾注射液25 mg靜脈推注,觀察用藥效果,患者血壓仍未達(dá)到目標(biāo)血壓,遵醫(yī)囑予鹽酸烏拉地爾注射液30 mg/h起始量靜脈泵入,密切監(jiān)測(cè)血壓,逐漸減量至10 mg/h后患者血壓維持在目標(biāo)范圍之間。該患者拔除氣管插管后,遵醫(yī)囑改為口服苯磺酸氨氯地平片,每日一片,降壓效果良好,血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)。

此外,護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者有無病情變化,尤其關(guān)注患者四肢血壓、動(dòng)脈搏動(dòng)、尿量等情況。根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整目標(biāo)血壓管理策略,形成目標(biāo)血壓個(gè)體化管理方案。

2.5 多感官促醒護(hù)理 多感官促醒護(hù)理是通過多個(gè)感官(聽覺、視覺、嗅覺、觸覺、運(yùn)動(dòng)等)由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行感官刺激護(hù)理,幫助昏迷患者蘇醒的一種干預(yù)模式[10]。該患者術(shù)前已昏迷4 h,直至術(shù)后第4天才轉(zhuǎn)為清醒,在此期間,護(hù)理人員采用多感官促醒護(hù)理干預(yù)方式幫助患者意識(shí)恢復(fù)清醒。①聽覺感官護(hù)理:責(zé)任護(hù)士像對(duì)待清醒患者一樣對(duì)待該患者,在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí),與患者進(jìn)行交流,向患者解釋操作目的及操作過程。每日采用視頻探視的方法讓家屬與患者進(jìn)行交流,向患者講述其感興趣的話題。②觸覺感官護(hù)理:利用每日2次身體擦洗時(shí)間,結(jié)合相反刺激法,如輕觸覺、深壓覺等,對(duì)患者面部、手掌、腳掌等部位進(jìn)行擦拭刺激,每次擦洗時(shí)間持續(xù)5～10 min。③視覺感官護(hù)理:護(hù)理人員每班利用手電筒光源對(duì)患者瞳孔進(jìn)行評(píng)估和刺激,每個(gè)瞳孔持續(xù)刺激30 s以上,左右瞳孔來回刺激6次。④運(yùn)動(dòng)感官刺激:護(hù)理人員每日協(xié)助康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)刺激,幫助患者活動(dòng)肢體關(guān)節(jié),預(yù)防靜脈血栓的形成,同時(shí)按需給患者拍背體療。在運(yùn)動(dòng)刺激之前評(píng)估患者生命體征,以防引發(fā)癲癇。

3 小結(jié)

AAAD起病急驟,病死率高,是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的危重癥疾病。對(duì)于術(shù)前即出現(xiàn)昏迷的患者,除了成功地進(jìn)行外科手術(shù),患者術(shù)后出現(xiàn)延遲蘇醒時(shí)精細(xì)的護(hù)理也尤為關(guān)鍵。該AAAD患者通過護(hù)理人員多模式腦監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)關(guān)注意識(shí)變化,做好院內(nèi)檢查風(fēng)險(xiǎn)管理,制定最佳靶向目標(biāo)體溫管理策略,精準(zhǔn)血壓管理、防止吻合口破裂并且維持腦灌注,多感官促醒護(hù)理等多項(xiàng)護(hù)理措施,術(shù)后意識(shí)恢復(fù)清醒,病情恢復(fù)良好并且順利出院。