孫 彥，江 凌，陳 文，王淑敏，蔣 潔，崔立剛

北京大學第三醫(yī)院 超聲診斷科，北京 100191

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學院基本教育與繼續(xù)醫(yī)學教育的過渡與銜接，是畢業(yè)后醫(yī)學教育培養(yǎng)的重要組成部分[1]。COVID-19疫情給醫(yī)學教育帶來的影響并不是簡單地從線下到線上的教學改變，而是由于面對面交流機會減少，師生之間溝通不充分，不能及時反映醫(yī)學生的學習需求和不良心理狀態(tài)，出現(xiàn)各種工作、學習及心理上的困擾。因此為了加強導師和學生之間溝通交流，促進學生保持積極向上的心態(tài)學習和工作，北京大學第三醫(yī)院超聲科自2020年開始對進入臨床學習的學生在實行導師制的同時，臨床教學工作按照“臨床實踐+結(jié)果導向+人文關(guān)懷”形式進行新模式探索及實踐。本文以北京大學第三醫(yī)院超聲科學生及教師為研究對象，在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，重點探討教師及學生對“臨床實踐+結(jié)果導向+人文關(guān)懷”的復合式教學溝通模式的認知程度、經(jīng)驗及態(tài)度、參加復合式教學溝通模式的意愿，以及對這種新型復合式教學溝通模式進行SWOT分析。SWOT 分析法由優(yōu)勢(strength)、劣勢(weakness)、機會(opportunity)、威脅(threat)4個方面構(gòu)成[2]。此方法在20世紀80年代首次提出，主要由內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境兩個方面構(gòu)成，優(yōu)勢和劣勢構(gòu)成內(nèi)部環(huán)境，機會和威脅為外部環(huán)境[3]。由于分析方法具有簡單性、可理解性和靈活性，適用于絕大多數(shù)情況。利用這一理論分析相關(guān)的有利與不利的方面，從而做到揚長避短，充分利用有利因素建立更為科學先進教學及管理的思維體系，可根據(jù)其分析結(jié)果指導建立更全面而科學的教學方式和教學遠期計劃。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇北京大學第三醫(yī)院2020—2022級超聲醫(yī)學專業(yè)規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師及超聲專業(yè)研究生為研究對象，參與教學的教師均為工作8年以上，且中級職稱3年以上或高級職稱醫(yī)師。

1.2 研究方法

1.2.1 教學溝通方法及流程:超聲專業(yè)規(guī)范化培訓學生及研究生在每周1次集體早讀形式的病例回顧的基礎(chǔ)上，通過郵件及微信方式每周向?qū)熖峤?份導師學生溝通交流表，交流表經(jīng)導師書面回復后反饋給學生，并可通過微信、電話或面對面補充并詳細說明需要注意的問題、知識點及學生對回復中仍不解的問題，在溝通過程中注意學生的情緒及學習態(tài)度。

溝通交流表內(nèi)容主要包括3個部分。第一部分是生活學習：簡單陳述出門診+復習考試情況，跟導師交流最近一周生活學習情況，心情如何？有沒有遇到什么困難？第二部分是病例反思：病例臨床基本情況+影像學+隨訪結(jié)果及反思，即在自己臨床工作中遇到的問題病例/誤診病例與導師進行交流，先自己總結(jié)問題及知識點，找出學習后的答案或提出不解的問題。第三部分是導師反饋：分為對學習生活反饋及病例反饋，即導師對學生生活及工作中遇到問題及時解答，經(jīng)驗分享，通過兩個學生工作中遇到的病例反思，觸類旁通地講解相關(guān)類型病例，注意事項及臨床工作中如何避免及解決。

1.2.2 問卷調(diào)查:首先設(shè)計了針對新教學模式的調(diào)查問卷。問卷分3個部分：第一部分為5個是非選擇題，調(diào)研基于師生對新教學模式經(jīng)驗及參與度的基本情況；第二部分采用5級評分法針對新型教學溝通模式有效性評價設(shè)計了12個問題；第三部分是針對實際情況及合理建議設(shè)計了3個開放式問題，讓師生自由表達對新模式的見解和意見。采用“問卷網(wǎng)”手機軟件形式進行教師及學生雙向問卷調(diào)查，問題涵蓋教師及學生對復合型教學的認知、參與度、理解經(jīng)驗及熟悉程度、態(tài)度及興趣，對“臨床實踐+結(jié)果導向+人文關(guān)懷”的新型復合式教學模型的優(yōu)勢和劣勢以及面臨的機會和威脅的相關(guān)觀點等進行SWOT分析。

2 結(jié)果

通過手機微信對教師及學生發(fā)放調(diào)查問卷，共收回47份有效問卷，有效回收率100%，其中男性9人(19.14%)，女性38人(80.85%)；學生問卷35份，教師問卷12份。

2.1 教師及學生對教學模式的基本情況及相關(guān)經(jīng)驗

參加調(diào)查的91.49%師生表示了解導師制下的新型交流教學模式，89.36%參加過此種形式的教學，95.74%表示贊同并愿意參加，1位教師和1位學生表示不贊同并不愿意參加。

2.2 有效性評價

問題①的回答中均值為4.7分，方差小于1，說明絕大多數(shù)人認為有必要。并且有72.3%的師生評分為5分，即認為非常有必要。問題②均分為4.4分，方差小于1，且85.1%的師生評分為4～5分，說明多數(shù)師生認為新型教學溝通模式可以及時反映問題。問題③中76.7%的師生評分在4～5分，說明多數(shù)人認可該方法能夠幫助解決工作及心理上出現(xiàn)的問題，但在問題④中顯示6.4%的師生不贊同此方法的溝通效率高于面對面師生溝通效率(2分)(表1)。

2.3 收集意見及建議

半數(shù)以上(53.19%)的師生實際完成交流表的時間在30min以內(nèi)，認為交流表的時間在每2周1次最合理(57.45%)。收到有明確建議的調(diào)查問卷共13份，其中6份表示建議“增加面對面交流時間”，3份表示希望“減少病例反思的個數(shù)”，2份表示建議“增加更多交流方式及提高質(zhì)量”，1份表示“三年級獨立門診問題多，仍需要交流表溝通”， 1份表示“表格溝通效率高，但面對面溝通更舒服”。

2.4 SWOT分析

根據(jù)SWOT分析“臨床實踐+結(jié)果導向+人文關(guān)懷”的新型復合式教學模型的優(yōu)、劣勢及帶來的教學及管理機遇和威脅(表2)。

3 討論

3.1 優(yōu)勢分析

時間和空間靈活的優(yōu)勢。尤其是在醫(yī)療新常態(tài)下，面對面定期交流溝通存在一定困難，本研究調(diào)查問卷中85.1%的師生認為通過新型溝通交流模式能夠及時客觀反映臨床工作、日常學習及心理壓力上的問題。此外，形式規(guī)范且時間規(guī)律，53.19%的師生每周用30 min內(nèi)可完成，不占用師生過多時間，無交通成本時間及無相聚空間要求，尤其適用于疫情防控下的教學溝通模式[4]。

教學反饋更充分及時。書寫本身也是一種整理思想、進行病例書寫及自我反思的過程，不需要即刻領(lǐng)會對方的意圖并做出反應(yīng)，而是可以有一個相對寬松的時間仔細思考與進行分析，從而增強了對問題把握的準確度。同時教師的反饋也更充分，教師也可有充裕時間查找相關(guān)資料，反饋內(nèi)容更豐富更詳盡，可彌補師生交流反饋不足的問題[5]。

無紙化電子交流表的方式效率更高。相比于以往紙質(zhì)交流均需要存檔并專人保存，新模式下的無紙化電子表的影像圖像更清晰，資料存儲更方便，減少紙質(zhì)文件存檔的繁瑣，但教學內(nèi)容并不減少，且在溝通過程中可多次交流反饋，避免反復等待紙質(zhì)表格轉(zhuǎn)送的過程。

表1 新型教學模式的有效性評價Table 1 Evaluation of the effectiveness of the new teaching model[n(%) ]

表2 新型復合式教學溝通模式的SWOT分析Table 2 SWOT analysis of new compound teaching communication mode

3.2 劣勢分析

文字溝通不良。文字版溝通交流表相較于面對面溝通可能存在溝通不良的問題，尤其是在心理及情緒問題上溝通，由于文字溝通無法通過面部表情、肢體語言來快速而全面地評估學生的真實狀態(tài)，即使采用網(wǎng)絡(luò)實時的方式溝通，部分信息仍可在文字甚至視頻、語音溝通中丟失，不利于教師對出現(xiàn)情緒及心理問題的學生采取相應(yīng)的心理疏導或緩解壓力[6]。

互動交流受限。面對面溝通過程中可以通過使教學溝通過程更加溫和、輕松，從而與學生之間建立安全、信任的良好情感溝通關(guān)系；而文字版溝通影響和限制師生之間的實時互動，對出現(xiàn)問題的學生建立信任及解決問題帶來難度[7]。前期調(diào)查問卷結(jié)果也顯示仍有8份問卷提出希望增加面對面溝通時間及形式。

個人溝通意愿主導。學生心理及情緒上溝通的問題取決于學生心理健康狀況和個人意愿。如果學生自身整體心理狀態(tài)比較好，求助和改變的動機比較強，又具備相對成熟的認知、思考和表達能力，不同咨詢方式的治療效果差異不大。如果學生有較嚴重的情緒及心理問題，可能會主觀上拒絕溝通，或者表達能力欠佳，溝通效率也會受到明顯影響[8]。

3.3 機會分析

為改善學習拖延行為及滯后反饋帶來契機。由于疫情常態(tài)的影響，師生見面機會減少，多采用線上+線下的教學溝通形式，可能在時間和空間上更機動靈活，但也對學生的時間管理提出挑戰(zhàn)，學生時間更自由的同時也更容易產(chǎn)生拖延行為。因此穩(wěn)定的周期性的交流溝通形式可以在一定程度上對拖延行為產(chǎn)生壓力，通過規(guī)定時間交表及教學反饋等形式定時督促提高師生學習及反饋效率。

主動學習方式的新嘗試。隨著以問題為基礎(chǔ)的學習(problem-based learning, PBL)、翻轉(zhuǎn)課堂等新教學形式被引入到醫(yī)學教育中[9]，學生從被動接納知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃荧@取知識，病例記錄及根據(jù)病例反思的過程可以激發(fā)學生的信息檢索能力、思辨能力與臨床思維，要求學生主動參與，避免了以往教師為主的教學形式中學生參與度低的問題，符合傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式改革的潮流。

臨床學習工作同時關(guān)注醫(yī)學生的心理健康，將身心健康的要求及目標在日常學習及工作中落實。調(diào)研結(jié)果中85.1%的師生認為可以及時反映工作及心理上出現(xiàn)的問題，76.7%的師生認可該方法能夠幫助解決問題。以往醫(yī)學生學習注重專業(yè)知識教育，對學生心理及情緒狀態(tài)關(guān)注較少，新教學模式將人文關(guān)懷作為重要部分，幫助學生保持心智健康，同時有利于培養(yǎng)學生的人文關(guān)懷觀念，對日后臨床工作中建立對患者的良好人文關(guān)懷習慣打下基礎(chǔ)[10]。

3.4 威脅分析

教師與學生見面機會少，難以通過與學生見面談話或肢體語言等形式及時發(fā)現(xiàn)學生的問題，不利于學生的不良情緒的暴露，僅依靠學生的自我求助可能存在心理問題隱蔽性及滯后性發(fā)現(xiàn)[11]。

另一方面，教師對發(fā)現(xiàn)學生心理及情緒方面問題后的柔性對待、積極處理等方式也存在問題，缺少對各種心理及情緒問題疏導的能力，難以營造一個有利于學生身心健康的教育環(huán)境。

無法保證私密性問題。由于文字版溝通表會匯總及存檔，可能存在一定的個人問題泄露隱患，因此會導致一些學生不愿意將出現(xiàn)問題落在紙面上，可能存在無效溝通或溝通效率低的問題[12]。

綜上所述，COVID-19長期存在影響了常規(guī)模式的臨床實踐和醫(yī)學生教育，但同時為醫(yī)學實踐和教育模式創(chuàng)新創(chuàng)造了新機會。教育學研究認為教與學兩方面配合會產(chǎn)生事半功倍的效果，而以學生問題及結(jié)果為導向的自主學習更容易激發(fā)學生學習的積極性，尤其是結(jié)合自身臨床經(jīng)驗的病例學習是目前積極提倡的教學方法?！芭R床實踐+結(jié)果導向+人文關(guān)懷”的新型復合式教學模型通過學生自主學習及反思總結(jié)，再與導師進行知識匯總及反饋，在反復交流過程中關(guān)注學生的心理及情緒健康，注重學生身心健康及自我學習能力的提高，在師生兩方面調(diào)研中得到基本認可。

本研究尚有一定的局限性，由于采用的是調(diào)查問卷方式及SWOT分析方法，更注重師生的主觀感受及理論分析，而非采用學生成績隨機對照研究，可能對研究結(jié)果有一定的影響。