李隨麗，彭 超△,劉 羽,黃 英，丁祥利

(1.重慶市急救醫(yī)療中心/重慶市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 400014；2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心放射科 400000)

冠狀動(dòng)脈CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)已經(jīng)成為診斷和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病的一種重要的無(wú)創(chuàng)篩查手段[1]。冠狀動(dòng)脈CTA檢查中對(duì)比劑的類(lèi)別選擇、注射劑量、注射速率、掃描過(guò)程中患者心率波動(dòng)及屏氣情況等均是影響圖像質(zhì)量的重要因素。冠狀動(dòng)脈 CTA 成像時(shí)為了獲得理想的圖像，放射技術(shù)人員還要對(duì)多種影響因素進(jìn)行評(píng)估并運(yùn)用方法進(jìn)行處理，其中使用對(duì)比劑類(lèi)型是影響圖像質(zhì)量的特殊環(huán)節(jié)。日常工作中為了冠狀動(dòng)脈 CTA 成像獲得理想的圖像，常使用次高滲高濃度對(duì)比劑，但給患者帶來(lái)的腎功能損傷是難以預(yù)測(cè)的[2-3]。因此，筆者對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA檢查患者使用等滲對(duì)比劑和次高滲對(duì)比劑，比較兩組患者推注對(duì)比劑后心率波動(dòng)及不良反應(yīng)，旨在尋找最佳的對(duì)比劑類(lèi)別選擇方案,為臨床合理使用對(duì)比劑提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析重慶市急救醫(yī)療中心2020年1-12月行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者240例，隨機(jī)分為等滲組和次高滲組，每組120例。等滲組：男66例,女54例；年齡34～90歲，平均(59±13)歲；體重52～78 kg，平均(73±4)kg。次高滲組：男70例，女50例；年齡29～91歲，平均(57±11)歲；體重45～83 kg，平均(71±7)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈CTA檢查適應(yīng)證；(2)無(wú)嚴(yán)重心、腎功能不全；(3)無(wú)碘過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往使用出現(xiàn)碘對(duì)比劑過(guò)敏；(2)不穩(wěn)定性哮喘；(3)甲狀腺功能亢進(jìn)未行治療[4]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022ER048)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1給藥方法

等滲組采用碘克沙醇320 mgI/mL，次高滲組采用碘海醇350 mgI/mL。兩組患者根據(jù)檢查前的心率情況決定是否舌下含服酒石酸美托洛爾或掃描前靜脈推注鹽酸艾司洛爾注射劑。

1.2.2檢查前準(zhǔn)備

檢查當(dāng)日盡量避免運(yùn)動(dòng)，控制緊張情緒，保持平和心態(tài)；可少許進(jìn)食、進(jìn)水，禁服刺激性強(qiáng)的飲品。到達(dá)檢查室休息片刻，護(hù)師檢查前耐心向患者介紹檢查的目的性、重要性、必要性及操作步驟，注藥過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。技師在掃描前告知患者檢查設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)噪音情況。讓患者對(duì)檢查過(guò)程和可能出現(xiàn)的問(wèn)題有全面的了解，減輕其心理壓力，避免由于自身原因?qū)е聮呙枋　?/p>

1.2.3儀器設(shè)備

采用 Light speed 64 排 128 層螺旋 CT 掃描儀(美國(guó)通用電氣)，配套圖像后處理工作站 AW4.4；CT雙筒高壓注射器選取型號(hào)Empower CTA 高壓注射器 (上海 Bracco 公司)；對(duì)比劑選取等滲對(duì)比劑碘克沙醇(320 mgI/mL)及次高滲對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/mL)。

1.2.4掃描方法

使用回顧性心電門(mén)控掃描模式?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)床方式根據(jù)患者情況而定，按胸三聯(lián)模式放置心電門(mén)控連線。等滲組：管電壓100 kV；次高滲組：管電壓120 kV。其余參數(shù)相同：對(duì)比劑總量按體重0.9 mL/kg計(jì)算，流率4.5～6.0 mL/s，有效電流400～700 mAs，準(zhǔn)直器寬度 64.0 mm×0.6 mm，自動(dòng)螺距，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s/r；自適應(yīng)迭代算法(ASIR-V) 40%，掃描范圍為氣管分叉下至膈下2 cm。掃描方式：對(duì)比劑自動(dòng)追蹤技術(shù)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，ROI設(shè)于氣管分叉水平降主動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)閾值設(shè)為160 HU，觸發(fā)后延遲5.6 s開(kāi)始掃描，方向從頭側(cè)到足側(cè)。

1.2.5圖像后處理分析

重建層厚0.65 mm，層間距0.65 mm，重建核為平滑卷積核。在R-R間期的45%及75%進(jìn)行圖像重建，并傳送至AW4.4后處理工作站，分別對(duì)患者圖像行最大密度投影、容積再現(xiàn)、多平面重建和曲面重建后處理，并對(duì)血管情況進(jìn)行分析。

1.2.6圖像分析

對(duì)圖像進(jìn)行CT值測(cè)量，對(duì)比劑注入動(dòng)脈的CT值達(dá)到300～450 HU，即可滿足圖像后處理及臨床診斷的需要[5]。1名放射醫(yī)師分別對(duì)左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)管腔的圖像質(zhì)量進(jìn)行分析，計(jì)算對(duì)比噪聲比(CNR)。2名放射醫(yī)師將圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分[6]：1級(jí)，血管內(nèi)對(duì)比劑充盈良好,邊緣光滑，無(wú)運(yùn)動(dòng)及金屬偽影；2級(jí)，血管內(nèi)對(duì)比劑充盈尚可，邊緣稍粗糙并有少量運(yùn)動(dòng)偽影；3級(jí)，血管內(nèi)對(duì)比劑充盈欠佳，血管邊緣與周?chē)纸绮磺?，具有大量運(yùn)動(dòng)偽影，管腔顯影模糊。將1、2級(jí)視為可用于診斷和評(píng)價(jià)的圖像，3級(jí)視為不可用于診斷和評(píng)價(jià)的圖像，見(jiàn)圖1。

A：1級(jí);B：2級(jí)；C：3級(jí)。

1.2.7觀察指標(biāo)

分別記錄使用不同類(lèi)型對(duì)比劑的受檢者于掃描中的心率波動(dòng)情況，以及推注不同類(lèi)型對(duì)比劑10 s內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組圖像質(zhì)量比較

等滲組圖像質(zhì)量明顯好于次高滲組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者檢查圖像質(zhì)量比較[n(%)]

2.2 兩組心率比較

等滲組心率(72.12±4.64)次/分鐘低于次高滲組(77.35±5.78)次/分鐘，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組注入對(duì)比劑10 s內(nèi)發(fā)熱程度及尿意感程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.4 兩組冠狀動(dòng)脈不同分支圖像質(zhì)量比較

兩組RCA的CNR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組LAD、LCX的CNR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖2。

IOCM:等滲對(duì)比劑；LOCM:次高滲對(duì)比劑。

3 討 論

國(guó)內(nèi)冠狀動(dòng)脈CTA檢查在2018年就已接近1 000萬(wàn)例次[7]，合理選擇對(duì)比劑類(lèi)型對(duì)提高檢查成功率，提升圖像質(zhì)量，提高診斷效能具有重要意義。目前臨床常用的對(duì)比劑根據(jù)性質(zhì)可分為高滲、次高滲和等滲對(duì)比劑，次高滲及等滲對(duì)比劑的命名是相對(duì)于不同參照物而定的，次高滲對(duì)比劑的滲透壓高于血漿滲透壓的數(shù)倍[8-9]，因此次高滲對(duì)比劑相對(duì)于等滲對(duì)比劑和血漿都具有高滲性[10]。碘對(duì)比劑主要是通過(guò)腎臟排泄，腎小管上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞可能會(huì)由于碘對(duì)比劑直接激活凋亡相關(guān)信號(hào)通路、破壞線粒體活性等因素[11]導(dǎo)致出現(xiàn)直接或間接的毒性作用。研究發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)?shù)鈱?duì)比劑滲透壓>800 mOsm/kg H2O 時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)碘對(duì)比劑滲透壓引起的腎毒性[12]，碘海醇350 mgI/mL和碘克沙醇320 mgI/mL的滲透壓分別為844 mOsm/kg H2O、290 mOsm/kg H2O[13]，提示影像工作者次高滲對(duì)比劑的使用更易使腎臟發(fā)生急性腎損傷(PC-AKI)的風(fēng)險(xiǎn)。而等滲對(duì)比劑滲透壓與血漿滲透壓接近，因此，對(duì)腎小管上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用弱，腎臟發(fā)生PC-AKI的風(fēng)險(xiǎn)較低。

本研究顯示，與次高滲對(duì)比劑相比，等滲對(duì)比劑圖像質(zhì)量較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；這可能因?yàn)榈葷B對(duì)比劑在注射過(guò)程中對(duì)血管的刺激小，通過(guò)性強(qiáng)，患者不適感不明顯[14]，減少了圖像運(yùn)動(dòng)偽影。同時(shí)近年CT迭代重建技術(shù)的應(yīng)用，管電壓的降低使得管腔內(nèi)對(duì)比劑CT值提高[15]，提升了圖像CNR，保證了圖像質(zhì)量。

本研究也發(fā)現(xiàn)，使用等滲對(duì)比劑的受檢者在發(fā)熱程度、尿意感程度均明顯低于次高滲對(duì)比劑，說(shuō)明其與對(duì)比劑的滲透性、黏滯度、水溶性和內(nèi)在的分子毒性、劑量等有關(guān)[16]。此外，使用等滲對(duì)比劑的受檢者在掃描中的心率低于使用次高滲對(duì)比劑的受檢者,這說(shuō)明等滲組受檢者心率波動(dòng)相對(duì)較小,等滲對(duì)比劑較次高滲對(duì)比劑引起的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)更為短暫,對(duì)受檢者的心率影響較小[17]。

本研究的局限性：(1)樣本量相對(duì)較小，未完全檢測(cè)患者注射對(duì)比劑前后的腎功能改變情況，需繼續(xù)擴(kuò)充樣本量，持續(xù)研究等滲及次高滲對(duì)比劑在檢查過(guò)程中患者不良反應(yīng)及對(duì)圖像質(zhì)量的影響；(2)注射對(duì)比劑后10 s內(nèi)發(fā)熱程度及尿意感程度主觀性太強(qiáng)，缺乏固定的標(biāo)準(zhǔn)值。

綜上所述,冠狀動(dòng)脈CTA檢查使用等滲對(duì)比劑碘克沙醇320 mgI/mL,能夠明顯減少受檢者檢查過(guò)程中的不自主發(fā)熱、尿意感等不良反應(yīng)，使受檢者心率相對(duì)穩(wěn)定，減少采集圖像時(shí)的心率波動(dòng)，提高CTA圖像質(zhì)量。