劉玉亮 鄭智心 張善地 步國強

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤的退變,纖維環(huán)部分或全部破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征,臨床主要表現(xiàn)為下腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等,嚴重時可能會出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征及括約肌功能障礙,臨床主要采用保守治療和手術(shù)治療［1］。隨著技術(shù)不斷更新迭代,單純髓核摘除仍是手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的金標準。近年脊柱內(nèi)鏡開展的如火如荼,經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)的安全性及其有效性得到反復(fù)驗證［2-4］。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在業(yè)界應(yīng)用最廣泛的是：Tony Yeung 在1997 年發(fā)明的YESS 技術(shù)［5］和Thomas Hoogland 在2002 年發(fā)明的TESSYS 技術(shù)［6］。YESS 技術(shù)是一種“由內(nèi)而外”的技術(shù),在這種技術(shù)中,工作套管插入椎間盤,從椎間盤內(nèi)部到椎管進行椎間盤切除和減壓,這種技術(shù)相對簡單,特別是對包容性椎間盤突出癥即腰椎間盤膨出,神經(jīng)根風(fēng)險低和出血少。然而,由于陡峭的入路和較小的小關(guān)節(jié)面切除,YESS 技術(shù)通常不適用于椎間盤突出或游離的椎間盤突出癥。在TESSYS 技術(shù)中,工作套管通過Kambin 三角進入,對目標椎體的上關(guān)節(jié)突進行切除成型,擴大椎間孔,這種技術(shù)具有直接探查突出的椎間盤和減壓椎管內(nèi)神經(jīng)根的優(yōu)點。但TESSYS技術(shù)相對復(fù)雜,需要更多的C 型臂機透視時間,通常學(xué)習(xí)曲線較長。雙針技術(shù)結(jié)合YESS 技術(shù)和TESSYS 技術(shù)的優(yōu)點,在雙針技術(shù)中,2 根針用于突出椎間盤的定位、椎間盤造影和減壓。針A 與YESS 技術(shù)一樣插入,用于術(shù)中亞甲藍注射及盤內(nèi)沖洗；針B 與TESSYS 技術(shù)一樣插入,用于放置工作套管和隨后的神經(jīng)減壓。本研究選取61 例腰椎間盤突出癥患者探討雙針技術(shù)與TESSYS 技術(shù)治療的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇菏澤市立醫(yī)院于2019 年5 月～2021 年12 月收治的61 例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法將患者分為雙針法組(28例)和TESSYS 組(33 例)。雙針法組男16 例,女12 例；平均年齡(35.0±5.0)歲；平均病程(15.1±3.7)個月。TESSYS 組男18 例,女15 例；平均年齡(35.4±4.5)歲；平均病程(15.7±3.0)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2納入及排除標準 納入標準：①單節(jié)段腰椎間盤突出癥；②有行經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)手術(shù)指征；③各項輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌證；④患者知曉所接受的治療方案并簽署同意書。排除標準：①需2 節(jié)段及以上的髓核摘除術(shù)患者；②有明確手術(shù)禁忌或合并其他不能耐受手術(shù)的全身疾病者。

1.3方法 手術(shù)方法：俯臥位,腹部懸空,標識進針方向及進針點,常規(guī)消毒、鋪巾,皮膚、皮下、肌筋膜逐層浸潤麻醉。TESSYS 組置針嚴格按照標準T 氏技術(shù)進行操作。雙針法組的A 針直接從上關(guān)節(jié)腹側(cè)平行插入到椎間盤內(nèi)部,進針點棘突中線旁開8～10 cm,這取決于患者體重。對L5～S1階段或高髂嵴的患者,A 針不能平行于椎間隙,則A 針入針點可以在髂嵴最高點內(nèi)側(cè)。B 針(TESSYS 針)進針點位于A 針的頭側(cè),從患者頭側(cè)向尾側(cè)方向經(jīng)過A 針背側(cè),最后到達上關(guān)節(jié)突(SAP)腹側(cè),位于A 針和SAP 之間。B 針旁開距離10～12 cm,最大的旁開距離約14 cm,這與患者體型和椎間盤突出的位置有關(guān),在B 針中置入導(dǎo)絲,然后退出B 針,逐級導(dǎo)桿,導(dǎo)管擴張后逐級環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)的切除成形,最后放入工作通道。通過A 針進行美蘭染色,染色后行髓核摘除術(shù),術(shù)后給予留置負壓引流管。

術(shù)后處理：術(shù)后第1 天根據(jù)患者耐受情況開始進行直腿抬高運動和下床活動,下床時佩戴硬質(zhì)腰圍給予保護,術(shù)后1～2 d 根據(jù)引流量拔除引流管,術(shù)后2～3 d 后出院。

1.4觀察指標及判定標準 比較兩組術(shù)后JOA 評分、VAS 評分、手術(shù)時間及術(shù)中透視時間。①采用VAS 評價患者的術(shù)后腰背痛和下肢疼痛的改善情況,記錄術(shù)后即刻VAS 評分,評分0～10 分,0 分為無疼痛,10 分為無法忍受疼痛；②采用JOA 評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài),評分0～29 分,分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。舉例45 歲男性患者術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中照片進行說明。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后JOA 評分、VAS 評分比較 61 例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)前后兩組組間VAS 評分、JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后即刻雙針法組、TESSYS 組VAS 評分均低于術(shù)前,JOA 評分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組組內(nèi)手術(shù)前后JOA 評分、VAS 評分比較(,分)

表2 兩組組內(nèi)手術(shù)前后JOA 評分、VAS 評分比較(,分)

注：與術(shù)前比較,aP<0.05

2.2兩組手術(shù)時間和術(shù)中透視時間比較 雙針法組手術(shù)時間為(96.8±9.3)min,術(shù)中透視時間為(9.9±1.4)s,均短于TESSYS 組的(113.8±9.3)min、(13.0±1.6)s,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)時間與術(shù)中透視時間比較()

表3 兩組手術(shù)時間與術(shù)中透視時間比較()

注：與TESSYS 組比較,aP<0.05

2.3典型病例 見圖1。

圖1 45 歲男性患者術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中照片

3 討論

腰椎間盤突出癥是本科室的常見病及多發(fā)病,是指椎間盤突出后壓迫、刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生的腰、雙下肢疼痛、麻木和無力等綜合征［7］。脊柱微創(chuàng)手術(shù)是治療脊柱疾病的發(fā)展趨勢,近年來,經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,越來越受到臨床醫(yī)生的歡迎,越來越多的患者也愿意接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療。隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的更新迭代,經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)的適應(yīng)證越來越寬泛,更多的內(nèi)鏡技術(shù)被應(yīng)用在以前被認為手術(shù)禁忌證的疾病中,如神經(jīng)根型頸椎病、胸椎黃韌帶骨化、復(fù)發(fā)性椎間盤突出的翻修及腰椎管狹窄癥等［8-11］。由于存在髓核殘留、癥狀復(fù)發(fā)和術(shù)后椎間盤感染等諸多問題,腰椎后路開放手術(shù)的髓核摘除優(yōu)勢地位仍沒有改變,因此經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)仍需進一步改善［12-14］。雙針技術(shù)結(jié)合了YESS 技術(shù)和TESSYS 技術(shù)的優(yōu)點,在穿刺過程中A 針平行插入椎間盤內(nèi),就像YESS 技術(shù)一樣。A 針可以用于B 針植入和隨后工作通道植入的參考線,不僅可以提高B 針植入的準確性,還可以減少術(shù)中透視次數(shù)。

本研究結(jié)果顯示,雙針法組術(shù)中透視時間為(9.9±1.4)s,明顯短于TESSYS 組的(13.0±1.6)s,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。植入到椎間盤內(nèi)A 針在隨后的上關(guān)節(jié)突成形過程可以作為一個支點,預(yù)防環(huán)鋸成形過程中損傷神經(jīng)和椎間盤。直視下的美蘭染色也可以減少術(shù)中透視次數(shù)和手術(shù)時間,讓術(shù)者更高效地找到髓核組織完成神經(jīng)的減壓［15］。雙針法組手術(shù)時間為(96.8±9.3)min,與He 等［12］研究結(jié)果基本一致。對椎間盤突出和椎間盤脫出的患者給予低壓力美蘭注射,可以在直視下觀察美蘭的滲出趨勢,以防髓核的殘留,對包容性椎間盤突出,沒有美蘭的滲出表示只進行盤內(nèi)的減壓就能達到手術(shù)目的。He 等［12］研究發(fā)現(xiàn),結(jié)合YESS 和TESSYS 的椎間盤突出導(dǎo)致疼痛的來源：一是機械壓迫,二是炎癥因子介導(dǎo)的化學(xué)刺激(炎癥因子刺激神經(jīng)纖維),術(shù)中的盤內(nèi)沖洗可以改善椎間盤的內(nèi)環(huán)境,減輕局部炎性因子的釋放,使患者術(shù)后癥狀改善得到保證。張光前等［16］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中沖洗對改善腰椎間盤突出癥患者術(shù)后短期療效有幫助。

綜上所述,結(jié)合YESS 技術(shù)和TESSYS 技術(shù)的雙針技術(shù)能顯著縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中透視時間,使患者及術(shù)者雙雙獲益。