朱宇

近年來,隨著臨床骨科手術(shù)及麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步,高齡骨科手術(shù)在臨床的開展越來越多。高齡患者的生理功能存在明顯特殊性,大多伴隨骨質(zhì)疏松,骨量減少,骨脆性增加,加之關(guān)節(jié)功能退化等,在較輕外力下即可發(fā)生骨折,尤其以下肢骨折最為多見［1］。出于安全性考慮許多患者家屬要求保守治療,但骨折恢復(fù)速度慢,患者需要長期臥床,肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率較高,部分患者可因嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。而手術(shù)治療雖能縮短臥床時(shí)間,加快骨折肢體的恢復(fù),但以往臨床將高齡患者作為骨科手術(shù)禁忌,高齡患者實(shí)施手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高［2］。這是由于高齡患者各組織系統(tǒng)及臟器功能明顯下降,尤其是心血管功能退行性改變,血管壁彈性纖維增厚,血管彈性減弱,心血管儲備、調(diào)節(jié)能力差,導(dǎo)致麻醉后血流動力學(xué)波動大,甚至無法耐受手術(shù)麻醉,帶來較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［3］。近年來,臨床不斷優(yōu)化和改進(jìn)麻醉方案,嚴(yán)格控制麻醉藥物劑量及麻醉平面,控制術(shù)中血流動力學(xué)波動,避免回心血量下降或其他嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。其中,腰麻在下肢手術(shù)中應(yīng)用廣泛,能避免全身麻醉使用大劑量阿片類藥物所致的不良反應(yīng),安全性可靠,且具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切、麻醉時(shí)間可控等優(yōu)點(diǎn)［5］。布比卡因是常用的腰麻藥物,但不同比重的布比卡因?qū)ρ樾Ч鞍踩匀杂幸欢ㄓ绊?應(yīng)用等比重、小劑量的布比卡因可獲得較好的麻醉阻滯作用,且對呼吸和循環(huán)功能的影響?。?］。而重比重布比卡因的阻滯效果完善,但也存在廣泛交感神經(jīng)阻滯,增加了低血壓風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)一步分析等比重布比卡因腰麻在骨科高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020 年1 月～2022 年1 月在本院骨科治療的72 例高齡下肢手術(shù)患者作為研究對象,均使用布比卡因腰麻,根據(jù)不同比重分為對照組及觀察組,每組36 例。觀察組中,男21 例,女15 例；年齡70～86 歲,平均年齡(78.37±6.52)歲；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10 例,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)5 例,下肢骨折內(nèi)固定術(shù)21 例。對照組中,男20 例,女16 例；年齡70～88 歲,平均年齡(77.82±6.49)歲；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11 例,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4 例,下肢骨折內(nèi)固定術(shù)21 例。兩組的性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)等檢查確診；②在傷后1～3 d 內(nèi)入院治療；③年齡在70～88 歲,均為高齡患者；④美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級在Ⅱ～Ⅲ級,均實(shí)施腰麻；⑤患者基礎(chǔ)狀況尚可,無嚴(yán)重心肺疾病,術(shù)前評估能夠耐受下肢手術(shù)；⑥意識清晰,治療依從性好；⑦本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心肺疾病,心肺儲備較差,無法耐受手術(shù)；②存在腰麻禁忌；③嚴(yán)重糖尿病、高血壓、周圍神經(jīng)病變等；④存在精神、意識等障礙,無法理解醫(yī)護(hù)人員的指令,不能配合完成麻醉及手術(shù)；⑤嚴(yán)重肝腎功能障礙,或?qū)Σ急瓤ㄒ蜻^敏。

1.3方法

1.3.1麻醉液配置 兩組患者均使用鹽酸布比卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20056442,規(guī)格：5 ml∶37.5 mg)；對照組使用0.75%鹽酸布比卡因注射液2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml 配置成重比重溶液；觀察組使用0.75%鹽酸布比卡因注射液2 ml+腦脊液1 ml 配置成等比重溶液［7］。

1.3.2麻醉方法 兩組均實(shí)施下肢手術(shù),術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,維持血壓、HR 在正常范圍內(nèi),入室后常規(guī)開放上肢靜脈通道,并實(shí)施有創(chuàng)動脈穿刺置管,必要時(shí)實(shí)施中心靜脈穿刺置管。用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測MAP、HR、SpO2,麻醉前輸注晶體液500 ml,術(shù)中根據(jù)具體情況,如出血量、尿量及血流動力學(xué)變化個體化補(bǔ)充晶體液、膠體液等。麻醉方式均行腰麻,協(xié)助患者取側(cè)臥位,盡量抱膝,顯露L2～3或者L3～4腰椎間隙,選擇合適的腰麻針,進(jìn)行腰椎穿刺操作,進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,拔出針芯,可見腦脊液流出,視為穿刺成功,保持針尖斜面朝上,推注不同比重的鹽酸布比卡因注射液,速率0.2 ml/s；布比卡因總量8～10 mg,完成腰麻后,幫助患者取平臥位,測試麻醉平面,通過調(diào)整手術(shù)床頭高低位來控制麻醉平面擴(kuò)散速度,待麻醉滿意后開始手術(shù)［8］。觀察組仰臥后麻醉平面不做調(diào)整,如5 min 后平面擴(kuò)散欠佳囑患者深咳數(shù)聲,術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征,當(dāng)MAP 下降超過基礎(chǔ)值的30%或收縮壓(SBP)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),靜脈給予麻黃堿,若HR<55 次/min 時(shí),靜脈注入阿托品,高度緊張患者給予適度鎮(zhèn)靜,若術(shù)中出血量較多,血紅蛋白<90 g/L,則靜脈輸注濃縮紅細(xì)胞［9］。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1比較兩組麻醉優(yōu)良率 根據(jù)Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)、視覺模擬評分法(VAS)、肌松情況等綜合判斷麻醉效果。優(yōu)：Ramsay 評分在2～3 分,患者安靜或呈嗜睡狀態(tài),VAS 疼痛評分在0～1 分,無疼痛感,患肢肌肉松弛良好；良：Ramsay 評分在4～6 分,患者基本安靜,VAS 疼痛評分在2～3 分,可自覺有牽拉痛,下肢肌肉松弛尚可,術(shù)中需追加輔助藥物；差：Ramsay 評分在1 分,VAS 疼痛評分在4～6 分,患者較為煩躁,有明顯痛感,肌肉松弛欠佳,需更改麻醉方式或者輔助靜脈麻醉才能完成手術(shù)［10］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.2比較兩組麻醉指標(biāo) 包括感覺阻滯起效時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、Bromage 分級、術(shù)中追加麻黃堿用量。Bromage 分級法用于評價(jià)下肢肌力,分為0～3 級,0 級：無運(yùn)動神經(jīng)阻滯；1 級：不能抬腿；2 級：不能屈曲膝蓋；3 級：不能彎曲腳踝。

1.4.3比較兩組血流動力學(xué)指標(biāo) 評估術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)變化,分別于麻醉前、麻醉3 min、麻醉5 min、麻醉10 min 測定MAP、HR、SpO2水平。

1.4.4比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察麻醉期間低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉優(yōu)良率比較 觀察組麻醉優(yōu)良率為100.00%,與對照組的97.22%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉優(yōu)良率比較［n(%)］

2.2兩組麻醉指標(biāo)比較 兩組達(dá)最高阻滯平面時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組感覺阻滯起效時(shí)間長于對照組,Bromage 分級低于對照組,術(shù)中追加麻黃堿用量少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉指標(biāo)比較()

表2 兩組麻醉指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組麻醉前,麻醉3、5、10 min 的SpO2及麻醉前、麻醉10 min 的MAP、HR 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組麻醉3、5 min 的MAP 高于對照組,HR 低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

續(xù)表3

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展,高齡下肢骨折在臨床的發(fā)病率逐年升高,成為骨科治療的難點(diǎn)及重點(diǎn)。由于高齡患者身體機(jī)能已明顯退化,代謝能力明顯降低,且多合并心腦血管疾病、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾病,臨床治療棘手［11］。以往高齡下肢骨折患者是骨科手術(shù)的禁忌,麻醉的難度大。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展,許多醫(yī)院全身麻醉成為常規(guī),但是全身麻醉插、拔管的刺激難免,麻醉用藥復(fù)雜,藥物用量較大,容易引發(fā)不良反應(yīng),造成呼吸、循環(huán)抑制,而減少麻醉藥物用量又容易增加血流動力學(xué)波動,升高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后也容易發(fā)生心肺功能損傷、無法及時(shí)脫機(jī)等問題,整體的手術(shù)危險(xiǎn)大于獲益［12］。因此,提高麻醉的安全性及有效性,仍是臨床麻醉需要解決的問題。

臨床在選擇麻醉方式時(shí)應(yīng)充分考慮高齡患者的生理、病理等特點(diǎn),盡量選擇對生理功能影響小、利于術(shù)后恢復(fù)的麻醉方式。全身麻醉因具有阿片類藥物用量較大,對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)有一定影響,術(shù)后肺病感染、躁動、譫妄、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高,已不作為高齡骨科下肢手術(shù)的首選麻醉方式［13］?！吨袊夏昊颊邍g(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2020 版》中指出,與全身麻醉相比,區(qū)域麻醉(腰麻、周圍神經(jīng)阻滯)在髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)等肢體手術(shù)中可降低死亡率,縮短住院時(shí)間。因此,如果沒有禁忌證,強(qiáng)烈建議老年患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)等肢體手術(shù)時(shí)采用區(qū)域麻醉?！吨袊夏牦y部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2017 版》建議無禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉。腰麻利用脊柱穿刺技術(shù),于蛛網(wǎng)膜下注入局部麻醉藥物,具有快速起效、有效控制麻醉平面、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),但麻醉藥物的擴(kuò)散與其比重密切相關(guān),阻滯平面及鎮(zhèn)痛效果與麻醉藥物濃度也緊密相連［14］。雖然應(yīng)用重比重、高濃度局部麻醉藥物能促進(jìn)藥物擴(kuò)散,提高鎮(zhèn)痛和肌松效果,但也會產(chǎn)生平面擴(kuò)散過高、廣泛性交感神經(jīng)阻滯、促進(jìn)血管擴(kuò)張等作用,且老年患者循環(huán)儲備差,代償能力下降,導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)升高［15］。而等比重局部麻醉藥物仍可達(dá)到較好的擴(kuò)散效果,發(fā)揮鎮(zhèn)痛及肌松作用,且麻醉后循環(huán)平穩(wěn),較少人工干預(yù),能有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率,提高麻醉安全性。

布比卡因?qū)儆邗０奉惥植柯樽硭幬?是腰麻和硬脊膜外麻醉的常用局部麻醉藥物。與其他局部麻醉藥物相比,布比卡因有較高的蛋白結(jié)合率,可在機(jī)體內(nèi)廣泛分布,且游離血藥濃度較低,在局部麻醉藥物中的優(yōu)勢較為明顯,是臨床研究的重點(diǎn)局部麻醉藥物之一［16］。在腰麻中,布比卡因的麻醉效果也受到比重影響,重比重應(yīng)用時(shí)阻滯效果好,阻滯平面可調(diào)控,成了多數(shù)麻醉醫(yī)師首選的方式。但由于高齡患者的身體特殊性,生理機(jī)能、麻醉耐受性等原因,重比重布比卡因也會增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),影響手術(shù)效果［17,18］。

手術(shù)麻醉對于生命體征的管理基本要求就是要維持患者原先的生理狀態(tài),麻醉后較大的循環(huán)波動與人工干預(yù)會增加患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)一步分析等比重布比卡因在高齡骨科下肢手術(shù)腰麻中的效果,結(jié)果顯示,觀察組麻醉優(yōu)良率為100.00%,與對照組的97.22%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組達(dá)最高阻滯平面時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組感覺阻滯起效時(shí)間長于對照組,Bromage 分級低于對照組,術(shù)中追加麻黃堿用量少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。證實(shí)等比重布比卡因與重比重布比卡因在腰麻中的阻滯效果相當(dāng),雖然麻醉藥物彌散速度相對較慢,導(dǎo)致感覺阻滯起效時(shí)間更長,但能維持術(shù)中麻醉效果。兩組麻醉前,麻醉3、5、10 min 的SpO2及麻醉前、麻醉10 min 的MAP、HR 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組麻醉3、5 min 的MAP 高于對照組,HR 低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。說明等比重布比卡因在腰麻中對血流動力學(xué)的影響小,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低,體現(xiàn)出了更好的安全性。

綜上所述,等比重布比卡因腰麻在骨科高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果確切,阻滯效果好,術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,不良反應(yīng)少,現(xiàn)已在本院婦科、泌尿外科及肛腸科老年患者手術(shù)麻醉中得到廣泛應(yīng)用,臨床值得推廣。