鄧云芹,冉啟果,陸濤濤,文 雯,張 琨,張 琳

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科,云南 昆明 650032)

2019年6月5日,本科室收治1例血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者,行3D打印導板輔助定位人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),未發(fā)生并發(fā)癥,經(jīng)持續(xù)追蹤恢復良好,現(xiàn)將護理體會報告如下:

1 臨床資料

患者男,22歲,因“血友病確診20年余,雙膝活動受限漸進性加重10年余”入院。入院診斷為“1、血友病A型;2、血友病性關(guān)節(jié)炎(雙膝)”。入院時患者生命體征正常,全身皮膚完好無特殊,患者雙下肢可見肌肉萎縮,雙膝關(guān)節(jié)外觀變形,輕度外翻畸形,無明確壓痛點,左膝屈伸30～20°,右膝屈伸60～120°,右膝屈曲僵直。實驗室檢查示:血漿凝血Ⅷ因子活性30%(60%～50%),活化部分凝血活酶時間:118.2s(31.5～3.5s),血紅蛋白93g/L(130～150g/L)。CT檢查示患者雙膝關(guān)節(jié)血友病性關(guān)節(jié)炎改變?；颊呷朐汉蠼o凝血Ⅷ因子替代治療并監(jiān)測血漿凝血因子Ⅷ(Factor Ⅷ,FⅧ)含量;右下肢予皮牽引,糾正屈曲畸形,避免術(shù)后發(fā)生血管神經(jīng)并發(fā)癥。

經(jīng)多學科會診討論,于2019年6月15日行“3D打印導板輔助定位右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)畢患者攜帶關(guān)節(jié)腔負壓引流管1根回病房。術(shù)后切口敷料有少量滲血,給加壓包扎止血,右小腿稍腫脹。術(shù)后第2d拔除引流管,術(shù)后第22d成功拆除縫線,術(shù)后第27d,可在助行器輔助下獨立行走,予出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前FⅧ替代治療及監(jiān)測

2.1.1.1 FⅧ替代治療及監(jiān)測

患者入院后Q12h給凝血Ⅷ因子4000IU靜脈推注,監(jiān)測患者FⅧ含量。

患者入院后第7～9d,靜脈注射頻次更改為Q8h,監(jiān)測FⅧ含量時間改為:注射凝血Ⅷ因子前0.5h、注射凝血Ⅷ因子后0.5h、1h、2h。

2.1.1.2 患者血管管理

為避免反復穿刺,降低出血風險,患者入院前7d,使用頭皮針連接注射器進行采血,采血后直接經(jīng)頭皮針注射凝血Ⅷ因子。采血拔針后,指導患者按壓10min,放松按壓時注意觀察有無出血表現(xiàn),采血一側(cè)手臂避免用力。

患者入院7d后,靜脈注射及采血頻次增加,給患者留置兩枚Y型正壓防針刺靜脈留置針,分別作為凝血Ⅷ因子注射使用及靜脈采血使用。靜脈采血期間嚴格無菌操作,流程如下:0.4%肝素鈉鹽水潤濕20mL注射器內(nèi)壁→消毒留置針三通導管座及針座放于無菌紗布上→將20mL注射器同三通導管座連接→抽20mL靜脈血并立即混勻→將另一個注射器(去除鋼針)與三通導管座連接→抽取靜脈血→注入采血管混勻及時送檢→20mL注射器內(nèi)的靜脈血若無異常及時靜脈推注回輸,出現(xiàn)異常則不可回輸→用封管液分別從針座及三通導管座進行正壓封管。

2.1.1.3 藥物不良反應

本例患者在使用凝血Ⅷ因子替代治療期間未出現(xiàn)藥物不良反應。

2.1.2 心理護理

血友病骨關(guān)節(jié)病(hemophilic arthropathy,HA)是血友病最常見的并發(fā)癥之一[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的主要手術(shù)方法[2]。3D打印導板輔助定位全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),可降低術(shù)中出血及術(shù)后隱性失血,降低術(shù)后并發(fā)癥[3]。術(shù)前向患者健康宣教新技術(shù)的優(yōu)勢,鼓勵患者及家屬參與多學科團隊討論會,讓患者及家屬明白在多學科支持下開展手術(shù)的安全性,建立信心。

該患者在住院治療期間,得到多學科醫(yī)療團隊及家庭成員的大力支持,能積極配合治療及康復,有效應對由治療及康復訓練帶來的不適。

2.2 術(shù)中監(jiān)測

術(shù)晨07:30遵醫(yī)囑復查FⅧ活性,08:00為患者輸注凝血Ⅷ因子10000IU,半小時后復查血漿凝血Ⅷ活性。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后FⅧ替代治療及監(jiān)測

術(shù)后逐漸減少凝血Ⅷ因子每日用量至4000IU,監(jiān)測血漿凝Ⅷ因子活性波動(注射凝血Ⅷ因子前:19.3%～56.6%;注射凝血Ⅷ因子后:66%～105.3%)。

2.3.2 術(shù)后出血等并發(fā)癥觀察

患者術(shù)后當天切口敷料滲血,給適當加壓包扎,后無明顯活動出血。

患者中止血帶部位無皮下出血表現(xiàn)。

患者術(shù)后18h引流量為150mL,后逐漸減少。術(shù)后24h總引流量為180mL,色紅,血性。術(shù)后第二個24h引流量為25mL,色暗紅,血性,予拔出引流管。

2.3.3 個性化康復計劃訓練

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者于術(shù)后2d可在助行器的輔助下下床站立與行走[4]。出血是血友病患者最常見的臨床表現(xiàn),以負重關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)等反復出血甚為突出[5]。為防止患者膝關(guān)節(jié)因康復出血,根據(jù)患者FⅧ活性監(jiān)測結(jié)果,將康復訓練時間定于靜脈注射凝血Ⅷ因子后2h內(nèi)。

患者臥床時進行全范圍的踝泵訓練、直抬腿訓練,在助行器輔助下在床邊漸進性的進行部分負重站立、行走、主動屈膝等練習。患者康復過程由康復師全程指導,循序漸進。期間嚴密觀察患者切口,非手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)有無出血情況等。

2.4 出院指導

患者出院后定期知血液科門診進行FⅧ活性監(jiān)測,并定時注射凝血Ⅷ因子。在保證FⅧ活性穩(wěn)定的前提下,嚴格按照康復計劃于凝血Ⅷ注射后2h內(nèi)適度進行康復鍛煉。若出現(xiàn)疼痛、腫脹、出血等情況,立即停止鍛煉并休息,休息后無緩解應及時返院復查。

3 討論

本科室護理團隊在多學科合作背景下,制定針對該患者的抽血流程,用靜脈留置針進行采血,嚴格準時靜脈注射凝血Ⅷ因子,為患者減少反復穿刺的痛苦和出血風險,有效預防出血并發(fā)癥;康復訓練循序漸進,于注射凝血Ⅷ因子2h內(nèi)進行,期間患者雙側(cè)關(guān)節(jié)未發(fā)生出血并發(fā)癥。出院指導時引導患者重視出院后凝血因子Ⅷ替代治療和康復訓練。