谷梓銘,何任杰,龍 丹,熊波涵,何 川

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650032)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligaments,ACL)損傷是最常見的運動損傷之一,ACL斷裂后,限制前移的作用喪失,半月板后角應(yīng)力代償性增大,進(jìn)而產(chǎn)生ramp損傷(ramp lesion)。Strobel等[1]首次提出ramp損傷,是指內(nèi)側(cè)半月板后角(Posterior horn of medial meniscus,PHMM)至后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊移行區(qū)損傷,常與ACL損傷聯(lián)合產(chǎn)生(15%～20%)[2]。若遺漏診斷且未能得到治療,可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半月板、軟骨等結(jié)構(gòu)繼發(fā)性損傷,影響膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài),妨礙ACL和半月板正常功能恢復(fù)[3]。

目前,ACL斷裂常以ACL重建術(shù)(ACL Reconstruction,ACLR)來治療,其目的是恢復(fù)膝蓋穩(wěn)定性并最大限度地提高功能能力,以使個體恢復(fù)到受傷前的身體活動水平。隨著科技發(fā)展,ACL重建術(shù)現(xiàn)已逐漸成熟,然而半月板ramp損傷的適當(dāng)治療尚未達(dá)成共識。一些研究報告了在ACLR時因保留半月板損傷而失敗的結(jié)果[4],Ahn等[5]認(rèn)為,由于ramp損傷所處的解剖部位,ramp損傷會中斷半月板周圍組織的正常血供,從而阻礙損傷的正常愈合[6]。本文探討膝關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢-自體腘繩肌腱單束重建術(shù)及半月板ramp區(qū)縫合修復(fù)術(shù)對患者的治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2018年6月-2020年12月經(jīng)確診ACL斷裂合并ramp損傷患者病例56例,平均年齡26.3歲。無神經(jīng)、血管損傷。均攝有側(cè)位X線片,MRI;行膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗、側(cè)方擠壓試驗,根據(jù)脛骨平臺前緣相對于股骨髁前端直接前移或后移距離≥10mm作為ACL斷裂、喪失功能的標(biāo)志。按手術(shù)方式分為2組,對照組29例行膝關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢-自體腘繩肌腱單束重建術(shù),觀察組27例在其基礎(chǔ)上采用膝關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢-自體腘繩肌腱單束重建術(shù)+半月板ramp區(qū)縫合修復(fù)術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床確診為ACL斷裂合并ramp損傷,并滿足關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征者;(2)對實驗知情且自愿參與臨床研究,自愿簽署實驗授權(quán)書者;(3)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷者;(2)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;(3)近1年內(nèi)有膝關(guān)節(jié)、下肢手術(shù)史;(4)患者臨床資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。使各病例之間不存在經(jīng)驗偏差?；颊呷⊙雠P位,屈膝90°于手術(shù)床,大腿根部應(yīng)用氣動止血帶,采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

對照組:(1)ACL定位:采用膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)、前內(nèi)、前內(nèi)輔助入路。從前外入口置入關(guān)節(jié)鏡,探針定位髁間窩,見ACL斷裂,用刨刀予以清除;(2)制備ACL移植物:上止血帶,壓力40kPa,在脛骨上端內(nèi)側(cè)做4cm切口,切開筋膜層后分離肌腱周圍組織,取出股薄肌腱;將取出肌腱對折縫合增厚,用愛惜幫不可吸收縫合線縫合肌腱兩端,置于平臺預(yù)張10min,測量移植物長度及直徑,移植物長度一般不少于7.5cm,直徑不低于8mm。用生理鹽水紗布濕敷、備用。(3)ACL移植重建:根據(jù)IDEAL(股骨隧道位點的等距性Isometric;重建ACL股骨直接止點Direct insertion;偏離中心定位于足跡的前和近區(qū)Eccentrically located;股骨隧道在解剖足跡內(nèi)Anatomical;保持移植物不承受過度張力Low tension I.D.E.A.L.)股骨定位理念,用個人化股骨定位器經(jīng)前內(nèi)入路置入進(jìn)行股骨隧道中心點定位。建立股骨隧道。射頻定位ACL脛骨附著點,克氏針由脛骨附著點打出。屈伸膝關(guān)節(jié)有無撞擊,8mm鉆頭打出脛骨附著點,刨刀清理隧道口,將移植物拉入股骨隧道,取伸直位固定擠壓螺釘,縫合創(chuàng)口。

觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上鏡下探鉤后內(nèi)側(cè)入路探查Ramp損傷,后內(nèi)側(cè)低位入路從下往上縫合半月板ramp裂,后內(nèi)側(cè)高位入路進(jìn)行抓線和打結(jié),縫合2～3針即可關(guān)閉ramp撕裂口。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案:(1)術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь?(2)術(shù)后即可進(jìn)行踝泵練習(xí),股四頭肌靜力性力量訓(xùn)練;(3)術(shù)后待炎癥消退后行膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(3組/d,30次/組,每次15s,局部冰敷):2周內(nèi)屈膝角度控制為60°,3周內(nèi)為90°,4周內(nèi)為120°,5周內(nèi)為130°,6周內(nèi)為140°,8周全范圍活動;(4)術(shù)后2d非負(fù)重行走訓(xùn)練,3周50%負(fù)重行走,5周100%負(fù)重行走,1d不超過30min。

1.4 療效評價

2組根據(jù)術(shù)前、術(shù)后6月、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗,側(cè)方擠壓試驗、lachman試驗、軸移試驗、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分表、Lysholm評分等來評估功能結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

56例隨訪平均18.7個月。隨訪包括了臨床與影像學(xué)評估。術(shù)后6個月隨訪中,2組患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)功能受限等癥狀均有改善,未發(fā)生感染及關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。觀察組半月板臨床愈合25例(92.59%),對照組半月板臨床愈合20例(68.96%)。術(shù)前2組患者IKDC、Lysholm差異無顯著性(P>0.05),術(shù)后6個月觀察組膝關(guān)節(jié)IKDC評分(85.29±7.77)分、Lysholm評分(85.37±7.99)分;對照組膝關(guān)節(jié)IKDC評分(66.24±6.76)分、Lysholm評分(66.69±6.80)分。觀察組膝關(guān)節(jié) IKDC、Lysholm評分均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。典型病例見圖1。

表1 觀察組與對照組術(shù)后6個月IKDC、Lysholm評分分)

3 討論

ACL損傷是最常見的運動損傷,會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、運動功能喪失,因此需要進(jìn)行ACL重建。從近期研究來看[7],ACL雙束重建并不優(yōu)于單束重建,自體移植物要優(yōu)于其他移植物[8],因此手術(shù)中優(yōu)先采用自體腘繩肌腱單束重建術(shù)。此外,脛骨和股骨隧道的前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)ACL束的正確定位對于成功的ACLR至關(guān)重要[9]。建立股骨隧道時,本研究根據(jù)IDEAL股骨定位理念,用個體化股骨定位器輔助X線進(jìn)行股骨隧道中心點定位,術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和移植物信號強度獲得了顯著提升。

ACL損傷中15%～20%合并內(nèi)側(cè)半月板ramp區(qū)損傷,內(nèi)側(cè)半月板在膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性中起著重要作用,在ACL損傷中,ramp損傷會導(dǎo)致半月板后角應(yīng)力增大、穩(wěn)定性喪志,引起脛骨前移或旋轉(zhuǎn)松弛[10]。MRI是診斷ACL和ramp區(qū)損傷最常用的成像方式,然而,MRI對ramp損傷的診斷敏感性差異較大(48%～86%)。在ACL斷裂患者的術(shù)前評估中往往會被遺漏[11]。因此對于ACL損傷患者應(yīng)極力避免漏診ramp區(qū)損傷。Kim等[12]表示,采用關(guān)節(jié)鏡經(jīng)髁間凹探查和輔助后內(nèi)側(cè)入路探查ramp區(qū)損傷敏感性均可達(dá)到100%,為避免出現(xiàn)漏診誤診,應(yīng)采取術(shù)前MRI分析聯(lián)合ACLR術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查半月板ramp區(qū)。

ACLR的同時,半月板ramp區(qū)的重建也極其重要,DePhillipo等[13]近期的生物力學(xué)測試中表明,膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性并沒有通過單獨的ACLR恢復(fù),但在同時進(jìn)行半月板囊和半月板修復(fù)時得到恢復(fù)。在本研究中,對患者行自體腘繩肌腱單束重建術(shù)的同時聯(lián)合采用了半月板縫合修復(fù)術(shù),術(shù)后6個月患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運動功能較單行ACLR患者有顯著提升,因此,與單純進(jìn)行ACLR相比,聯(lián)合全內(nèi)半月板縫合術(shù)可顯著提高半月板修復(fù)存活率,且半月板繼發(fā)性切除率顯著降低。

本研究有幾個局限性:首先,收錄患者樣本小,可能產(chǎn)生結(jié)果偏倚;其次,半月板ramp區(qū)縫合修復(fù)術(shù)雖然對ramp損傷的早期臨床愈合有顯著療效,但對術(shù)者技術(shù)要求較高。此外由于納入研究的患者以ACL為主診斷,因此單憑膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的改善,無法區(qū)分患者報告的歸因于ramp損傷或ACL斷裂的改善程度。

膝關(guān)節(jié)鏡下行可調(diào)節(jié)袢-自體腘繩肌腱單束重建術(shù)及ramp縫合修復(fù)術(shù)更有利于膝關(guān)節(jié)半月板ramp損傷患者的關(guān)節(jié)愈合,能夠獲得更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,值得臨床推廣應(yīng)用。但該技術(shù)對外科醫(yī)生技術(shù)要求較高,有待進(jìn)一步優(yōu)化。