張麗，李建橋

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江省重要致盲眼病防治技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,杭州 310009；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 250012)

眼是最重要的感覺(jué)器官，人體90%的外界信息是通過(guò)眼獲得的，作為視覺(jué)器官，除了發(fā)生眼球及其附屬器的自身病變之外，還易受全身系統(tǒng)性疾病不同程度的累及；部分情況下，眼部病變也可對(duì)全身造成重要影響，甚至危及患者生命。對(duì)眼與全身病進(jìn)行深入探索、重視學(xué)科交叉，不僅可以通過(guò)這一最重要的感覺(jué)器官對(duì)潛在全身系統(tǒng)性疾病進(jìn)行評(píng)估、協(xié)助診斷和隨訪觀察，還可以提升醫(yī)務(wù)工作者對(duì)疾病的認(rèn)知，更新知識(shí)儲(chǔ)備，促進(jìn)眼與全身病整體診療質(zhì)量的提升，推動(dòng)整合醫(yī)學(xué)體系高質(zhì)量的發(fā)展。重視全身系統(tǒng)性疾病在眼部的表現(xiàn)，在真實(shí)世界的診療實(shí)踐中，也有利于加深對(duì)眼部和全身健康之間復(fù)雜相互作用的理解，有利于早期識(shí)別病變、及時(shí)轉(zhuǎn)診和持續(xù)監(jiān)測(cè)。本文就常見(jiàn)存在眼部表現(xiàn)的全身疾病進(jìn)行簡(jiǎn)單述評(píng)。

1 心血管系統(tǒng)疾病

心血管系統(tǒng)疾病通常會(huì)導(dǎo)致包括眼球在內(nèi)的外周器官大血管和小血管的病變，廣泛的眼部癥狀體征與心血管疾病有關(guān)。在病理?xiàng)l件下，眼底微血管的變化可能先于系統(tǒng)性血管病變發(fā)生或同時(shí)發(fā)生，眼底微循環(huán)可作為觀察心血管系統(tǒng)疾病的無(wú)創(chuàng)窗口[1]。

除了常見(jiàn)的動(dòng)脈硬化、高血壓導(dǎo)致的典型的眼底特征性改變之外，冠狀動(dòng)脈疾病也可表現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈壓跡、局灶性動(dòng)脈狹窄和微動(dòng)脈瘤，根據(jù)視網(wǎng)膜栓塞的大小和位置，冠狀動(dòng)脈疾病等系統(tǒng)性血管疾病的眼部表現(xiàn)可出現(xiàn)從黑蒙到視力喪失的各種癥狀[2]。成人頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層眼部表現(xiàn)為黑蒙伴或不伴有眼交感神經(jīng)麻痹[3]。先天性心臟缺陷最常見(jiàn)的眼部表現(xiàn)包括視網(wǎng)膜血管扭曲、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張和視盤(pán)發(fā)育不全等[4-5]，光學(xué)相干斷層掃描血流成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)定量評(píng)估能夠揭示先天性心臟病患者視網(wǎng)膜微循環(huán)存在灌注不良，并與全身缺氧嚴(yán)重程度相關(guān)[6]。未經(jīng)治療的感染性心內(nèi)膜炎患者有眼底R(shí)oth斑、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞等表現(xiàn)，并有內(nèi)源性眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)[7]。多發(fā)性大動(dòng)脈炎(Takayasu動(dòng)脈炎)是主要侵犯大動(dòng)脈及其分支的進(jìn)行性慢性炎癥性閉塞性疾病，眼部多表現(xiàn)為低灌注性、高血壓性或“混合性”視網(wǎng)膜病變[8-9]。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎最常見(jiàn)的眼部表現(xiàn)是前部缺血性視神經(jīng)病變，可導(dǎo)致不逆轉(zhuǎn)的視力喪失[10]。罕見(jiàn)的心臟腫瘤如黏液瘤，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央或分支動(dòng)脈閉塞的視力下降[11]。對(duì)眼部表現(xiàn)的早期診斷和及時(shí)處理，有助對(duì)即將發(fā)生的不良心血管事件進(jìn)行早期診斷和管理。

2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

視網(wǎng)膜及視神經(jīng)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的延續(xù)，部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可存在眼底改變，某些急重癥患者可首診于眼科，需迅速診斷及處理。

多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，多累及視神經(jīng)、脊髓和腦干，視神經(jīng)炎是多發(fā)性硬化最常見(jiàn)的眼部表現(xiàn)，可引起眼肌麻痹和眼球震顫等眼球運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致復(fù)視、視物模糊、立體視喪失和閱讀疲勞等癥狀[12]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管病變也可合并多種眼部癥狀[13]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤根據(jù)病灶位置的不同，可出現(xiàn)多組顱神經(jīng)麻痹及特征性視野缺損。顱內(nèi)高壓患者會(huì)出現(xiàn)短暫視物模糊、視盤(pán)水腫相關(guān)視野缺損或外展神經(jīng)麻痹導(dǎo)致復(fù)視，部分患者主訴閃光感，對(duì)于雙側(cè)視盤(pán)水腫患者必須進(jìn)行完整的眼科評(píng)估及相關(guān)科室會(huì)診[14]。出現(xiàn)單側(cè)瞳孔縮小伴頭痛的年輕患者，要警惕頸動(dòng)脈夾層的可能，40%～50%的患者可出現(xiàn)不完全Horner綜合征表現(xiàn)，多主訴照鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)瞳孔縮小、上瞼輕度下垂，需盡快完善CT或磁共振血管造影或成像檢查[15]。頸動(dòng)脈海綿竇瘺和海綿狀血管瘤等血管畸形，也會(huì)有眼部表現(xiàn)，包括表層鞏膜靜脈擴(kuò)張迂曲、突眼、顱神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)，單眼淺層鞏膜充血、血管迂曲擴(kuò)張、長(zhǎng)期不消退且無(wú)分泌物的“慢性結(jié)膜炎”患者，如果眼壓偏高，應(yīng)高度懷疑頸動(dòng)脈海綿竇瘺的可能[16]。偏頭痛也可能以視覺(jué)先兆首診于眼科，可能表現(xiàn)為中心視野亮點(diǎn)、線條或區(qū)域性視力喪失[17]。中腦和腦橋部位缺血型腦卒中或創(chuàng)傷性腦損傷會(huì)導(dǎo)致包括眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙，其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生率最高[18]。文獻(xiàn)報(bào)道眼底微血管特征及參數(shù)與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可能是腦卒中發(fā)作的預(yù)測(cè)因素[19]。隨著人工智能等技術(shù)的進(jìn)展，眼底照相及OCTA技術(shù)手段將加深對(duì)視網(wǎng)膜和腦微循環(huán)的認(rèn)識(shí)，有助于腦血管疾病的篩查及預(yù)防。

3 自身免疫性疾病

隨著自身免疫性疾病的全球發(fā)病率增加，與自身免疫性疾病相關(guān)的眼部并發(fā)癥也有所增加[20]。眼部的表現(xiàn)可由疾病本身或由針對(duì)自身免疫疾病的治療引起。眼部表現(xiàn)可能出現(xiàn)在疾病早期階段，但也可能發(fā)生在疾病活動(dòng)期或緩解期。

免疫性疾病相關(guān)性干眼是最常見(jiàn)的免疫系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Graves病、慢性移植抗宿主病、黏膜類(lèi)天皰瘡等均可引起淚膜穩(wěn)定性下降及眼表?yè)p傷，以眼表的免疫性損傷及炎癥反應(yīng)為重要特征[21-22]。以干眼癥狀首診的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史及全身癥狀，并進(jìn)行規(guī)范的體格檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)免疫性疾病，并對(duì)潛在疾病進(jìn)行系統(tǒng)控制。眼部受累是RA的關(guān)節(jié)外并發(fā)癥之一，也可能作為初始癥狀，包括鞏膜炎、外周潰瘍性角膜炎等；幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的眼部表現(xiàn)以虹膜炎多見(jiàn)[23]。眼部受累在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中并不罕見(jiàn)，尤其是視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，眼底主要表現(xiàn)為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的微血管病變，包括微血管病變、血管閉塞、血管炎、Purtscher樣視網(wǎng)膜病變等[24]。白塞病是一種多器官累及的慢性、復(fù)發(fā)性炎性疾病，以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、葡萄膜炎、皮膚損害等為主要臨床特征，其中50%～ 60%累及腸道，稱為腸白塞病[25]。白塞病眼部受累的典型形式是復(fù)發(fā)性雙側(cè)葡萄膜炎和視網(wǎng)膜血管炎[26]?？肆_恩病患者最常見(jiàn)的是鞏膜外層炎，其次是鞏膜炎和葡萄膜炎，眼眶肌炎、角膜潰瘍、瞼緣炎、視網(wǎng)膜血管炎等也有報(bào)道。潰瘍性結(jié)腸炎患者的葡萄膜炎和虹膜炎比克羅恩病更常見(jiàn)，還包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、血管炎、外周角膜潰瘍、角膜浸潤(rùn)、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜脫離、眼眶肌炎等[20]。系統(tǒng)性硬化癥有多種不同嚴(yán)重程度的眼部表現(xiàn)，包括眼干燥癥、眼瞼皮膚僵硬、視網(wǎng)膜血管或微血管病變、脈絡(luò)膜萎縮或虹膜異常等[27]。甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致眼眶內(nèi)和眶周軟組織炎性反應(yīng)、眶組織纖維化及脂肪堆積，表現(xiàn)為眼瞼退縮、眼球突出、眼外肌功能障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致暴露性角膜炎、壓迫性視神經(jīng)病變等甲狀腺相關(guān)眼病[28-29]。早期識(shí)別自身免疫性疾病及其相關(guān)眼部表現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)者，可以幫助臨床醫(yī)生更有效地診斷、篩選高?；颊吆蛯?shí)施治療。

4 感染性疾病相關(guān)眼病

病毒感染可能涉及所有眼部組織，并在短期或長(zhǎng)期內(nèi)影響視力及預(yù)后[30]。皰疹病毒引起的眼部感染最為常見(jiàn)，其導(dǎo)致的角膜炎和角膜-葡萄膜炎是西方國(guó)家感染性失明的主要原因，單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒及巨細(xì)胞病毒均可導(dǎo)致視網(wǎng)膜壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[30]。猴痘病毒感染會(huì)導(dǎo)致眼紅眼痛，眼周皮損等眼部并發(fā)癥也有報(bào)道[31]。腺病毒及腸道病毒是感染性結(jié)膜炎最常見(jiàn)的病因并具有高度傳染性[32-33]，埃博拉病毒及新型冠狀病毒感染等也可能引起結(jié)膜炎[34-35]。新型冠狀病毒感染患者存在多器官受累，眼部表現(xiàn)并不少見(jiàn)，包括角結(jié)膜炎、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜血管炎、急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變等，多由新型冠狀病毒直接誘發(fā)血管炎癥或感染誘發(fā)原有病變導(dǎo)致；結(jié)膜炎有時(shí)是新型冠狀病毒感染的首發(fā)癥狀，對(duì)于早期診斷能夠提供幫助，新型冠狀病毒疫苗相關(guān)眼部并發(fā)癥也有較多報(bào)道[36-38]。

除了病毒感染，結(jié)核分枝桿菌、梅毒、弓形蟲(chóng)、HIV等病原體感染也經(jīng)常出現(xiàn)眼部病變。布魯氏菌病患者眼部受累在流行地區(qū)很常見(jiàn)，包括前葡萄膜炎、結(jié)膜炎和脈絡(luò)膜炎等[39]。隨著節(jié)肢動(dòng)物傳播的傳染病在全球范圍的傳播，包括立克次體病、西尼羅河病毒、登革熱、基孔肯雅病、裂谷熱和寨卡病毒等，這些病原體可導(dǎo)致一系列眼部并發(fā)癥，包括前葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)受累[40]。感染性疾病相關(guān)眼病治療大多需要全身治療和多學(xué)科協(xié)作，流行病學(xué)病史及眼部對(duì)于診斷有幫助，預(yù)防感染仍是防控傳染性疾病相關(guān)眼部并發(fā)癥的主要手段。

5 藥物相關(guān)的眼病

不同種類(lèi)的藥物可能引起類(lèi)似的眼部不良反應(yīng)，同類(lèi)藥物也可能累及多個(gè)眼部結(jié)構(gòu)并導(dǎo)致多種眼部病變。眼部不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度通常與治療持續(xù)時(shí)間、劑量和個(gè)體患者易感性有關(guān)[41]。除了常見(jiàn)的糖皮質(zhì)激素、羥氯喹等藥物相關(guān)眼部不良反應(yīng)，越來(lái)越多的藥物相關(guān)眼部并發(fā)癥受到關(guān)注。

用于治療心律失常的胺碘酮最常見(jiàn)的眼部癥狀是光暈和(或)視力下降，常見(jiàn)眼部表現(xiàn)有渦狀角膜病變、晶狀體渾濁和視神經(jīng)病變等[42]。西替利嗪等抗組胺藥可能導(dǎo)致瞳孔變化、調(diào)節(jié)能力下降、干燥性角結(jié)膜炎和和眼瞼痙攣等，還有引起眼周危象的報(bào)道[43]。甲磺酸伊馬替尼是用于慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸道間質(zhì)瘤患者的靶向藥物，眼周不良反應(yīng)包括眶周水腫和溢淚[44]。異維A酸藥物能夠在視網(wǎng)膜的結(jié)合位點(diǎn)與視黃酸和視黃醇競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，可導(dǎo)致暗適應(yīng)變差，甚至有造成永久性夜盲癥的可能，還可能引起瞼緣炎、瞼板腺萎縮及干眼等[45]。帕米膦酸二鈉和其他雙膦酸鹽可導(dǎo)致前葡萄膜炎和非特異性結(jié)膜炎、淺層鞏膜炎、鞏膜炎、眼眶炎癥等[46]。某些磺胺類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致睫狀體腫脹，并導(dǎo)致閉角型青光眼的進(jìn)展。托吡酯是一種用于各種類(lèi)型的癲癇、偏頭痛、抑郁癥和雙相情感障礙的磺胺類(lèi)藥物，最常見(jiàn)的眼部不良反應(yīng)有脈絡(luò)膜滲漏、閉角型青光眼和近視漂移[47]。臨床醫(yī)生應(yīng)了解到藥物潛在的眼部不良反應(yīng)，告知患者治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)停藥或換藥。

6 未來(lái)展望

隨著數(shù)字創(chuàng)新的發(fā)展，一個(gè)很有前途的研究熱點(diǎn)是通過(guò)人工智能將系統(tǒng)性疾病與眼底影響相結(jié)合。據(jù)報(bào)道通過(guò)人工智能深度學(xué)習(xí)模型能夠幫助預(yù)測(cè)心血管疾病和其他系統(tǒng)性血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素[48]，深度學(xué)習(xí)技術(shù)通過(guò)對(duì)視網(wǎng)膜形態(tài)的學(xué)分析還能夠?qū)Π柎暮Ｄ?、?chuàng)傷性腦損傷、肌肉骨骼疾病及貧血等進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估，增強(qiáng)對(duì)復(fù)雜疾病的理解[49]。隨著眼科成像設(shè)備的日益先進(jìn)，眼病診療水平也得到了快速提升，新型真彩超廣角眼底照相機(jī)、超廣角眼底激光掃描照相機(jī)，在免散瞳的情況下即可獲得高清大范圍(180～230 °)的視網(wǎng)膜信息；光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)對(duì)視網(wǎng)膜斷層掃描的精度已經(jīng)達(dá)到微米級(jí)別；OCTA可于不注射造影劑的情況下，在短短數(shù)秒內(nèi)獲取高清的視網(wǎng)膜血管信息。眼部成像設(shè)備的發(fā)展和卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的更新迭代將有助于我們?cè)诩膊「缙诓蹲竭@些全身疾病的微觀改變，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中及時(shí)跟進(jìn)并評(píng)估其嚴(yán)重程度，甚至有望通過(guò)學(xué)科交叉改變患者的傳統(tǒng)診療模式和健康管理模式。

7 結(jié)語(yǔ)

眼作為觀察全身系統(tǒng)性疾病的重要窗口，可以提供很多有用的診斷信息，重視眼與全身病的相互影響，通過(guò)眼科專(zhuān)科檢查，包括人工智能篩查等技術(shù)手段，可實(shí)現(xiàn)早期診斷、智能評(píng)估、客觀隨訪。加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，提升學(xué)科交叉水平，有助于臨床整體診療水平的提高，避免或減少視功能損失，甚至挽救患者生命。

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