陳星 伍晉輝 向韻 賈思月 楊凡 Δ

（1. 成都高新兒童卓越門診部?jī)罕？?，四?成都 610000；2. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒保科，四川 成都610000）

肥胖是一種病因復(fù)雜的多因素疾病。在過去幾十年里，隨著生活水平的提高，兒童超重及肥胖患病率不斷增高，已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題?！?009-2019年中國(guó)6-15歲兒童超重肥胖患病率變化》顯示[1]，自2009年至2019年我國(guó)兒童肥胖率增速有所放緩，但超重、肥胖人口總體基數(shù)繼續(xù)擴(kuò)大。近10年男童肥胖率從16.4%升至18.2%，超重率從18%升至20.5%，男孩超重和肥胖率從34.4%升至38.7%，其中8～11歲男孩的體重問題尤為嚴(yán)重；女童肥胖率從6.8%下降至5.9%，超重率從16%升至17.5%，女孩超重和肥胖率從22.8%上升到23.4%。

需要關(guān)注的是[2]：超重、肥胖與我國(guó)人口非感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加及過早死亡有關(guān)。許多流行病學(xué)和動(dòng)物研究均證實(shí)：肥胖起源于生命的早期階段[3]，兒童肥胖的危害甚至大于成人期才出現(xiàn)的肥胖，是多種代謝性疾病、心腦血管疾病、腫瘤、免疫性疾病的高危因素[4-9]。

25羥維生素D是機(jī)體內(nèi)非常重要的脂溶性維生素。既往認(rèn)為其主要用于調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝。但近年來，國(guó)內(nèi)外許多研究在關(guān)注它抗氧化、抗感染、免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)細(xì)胞增殖分化等多方面的作用[10-13]。很多研究均表明維生素D與肥胖及肥胖相關(guān)并發(fā)癥之間可能存在因果關(guān)系。一些綜述表明[14]：包括維生素D等多種補(bǔ)充劑可以小幅減輕體重（1～10 kg）。低血清25 羥維生素D與成人和兒童肥胖或BMI呈正相關(guān)[15]。一項(xiàng)回顧性研究表明[16]：較高的25 羥維生素D水平與較多的體重減輕有關(guān)，并且能夠增強(qiáng)低熱量飲食對(duì)BMI＞30 kg·m-2個(gè)體的有益影響。

因此，超重或肥胖兒童維生素 D 狀態(tài)的評(píng)估很重要。但由于調(diào)查人群、地區(qū)、季節(jié)、持續(xù)時(shí)間等的不同，缺乏全面評(píng)價(jià)我國(guó)超重或肥胖兒童維生素D流行現(xiàn)狀的分析。故本文運(yùn)用Meta分析，評(píng)價(jià)我國(guó)3～18歲超重或肥胖兒童的維生素D缺乏的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步的臨床研究、制定干預(yù)策略等提供流行病學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：1）納入文獻(xiàn)研究人群為中國(guó)大陸人群，年齡3～18歲，符合我國(guó)制定的超重、肥胖兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)（非WHO或他國(guó)、他地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）；2）納入研究設(shè)計(jì)應(yīng)合理，納入人群近期（至少近1月）內(nèi)未服用維生素D或維生素D強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)食物，未包含病理性肥胖、繼發(fā)性肥胖，且數(shù)據(jù)表達(dá)明確；3）不限研究類型；

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)；2）資料不完整、不能提取統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、質(zhì)量不高或有明顯錯(cuò)誤的文章；3）存在其他干預(yù)手段，并對(duì)結(jié)果有所影響的；4）重復(fù)發(fā)表或收錄的文章；5）非研究類文章；

1.2 文獻(xiàn)檢索

系統(tǒng)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)（Ovid-Medline、Embase、Cochrane Library）和中文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方、維普）建庫(kù)至2021年12月31日研究我國(guó)3～18歲超重或肥胖兒童維生素D缺乏的橫斷面研究、病例對(duì)照研究。

檢索語種為中、英文。Ovid-Medline通過PubMed檢索，詳細(xì)的PubMed檢索策略：("pediatric obesity"[MeSH Major Topic] OR"obesity in childhood"[Title/Abstract] OR"childhood onset obesity"[Title/Abstract] OR"obesity childhood onset"[Title/Abstract] OR "child obesity"[Title/Abstract] OR "obesity child"[Title/Abstract] OR "childhood obesity"[Title/Abstract] OR "obesity childhood"[Title/Abstract] OR "adolescent obesity"[Title/Abstract] OR "obesity adolescent"[Title/Abstract] OR "obesity in adolescence"[Title/Abstract] OR "infantile obesity"[Title/Abstract] OR "obesity infantile"[Title/Abstract] OR "infant obesity"[Title/Abstract] OR "obesity infant"[Title/Abstract] OR "childhood overweight"[Title/Abstract] OR "overweight childhood"[Title/Abstract] OR "infant overweight"[Title/Abstract] OR "overweight infant"[Title/Abstract] OR "adolescent overweight"[Title/Abstract] OR "overweight adolescent"[Title/Abstract]) AND ("vitamin d"[MeSH Major Topic] OR "Ergocalciferols"[MeSH Major Topic] OR "Ergocalciferols"[Title/Abstract]OR "vitamin d deficiency"[Title/Abstract])，其他英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略依據(jù)PubMed檢索策略進(jìn)行調(diào)整。詳細(xì)的CNKI檢索策略：SU=(“兒童”+“學(xué)齡前兒童”+“學(xué)齡期兒童”+“青少年”+“青春期”+“青春期兒童”)*(“肥胖”+“超重”)*(“維生素D”+“25羥維生素D”+“25(OH)D”)，其他中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略依據(jù)CNKI檢索策略進(jìn)行調(diào)整。

此外，為避免在最初的檢索中遺漏部分相關(guān)的文獻(xiàn)，還使用了自由詞檢索；并且對(duì)相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行了摘要略讀、全文精讀。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取，遇分歧共同討論或由經(jīng)驗(yàn)豐富的第三方專家共同協(xié)商解決。提取數(shù)據(jù)包括：第一作者、見刊年份、研究組/對(duì)照組樣本量、25羥維生素D數(shù)值；應(yīng)用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

推薦評(píng)價(jià)橫斷面研究（Cross-sectional study）的標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目[17]，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答，其中“是”得1分，“否”及“不清楚”不得分。各條目總分0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用Review Manager 軟件（RevMan 5.4.1）進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析。納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)后采用隨機(jī)效應(yīng)模型（I2＞50%）或固定效應(yīng)模型（I2≤50%）分析結(jié)果合并效應(yīng)值。當(dāng)納入研究超過10個(gè)時(shí)，采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。觀察組和對(duì)照組25羥維生素D 水平的比較采用加權(quán)均數(shù)差 （Weighted Mean Difference，WMD）及其95%CI表示;合并統(tǒng)計(jì)量的檢驗(yàn)評(píng)估結(jié)果，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究的描述

檢索過程見圖1。共檢索到593篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)321篇，英文文獻(xiàn)272篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除571篇文獻(xiàn)，最終納入中文文獻(xiàn)20篇，英文文獻(xiàn)2篇。這些文獻(xiàn)包含了2191個(gè)觀察組對(duì)象，2644個(gè)對(duì)照組對(duì)象。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分8～9分文獻(xiàn)12篇，7分文獻(xiàn)9篇，6分文獻(xiàn)1篇，無5分、4分文獻(xiàn)。大部分文獻(xiàn)為中高質(zhì)量文獻(xiàn), 見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 超重合并肥胖組與對(duì)照組維生素D水平比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

Heterogeneity：Tau2= 7.69；Chi2= 384.18，df= 21 (P＜0.00001)；I2= 95%，說明存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組維生素D水平低于對(duì)照組（總效應(yīng)Z=10.31，MD=-6.45，95%Cl（-7.67，-5.22），P＜0.00001），25羥維生素D水平在觀察組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖2。

圖2 各研究的meta分析結(jié)果

依次排除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)值在排除前后比較接近，本研究結(jié)果穩(wěn)定。漏斗圖顯示各個(gè)研究均勻的分布于中線兩側(cè)，無發(fā)表偏倚；且各研究分布靠上，提示標(biāo)準(zhǔn)誤較小，納入研究的結(jié)果基本可靠。

2.2.2 亞組分析

由于納入研究存在較大的異質(zhì)性，I2= 95%，為探索異質(zhì)性的來源，按不同BMI水平分為超重組、輕中度肥胖組、重度肥胖組3個(gè)亞組進(jìn)一步分析。

超重組與對(duì)照組維生素D水平比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Heterogeneity:Tau2= 5.67；Chi2= 83.37，df= 4 (P＜0.00001)；I2= 95%，說明存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組維生素D水平低于對(duì)照組（總效應(yīng)Z=4.75，MD=-5.32，95%Cl（-7.51，-3.12），P＜0.00001），25羥維生素D水平在觀察組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（圖3 A）。

輕中度肥胖組與對(duì)照組維生素D水平比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Heterogeneity：Chi2= 3.6，df= 7(P =0.82)；I2= 0%，說明異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組維生素D水平低于對(duì)照組（總效應(yīng)Z=14.95，MD=-4.6，95%Cl（-5.2，-3.99），P＜0.00001），25羥維生素D水平在觀察組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖3 B。

重度肥胖組與對(duì)照組維生素D水平比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Heterogeneity：Chi2= 2.89，df= 7(P =0.89);I2= 0%，說明異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組維生素D水平低于對(duì)照組（總效應(yīng)Z=21.82，MD=-7.29，95%Cl（-7.95，-6.64），P＜0.00001），25羥維生素D水平在觀察組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖3 C。

圖3 不同組別各研究的meta分析結(jié)果。A.超重組各研究的meta分析結(jié)果；B.輕中度肥胖組各研究的meta分析結(jié)果；C.重度肥胖組各研究的meta分析結(jié)果。

剔除超重組后，輕中度肥胖組與重度肥胖組異質(zhì)性相對(duì)較小。

3 討論

系統(tǒng)分析現(xiàn)有的研究我國(guó)3～18歲超重、肥胖兒童與正常體重對(duì)照組25羥維生素D水平的文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)25羥維生素D水平普遍偏低，在超重或肥胖兒童更為顯著。

我們的meta分析的優(yōu)勢(shì)可能包括以下方面。首先，限定了納入人群近期（至少1月內(nèi)）未使用補(bǔ)充劑或強(qiáng)化維生素D營(yíng)養(yǎng)的食物，盡可能的減少維生素D在不同人群之間的影響，減少了研究設(shè)計(jì)可能造成的偏倚。其次，納入研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅限定為以我國(guó)人群為參照人群制定的超重、肥胖兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)（非WHO標(biāo)準(zhǔn)，非他國(guó)、他地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)），進(jìn)一步消除了混雜因素。第三，納入研究的受試者年齡范圍未包括3歲內(nèi)兒童，盡可能保證研究人群的同質(zhì)性。因?yàn)?歲內(nèi)大多兒童在持續(xù)補(bǔ)充維生素D或飲食中相對(duì)更多的維生素D強(qiáng)化飲食，且戶外活動(dòng)時(shí)間的差異相對(duì)較大。

此外，我們的研究也存在一些局限性。首先，納入研究的參與者的年齡、性別、青春期發(fā)育狀態(tài)、家族史、研究時(shí)長(zhǎng)、地區(qū)緯度、年生長(zhǎng)速率、日照時(shí)間、戶外活動(dòng)量、采血季節(jié)、暴露在陽光下的體表面積、當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣、家庭吸煙、學(xué)校及家庭對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)的關(guān)注度等存在差異，這可能導(dǎo)致納入研究之間的異質(zhì)性。其次，雖然進(jìn)行了亞組分析以探索研究特征差異對(duì)結(jié)果的潛在影響，但因?yàn)槊總€(gè)亞組包括的數(shù)據(jù)集有限，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋亞組分析的結(jié)果。

總之，我國(guó)3～18歲超重或肥胖兒童25羥維生素D水平普遍低于正常兒童。故我國(guó)超重或肥胖兒童維生素D的補(bǔ)充需要得到更多的臨床關(guān)注。