王銳 馬麗 王冉

（南陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000）

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是由供應(yīng)腦部動脈血管粥樣硬化或血栓形引起的血管腔閉塞或狹窄，進而造成腦部血流供應(yīng)阻斷或血量驟減，最終導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧，引發(fā)神經(jīng)細胞變性壞死的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率。目前，早期溶栓治療是快速恢復(fù)腦部血管供應(yīng)的重要手段，對改善ACI患者神經(jīng)功能缺損和遠期預(yù)后具有重要意義[1]。然而，靜脈溶栓治療效果受到溶栓時間窗的影響較大[2]，且對于病情嚴重程度較高的患者，單獨使用溶栓治療的療效欠佳[3]。因此，積極探索ACI患者的治療方案成為近幾年神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域的研究熱點。銀杏達莫注射液是由銀杏總黃酮和雙嘧達莫組成的靜脈用復(fù)方制劑，具有擴張腦血管，抑制血小板聚集的作用，主要用于冠心病和血栓栓塞性疾病的防治。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合銀杏達莫能明顯改善ACI患者神經(jīng)功能，增強腦血流動力學(xué)穩(wěn)定性，并降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后[4]。然而有研究表明[5]，銀杏達莫注射液存在一定的藥物相互作用，特別在于抗凝藥物和抗血小板聚集藥物聯(lián)合使用時，可明顯增加用藥安全性風(fēng)險，且根據(jù)該藥的理化性質(zhì)和藥理作用特點，其在臨床藥物配置、保存和給藥速度等方面均具有一定要求。目前臨床護理過程中，多注重醫(yī)囑依從性護理，缺乏對患者進行綜合性用藥干預(yù)護理措施，不僅影響藥物療效，還可能增加用藥安全性風(fēng)險，不利于ACI患者預(yù)后。用藥護理是在充分掌握藥物作用機制和理化性質(zhì)的前提下，結(jié)合患者個體生理和病理差異，開展的新型護理模式。本研究以接受銀杏達莫注射液治療的ACI溶栓患者作為研究對象，比較常規(guī)護理和用藥護理對ACI臨床應(yīng)用效果，以期為ACI臨床用藥的護理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2022年10月我院收治的接受銀杏達莫注射液治療的ACI溶栓患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18周歲，男女不限；符合《國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的ACI相關(guān)診斷標準，有靜脈溶栓和銀杏達莫注射液治療適應(yīng)癥；患者為首次ACI發(fā)作，且無死亡風(fēng)險；患者了解本研究的全部內(nèi)容和過程，并簽訂知情同意書。

排除標準：腦出血；伴有靜脈溶栓或銀杏達莫注射液治療禁忌；入院時已合并意識障礙者或研究過程中患者病情惡化，需要本研究治療方案以外的藥物或手術(shù)治療；合并有可能影響ACI臨床治療效果的疾病如惡性腫瘤、外周性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或感染性疾病等；合并有認知功能障礙或精神性疾病，無法正常溝通交流。

研究納入符合上述入排標準患者86例，隨機分為觀察組和對照組各43例，具體隨機過程為通過SPSS25.0隨機產(chǎn)生含有86個序號的隨機分配表，其中1～43號為觀察組，44～86為對照組。兩組患者基線臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者基線臨床資料比較（±SD或n，n=43）

表1 兩組患者基線臨床資料比較（±SD或n，n=43）

組別 性別(男/女)年齡(歲)BMI(kg·m-2)發(fā)病至溶栓時間間隔(h)NIHSS評分(分)合并疾病高血壓 糖尿病對照組 19/24 64.87±11.06 22.65±3.27 3.98±0.87 30.56±5.83 19 12觀察組 23/20 65.14±10.24 23.76±3.09 4.21±0.94 32.33±6.08 17 14

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準同意。

1.2 研究方法

對照組患者予以ACI常規(guī)護理，包括加強病房環(huán)境護理，患者疾病認知干預(yù)，積極開展飲食護理和心理護理，并給予患者排便護理。

觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上予以用藥護理，主要包括（1）用藥護理。根據(jù)銀杏達莫注射液說明書和ACI相關(guān)指南，制定健康知識宣教手冊，使用可理解的語言或動畫，將銀杏達莫注射液的作用機制，使用方法及注意事項等內(nèi)容制成知識點的形式，有計劃的向患者進行宣教，每次可講解2個知識點，約5～8 min，每周講解三次。同時在講解第二天向患者提問，對知識點仍不理解的應(yīng)反復(fù)重點講解。此外，在健康宣教手冊中加印美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），指導(dǎo)患者學(xué)會自我評估，并鼓勵患者每周進行1次評估，若對評估過程中有疑問可及時尋求醫(yī)護人員幫助。護理人員應(yīng)向患者介紹既往通過銀杏達莫注射液治療成功的案例，加強病友間溝通，增強患者治療信心，鼓勵患者積極主動配合治療。同時，叮囑患者每日記錄用藥時間，用藥劑量及用藥后是否存在不適感，并及時向醫(yī)護人員反饋，護理人員應(yīng)對用藥過程中患者存在的不良反應(yīng)進行心理疏導(dǎo)，嚴重者需停藥。（2）藥品配置和使用監(jiān)護。使用500 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液溶解銀杏達莫注射液，若藥液變色，或出現(xiàn)結(jié)晶、渾濁及沉淀則不得使用，藥液配置后1 h內(nèi)使用。給藥時應(yīng)左右臂交叉注射，避免同一部位長期反復(fù)注射，輸液時緩慢滴注，不宜過快，特別是在開始30 min，應(yīng)嚴密觀察患者反應(yīng)。用藥期間中應(yīng)嚴密監(jiān)護患者是否存在出血傾向，與羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑等具有肝毒性藥物聯(lián)合使用時，密切監(jiān)護患者肝功能等不良反應(yīng)。兩組患者均持續(xù)護理21 d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 用藥依從性評價

分別在患者用藥護理干預(yù)前和用藥護理干預(yù)第21天，使用Morisky用藥依從性量表（MMAS）和用藥信念特異性問卷（BMQ-specific）對患者用藥依從性進行評價。MMAS共包含8個問題，其中有7個問題回答結(jié)果為“是”或“否”，分別記0和1分，有1個問題選項為“非常困難”、“困難”、“一般”、“容易”和“非常容易”，分別記0、0.25、0.5、0.75和1分，分值0～8分，分值越高代表用藥依從性越高[7]；BMQ-specific分為用藥必要性信念和用藥顧慮信念兩個維度，分別有5個問題，并基于Likert5等級評分法，將每個問題的選項分為“非常同意”、“同意”、“不確定”、“不同意”和“非常不同意”，分別記5、4、3、2和1分，每個維度分值5～25分，分值越高代表患者用藥必要性信念越強，用藥顧慮越低，用藥依從性越高[8]。

1.3.2 用藥安全性觀察

觀察并記錄兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況如出血、胃腸道反應(yīng)及肝功能損傷等。

1.3.3 臨床護理效果評估

分別在患者用藥護理干預(yù)前和用藥護理干預(yù)第21天，使用NIHSS量表和改良Rankin量表（mRS）對患者神經(jīng)功能狀態(tài)和恢復(fù)情況進行評估。NIHSS分別從11個項目進行評價，分值范圍0～42分，分值越高代表神經(jīng)功能缺失越嚴重。mRS量表分別根據(jù)患者卒中后6中不同狀況，分別記0～5分，分值越高代表神經(jīng)功能恢復(fù)越差；使用日常生活活動評分量表（ADL）對患者用藥護理干預(yù)前和用藥護理干預(yù)第21天生活自理能力進行評分，該量表從11項日常生活活動項目進行評分，分值0～100分，分值越高代表生活自理能力越強。

1.3.4 用藥護理效果評價標準

根據(jù)患者入院時和用藥護理第21d NIHSS評分變化和殘疾情況對患者用藥護理療效進行評定，評定結(jié)果分為痊愈、顯效、有效和無效[9]。其中，痊愈為患者殘疾程度0級，用藥護理第21d NIHSS評分較入院時降低91%～100%；顯效為患者殘疾程度1～3級，用藥護理第21d NIHSS評分較入院時降低46%～90%；有效為患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，用藥護理第21d NIHSS評分較入院時降低18%～45%；無效為患者用藥護理第21d NIHSS評分較入院時降低＜18%，或死亡。臨床總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差（±SD），組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗；計量資料采用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥依從性評分

與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后的MMAS和用藥必要性信念評分均明顯升高，而用藥顧慮信念評分明顯下降，其中觀察組升高或下降更為顯著（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者用藥依從性評分比較（±SD，分，n=43）

表2 兩組患者用藥依從性評分比較（±SD，分，n=43）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 MMAS評分 用藥必要性信念評分 用藥顧慮信念評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 4.36±0.89 6.75±0.73* 16.87±4.33 19.04±4.25* 12.95±2.76 9.34±2.69*觀察組 4.13±0.75 7.27±0.83*# 15.98±3.62 21.79±4.08*# 13.82±3.04 7.12±2.04*#

2.2 兩組患者NIHSS和ADL評分

與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后NIHSS和mRS評分均明顯降低，而ADL評分明顯升高，其中觀察組下降或升高更為顯著（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者NIHSS、mRS和ADL評分比較（±SD，分，n=43）

表3 兩組患者NIHSS、mRS和ADL評分比較（±SD，分，n=43）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 NIHSS評分 mRS評分 ADL評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30.56±5.83 20.07±3.88* 4.18±0.77 3.26±0.37* 39.84±5.04 47.57±7.05*觀察組 32.33±6.08 17.41±4.37*# 4.46±0.84 2.89±0.47*# 38.19±4.37 58.32±6.12*#

2.3 兩組患者用藥護理效果評價

觀察組患者用藥護理干預(yù)臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者用藥護理干預(yù)臨床總有效率比較（n(%)，n=43）

2.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率

治療期間，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n(%)，n=43）

3 討論

ACI患者用藥依從性較低，是導(dǎo)致其預(yù)后不良的原因之一[10]。而部分患者對疾病和用藥知識缺乏，使其對停藥或不規(guī)律用藥導(dǎo)致的后果認識不足，極大影響用藥依從性[11]。因此，加強患者的用藥依從性管理對ACI患者的預(yù)后具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)用藥護理干預(yù)后，觀察組患者MMAS和用藥必要性信念評分明顯高于對照組，而用藥顧慮信念評分明顯低于對照組。這提示，用藥護理干預(yù)能明顯提升患者接受銀杏達莫治療的必要性信念，同時降低其用藥的擔憂，從而提升用藥依從性。銀杏達莫注射液不良反應(yīng)主要集中于神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及其附件[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者不良反應(yīng)發(fā)生主要為頭痛、頭暈及胃腸道反應(yīng)，且與銀杏達莫注射液具有較高的相關(guān)性，而采用用藥護理干預(yù)則可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。其主要原因是觀察組護理人員在開展用藥護理干預(yù)前充分掌握了銀杏達莫注射液在使用過程中的相關(guān)注意事項，如藥品的配置方法、給藥速度及其與其他藥物潛在的相互作用，在發(fā)現(xiàn)問題時及時與醫(yī)生和患者進行溝通，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。吳恩杰等發(fā)現(xiàn)，采用用藥護理干預(yù)可有效降低小牛血清去蛋白提取物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，從而進一步增加護理效果[13]。本研究通過用藥護理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者NIHSS和mRS評分明顯低于對照組，而ADL評分明顯高于對照組。這提示，用藥護理干預(yù)不僅能顯著提升患者神經(jīng)功能缺損癥狀，加快患者康復(fù)速度，還能進一步改善患者生活質(zhì)量。其主要原因是用藥護理干預(yù)患者在常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上，還給患者印發(fā)NIHSS評分量表，并協(xié)助患者學(xué)會自評，使患者對自身病情的變化有了更加直觀的認識，患者一旦評分逐漸得到改善，就可增強其治療信心。葉欣等發(fā)現(xiàn)，以用藥護理為核心的綜合性護理可顯著改善ACI溶栓患者神經(jīng)功能缺損癥狀，并提升患者生活自理能力[14]。

綜上所述，針對ACI溶栓患者，采用用藥護理干預(yù)可有效提升患者用藥依從性，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，加快患者康復(fù)。