趙俊梅 徐忠嫻 喬建萍

天津市東麗區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(天津 300000)

隨著生育年齡推遲,妊娠期甲狀腺疾病患病率逐年增加,影響妊娠結(jié)局,一直是國內(nèi)婦產(chǎn)科及內(nèi)分泌科重點(diǎn)研究內(nèi)容之一[1]。既往認(rèn)為[2],甲狀腺激素對胎兒骨骼、腦部發(fā)育起著至關(guān)重要的作用,這點(diǎn)經(jīng)多位學(xué)者證實(shí)[3,4]。由于胎兒在母體內(nèi)發(fā)育期間,機(jī)體各項(xiàng)器官始終處于不斷地適應(yīng)改變中,因此一旦出現(xiàn)妊娠期甲狀腺功能異常,尤其是甲狀腺功能減退癥就很有可能導(dǎo)致較高的早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及死胎風(fēng)險?；谠缙谌焉锲诩谞钕俟δ墚惓：Y查及護(hù)理等帶來的益處,很多學(xué)者提出應(yīng)對妊娠期婦女進(jìn)行甲狀腺功能異常篩查[5,6]?；诖?本文綜述目前國內(nèi)外關(guān)于妊娠期甲狀腺功能異常對不良妊娠結(jié)局的影響、篩查及護(hù)理進(jìn)展,為臨床診治及護(hù)理提供知識及技術(shù)支持。

1 妊娠期甲狀腺功能異常對不良妊娠結(jié)局的影響

目前妊娠期甲狀腺功能異常所致疾病中以甲狀腺功能減退癥最常見。妊娠期甲狀腺功能減退癥會引起一系列產(chǎn)科并發(fā)癥,并影響妊娠結(jié)局。孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥發(fā)生率為25～5%,會導(dǎo)致的并發(fā)癥包括不限于流產(chǎn)、貧血、妊娠高血壓、胎盤剝離[7]。新生兒并發(fā)癥包括不限于早產(chǎn)、低體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、死胎、智力受損。根據(jù)現(xiàn)有研究將其原因總結(jié)為妊娠期甲狀腺功能減退癥影響甲狀腺激素正常分泌,其中甲狀腺過氧化物酶抗體、TPOAb陽性都會影響后代腦發(fā)育,導(dǎo)致后代智力評分下降。班彥杰等[7]確切地提出,早期妊娠發(fā)生甲狀腺功能減退癥尤其低T4血癥的孕婦的后代,其運(yùn)動評分、智力評分較正常孕婦的后代低。相同的結(jié)論也得到了金姣等[8]的認(rèn)可。妊娠期甲狀腺功能正常但是孕婦甲狀腺自身抗體陽性發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險性會顯著增加,晚期會導(dǎo)致后代聽力缺陷。

國內(nèi)目前關(guān)于妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)的報(bào)告較少,發(fā)生率約0.2%,同樣會引起早產(chǎn)及流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[9,10]。相較妊娠期甲狀腺功能減退癥所致不良妊娠結(jié)局,甲亢無明顯特異性。

2 妊娠期甲狀腺功能異常篩查研究進(jìn)展

考慮到孕婦妊娠年齡增加、多合并多種疾病等,娠期甲狀腺功能減退癥給孕婦和不良妊娠結(jié)局及治療所帶來益處,很多學(xué)者推薦對孕期婦女進(jìn)行甲狀腺疾病篩查[11]。這就涉及如何妊娠期甲狀腺功能異常篩查的問題。目前關(guān)于是否在妊娠期對孕婦進(jìn)行妊娠期甲狀腺功能異常篩查存在爭議,部分婦產(chǎn)科醫(yī)生不贊同將孕期甲狀腺功能篩查列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。在國外,有些婦產(chǎn)科協(xié)會建議將甲狀腺個人病史及有癥狀的婦女列為篩查對象。2006年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)對此再次發(fā)聲,認(rèn)為為缺乏治療能夠帶來明顯益處的研究故不推薦對妊娠婦女常規(guī)篩查甲功。目前,我國也未將妊娠期甲狀腺功能篩查列為妊娠期常規(guī)檢查項(xiàng)目,認(rèn)為在妊娠期治療本病對妊娠結(jié)局無明顯益處。但在也有不同意見,如內(nèi)分泌科的專家學(xué)者。2002年美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(AACE)推薦對妊娠期孕婦進(jìn)行常規(guī)的甲狀腺激素檢查,包括促甲狀腺激素(TSH)。另有美國甲狀腺協(xié)會(ATA)聲明:截止聲明之時,仍然沒有關(guān)于母體甲狀腺功能減退對后代智力影響的長期的前瞻性的對照干預(yù)研究,故認(rèn)為沒有足夠的證據(jù)支持孕期常規(guī)篩查甲狀腺功能是有必要的。

我院科室綜合了當(dāng)前妊娠期甲狀腺功能異常篩查各項(xiàng)現(xiàn)狀,總結(jié)認(rèn)為可以對妊娠期有甲狀腺疾病高風(fēng)險的孕婦進(jìn)行篩查,高風(fēng)險因素包括有甲狀腺疾病個人史和家族史、產(chǎn)后甲狀 腺炎史、甲狀腺外科手術(shù)史、甲狀腺腫、TPOAb陽性、貧血、高膽固醇血癥、低鈉血癥、1型糖尿病、其他自身免疫疾病。

3 妊娠期甲狀腺功能異常護(hù)理研究進(jìn)展

3.1常規(guī)措施 病情觀察是妊娠期甲狀腺功能異常護(hù)理中最常用的干預(yù)措施。護(hù)士在充分了解妊娠期甲狀腺功能異常理論知識及護(hù)理技巧上,密切觀察患者病情。了解患者既往甲狀腺疾病及內(nèi)分泌等病史,詳細(xì)咨詢癥狀出現(xiàn)經(jīng)過和經(jīng)過,查看檔案,確定患者孕周、孕次等信息。確認(rèn)是否出現(xiàn)以下情況:1低代謝癥狀、2黏液性水腫、3反應(yīng)遲鈍。發(fā)現(xiàn)上述問題后及時通知醫(yī)生,做好生命體征、監(jiān)測脈搏等工作。對癥處理是妊娠期甲狀腺功能異常護(hù)理中另一常見措施,包括注意保溫,保持空氣流通[11,12]。給予呼吸困難的患者吸氧,并保持呼吸道通暢。嚴(yán)格限制黏液性水腫患者每日控制體液輸入量及飲水量。

3.2圍產(chǎn)期護(hù)理 圍產(chǎn)期護(hù)理內(nèi)容較復(fù)雜,胎兒出生后預(yù)留臍帶血,檢測患者甲狀腺功能[13]。同時,如果患者在孕期沒有很好的控制甲狀腺疾病,一般不建議繼續(xù)妊娠。臨床發(fā)現(xiàn),孕婦妊娠期沒有控制好病情。

3.3用藥指導(dǎo) 向家屬和患者接受L-T4的服用方法,從小劑量開始使用,用藥治療過程中監(jiān)測甲狀腺功能[14]。嚴(yán)格按照依據(jù)調(diào)節(jié)藥物使用劑量,建議在清晨空腹服用,以便更好地吸收。同時對患者進(jìn)行健康指導(dǎo),讓其了解連續(xù)性用藥的意義?；颊咛幱谌焉锲跁霈F(xiàn)缺鐵性貧血,影響吸收,繼而需要補(bǔ)鐵等,2藥之間至少間隔2h 以上使用?；颊咴诋a(chǎn)后監(jiān)測甲狀腺功能,依據(jù)結(jié)果調(diào)整L-T4用量。因L-T4不通過乳汁,可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。對新生兒及時進(jìn)行篩查,采足跟血,檢測TSH。

3.4其他護(hù)理措施 隨著患者對護(hù)理需求的增多,傳統(tǒng)護(hù)理措施已不能完全滿足患者需求,尤其是妊娠期患者。在此階段,心理護(hù)理和飲食護(hù)理顯得尤為必要。妊娠期甲狀腺功能異常的患者擔(dān)心病情影響自身和胎兒健康,會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁和自責(zé)。護(hù)士要細(xì)心觀察患者心理狀態(tài)及變化,采用多種方法開導(dǎo)患者,轉(zhuǎn)移其注意力,幫助患者治療信心。在飲食護(hù)理中,營養(yǎng)師指導(dǎo)患者食用高蛋白、高纖維、高維生素的飲食[15]。黏液水腫患者要限制鈉鹽的攝入及每日飲水量。鼓勵患者食用碘豐富的食物。反酸患者適當(dāng)補(bǔ)充VC果汁等。

4 結(jié)論

為保證母嬰健康,減少不良妊娠結(jié)局,妊娠期甲狀腺功能異常篩查需要引起足夠的重視。針對當(dāng)前現(xiàn)狀,建議對高風(fēng)險的孕婦進(jìn)行篩查,積極監(jiān)測。護(hù)理人員要大力宣傳妊娠期甲狀腺功能異常篩查重要性,密切監(jiān)護(hù)患者,做好各項(xiàng)護(hù)理工作。