紀(jì)洪波 李澤宇 陳 靜 王國林

1.天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院(天津 301800);2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(天津 300052)

我國的剖宮產(chǎn)率約為58%,遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織的理想率(10%～15%),主要原因是孕婦恐懼陰道分娩的疼痛。目前通過椎管內(nèi)麻醉、吸入麻醉、靜脈麻醉、中醫(yī)針灸技術(shù)或其他非藥物的物理方法可以減緩分娩痛、降低剖宮產(chǎn)率和提高產(chǎn)后生活質(zhì)量,WHO推廣硬膜外技術(shù)為分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著我國生育新政策的實(shí)施,分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的發(fā)展將繼續(xù)對孕婦、新生兒的健康產(chǎn)生重大影響,本文就硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的最新進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

1 關(guān)于適應(yīng)證的新關(guān)注點(diǎn)。

1.1分娩鎮(zhèn)痛 “誕生”于1847年乙醚麻醉,現(xiàn)代鎮(zhèn)痛技術(shù)快速發(fā)展,如連續(xù)分娩支持,放松技術(shù),浸浴,針灸,按摩,經(jīng)皮電神經(jīng)刺激,皮內(nèi)水囊阻滯,目前專注于神經(jīng)阻滯技術(shù)。國外1966年報道硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,中國1963年北京大學(xué)第一醫(yī)院首次使用硬膜外低濃度普魯卡因分娩鎮(zhèn)痛[2]。英國25%、美國58%和西班牙68%產(chǎn)婦分娩時硬膜外鎮(zhèn)痛作為有效緩解分娩疼痛的干預(yù)手段。中國積極開展分娩鎮(zhèn)痛,相關(guān)調(diào)查顯示鎮(zhèn)痛率東部30.77%,北部17.97%,南方11.65%,中部19.66%,西北地區(qū)為1.02%,西北地區(qū)為7.56%。全國范圍內(nèi)900多家醫(yī)院納入首批試點(diǎn)開展分娩鎮(zhèn)痛,得到國家關(guān)注[3]。

1.2關(guān)注剖腹產(chǎn)后的陰道嘗試分娩(TOLAC)的鎮(zhèn)痛可行性 第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次生產(chǎn)方式包括剖宮產(chǎn)術(shù)(RCS)與TOLAC,TOLAC廣泛使用硬膜外鎮(zhèn)痛還存在爭議,缺乏大樣本或系統(tǒng)的調(diào)查研究,2015年歐洲婦產(chǎn)科協(xié)會建議硬膜外麻醉可以安全用于TOLAC。中國的“三孩”政策實(shí)施,高齡、多產(chǎn)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的需求不斷提高,2019年中國深圳的多中心研究發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛明顯增加TOLAC后的陰道分娩成功率,硬膜外鎮(zhèn)痛是非硬膜外麻醉的2.027倍,但外陰切開術(shù)使用率硬膜外鎮(zhèn)痛組高于非硬膜外麻醉組(43.36%vs28.19%)[4]。

1.3關(guān)注有腰痛、脊柱病史、畸形或脊柱手術(shù)的孕婦可否實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 由于解剖異?；蚪馄蕵?biāo)志缺失以及由于外科植入物的存在,椎管鎮(zhèn)痛具有挑戰(zhàn)性,因?yàn)閾?dān)心可能惡化已存在的神經(jīng)缺陷多數(shù)不主張?zhí)峁?而且進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥和失敗率高,需慎重[5]。

1.4關(guān)注產(chǎn)婦的肥胖問題 肥胖孕婦可能患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,對靜脈注射阿片類藥物分娩鎮(zhèn)痛的呼吸抑制更敏感,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛反而是最安全的鎮(zhèn)痛方法,并且可以為可能的剖宮產(chǎn)手術(shù)減少麻醉操作時間和提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛。主要問題是肥胖增加麻醉穿刺困難,有研究表明麻醉操作時產(chǎn)婦曲背坐位較側(cè)臥位皮膚和硬膜外間隙之間距離短,明顯提高穿刺成功率[6]?，F(xiàn)代超聲可視技術(shù)也為肥胖產(chǎn)婦進(jìn)行穿刺操作提供影像學(xué)支持。

2 產(chǎn)婦和新生兒轉(zhuǎn)歸

2.1鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響 一直是臨床爭論的重點(diǎn)問題,好壞參半。最新研究表明分娩早期接受硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程沒有影響,而且鎮(zhèn)痛減少應(yīng)激性腎上腺素水平還可能縮短產(chǎn)程[7]。研究關(guān)于第二產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛增加手術(shù)風(fēng)險和新生兒意外而中斷鎮(zhèn)痛的爭論,中斷鎮(zhèn)痛比持續(xù)鎮(zhèn)痛關(guān)于器械助產(chǎn)、會陰切開、會陰撕裂、剖宮產(chǎn)率沒有差異,但中斷鎮(zhèn)痛會降低產(chǎn)婦滿意率和舒適度[8]。

2.2產(chǎn)后抑郁 疼痛是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁、心理創(chuàng)傷的主要原因,近20%孕婦產(chǎn)后三個月內(nèi)會出現(xiàn)抑郁,對于抑郁易感孕婦,產(chǎn)前,分娩中和產(chǎn)后的疼痛經(jīng)歷與產(chǎn)后6周的抑郁評分獨(dú)立相關(guān)[9]。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)和疼痛改善百分比(PIP)評估抑郁與疼痛關(guān)系發(fā)現(xiàn)PIP是EPDS的重要預(yù)測因子,減輕分娩疼痛降低產(chǎn)后抑郁[10]。2019年北京地區(qū)幾家醫(yī)院報道508名單胎初產(chǎn)孕婦硬膜外鎮(zhèn)痛分娩降低產(chǎn)后2年的抑郁風(fēng)險,而最近一項(xiàng)META分析認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛似乎沒有影響產(chǎn)后3個月抑郁的可能性[11]。

2.3鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦低血壓的藥物治療 子宮胎盤血流缺乏自我調(diào)節(jié),依賴于子宮灌注壓,產(chǎn)婦低血壓直接影響胎兒血供,產(chǎn)婦低血壓治療苯腎上腺素優(yōu)于麻黃堿(7.5～15mg/次,胎兒酸中毒),苯腎上腺素預(yù)防性25～100μg/min輸注比間歇50～100g/次輸注更有效[12]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為去甲腎上腺素最“理想”,去甲腎上腺素8μg相當(dāng)于苯腎上腺素100μg[13]。

2.4盆底功能障礙(PFD) 常見臨床表現(xiàn)包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、影響性生活。PCEA減少分娩疼痛、放松盆底肌肉、保護(hù)骨盆結(jié)構(gòu),可以減少產(chǎn)后6周至3個月PFD的發(fā)生[14]。

3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物

主要采用局部麻醉藥聯(lián)合輔助藥物,局部麻醉藥物可以阻斷分娩的傷害性刺激和疼痛,但會降低血壓和心率,減弱肌肉收縮干擾產(chǎn)程等不良反應(yīng),且與局麻藥濃度呈正比。輔助藥物(尤其阿片藥)會產(chǎn)生瘙癢、惡心嘔吐、新生兒呼吸抑制等異常情況,且與用量成正比。目前藥物使用傾向于用盡可能低濃度的局部麻醉藥聯(lián)合盡量少的阿片類等輔助藥物快速啟動和維持良好鎮(zhèn)痛,以最大限度地降低局部麻醉的毒性風(fēng)險,將血流動力學(xué)影響和胎盤藥物通過最小化,盡量降低神經(jīng)麻痹及運(yùn)動阻滯導(dǎo)致器械分娩的風(fēng)險。

3.1局部麻醉藥 因鎮(zhèn)痛良好、輕的或無運(yùn)動阻滯,布比卡因、左布比卡因和羅哌卡因是常用的三種局麻藥。羅哌卡因親脂性低、滲潤有髓神經(jīng)纖維差,運(yùn)動阻滯、抑制腹肌肌力和心臟毒性比布比卡因少使其更廣泛應(yīng)用[15]。

3.2局麻藥常用濃度 硬膜外高濃度局麻藥鎮(zhèn)痛與較低濃度相比器械陰道分娩、延長產(chǎn)程的可能性更高,因此用藥趨勢是盡量降低局部麻醉藥的有效濃度。常用最新較佳局部麻醉藥物濃度方案如下:布比卡因,0.083%[10],0.125%[16]。左布比卡因,0.125%[17]。羅哌卡因,0.0625%[15]、0.08%[18],0.1%[19],0.15%[7]。羅哌卡因聯(lián)合芬太尼2mg/mL鎮(zhèn)痛,羅哌卡因EC50濃度初產(chǎn)婦為0.057%,經(jīng)產(chǎn)婦為0.068%[20]。

3.3輔助藥物 目的是提高局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果、降低兩類藥物的劑量和副作用的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。

3.3.1 阿片類藥物 主要是舒芬太尼和芬太尼,芬太尼的起效速度更快而舒芬太尼的鎮(zhèn)痛時間更長[21]。硬膜外應(yīng)用阿片藥主要不良反應(yīng)包括劑量依賴性新生兒呼吸抑制,拮抗治療以納洛酮1～2μg/Kg/次的遞增劑量給藥,根據(jù)需要可以每兩到三分鐘重復(fù)一次,總劑量不超過0.1mg/Kg。產(chǎn)婦呼吸抑制、尿潴留、頭痛、惡心、嘔吐和瘙癢,需要對癥治療。

3.3.2 高選擇性α-2腎上腺素受體激動劑右美托咪定具有多種機(jī)制介導(dǎo)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感作用,可以椎管、外周神經(jīng)、靜脈應(yīng)用。右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,激活脊髓內(nèi)的α-2受體,鎮(zhèn)痛效果比芬太尼更好、更持久[22],右美托咪定常用劑量0.5μg/ml,15min內(nèi)起效,不增加運(yùn)動阻滯風(fēng)險,同時增強(qiáng)子宮收縮,加速第一產(chǎn)程[23]。

3.4常用藥物配方 0.125%的布比卡因+2μg/mL芬太尼[16];0.125%左布比卡因+2μg/mL芬太尼[17];0.0625%羅哌卡因或0.0625%左布比卡因+0.4μg /ml舒芬太尼[15];0.08%羅哌卡因+1μg/mL芬太尼[18];0.08～0.15%羅哌卡因+舒芬太尼(0.1～0.2gμg/mL)[7];0.1%羅哌卡因+0.3～0.4μg/ml舒芬太尼[19];0.1%羅哌卡因+右美托咪定0.25μg/ml[23]。

4 藥物輸注模式

手動間歇注藥具有好的擴(kuò)散效果,但給藥不及時會導(dǎo)致疼痛反復(fù)。注射泵持續(xù)(CEI)+患者調(diào)控(PCEA)比手動間歇具有更穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛和減少了爆發(fā)痛的發(fā)生是標(biāo)準(zhǔn)的分娩鎮(zhèn)痛方案。CEI+PCEA比較PCEA鎮(zhèn)痛效果無差異,但CEI+PCEA運(yùn)動阻滯率高達(dá)26.5%,明顯增加器械輔助分娩率[24]。程控間歇脈沖模式(PIEB)是一種新型給藥模式,即輸注泵按程序定時硬膜外脈沖注藥,每次給藥會產(chǎn)生最大化的注藥壓力使藥物在硬膜外腔充分?jǐn)U散,復(fù)合PCEA產(chǎn)生最大化的鎮(zhèn)痛效果,配合使用更低有效濃度的局麻藥,可以使運(yùn)動阻滯最輕。PIEB+PCEA方案可以縮短產(chǎn)程,減少器械分娩率,減少爆發(fā)痛和輔助用藥量[25]。有研究發(fā)現(xiàn)最佳PIEB間隔時間約42min[26]。0.08%羅哌卡因PIEB(每30分鐘8.0ml)+PCEA與持續(xù)輸注+PCEA相比,前者能提供更好、更持久的鎮(zhèn)痛作用,麻醉藥物消耗較少,無運(yùn)動阻滯,無產(chǎn)婦和新生兒副作用,單純0.08%羅哌卡因PIEB+PCEA幾乎可以完全滿足分娩鎮(zhèn)痛[27]。

5 分娩失敗后手術(shù)的麻醉方法

5.1繼續(xù)使用硬膜外麻醉,麻醉起效時間較長,另外會增加發(fā)生局部麻醉藥毒性反應(yīng)的風(fēng)險。0.5%布比卡因或左布比卡因、0.75%羅哌卡因、2%的利多卡因起效時間中位數(shù)1.7～4.5min,復(fù)合使用芬太尼50～75μg可以縮短起效時間2min。

5.2采用脊麻需要注意硬膜外腔藥物殘留可壓迫硬膜造成脊麻藥物擴(kuò)散范圍增加、麻醉阻滯平面升高,需要減少藥物劑量20%。另外還須辨別透明液體是腦脊液還是以前硬膜外鎮(zhèn)痛輸注的麻藥,增加麻醉失敗的幾率,作者就發(fā)生幾例硬膜外鎮(zhèn)痛患者分娩失敗,進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉失敗的記錄,建議先給于脊麻總劑量的1/3,觀察脊麻相關(guān)效果(下肢溫度感覺等變化)出現(xiàn)后再繼續(xù)注入剩余量。

6 其它技術(shù)

6.1硬脊膜穿破硬膜外鎮(zhèn)痛(DPE) 是一種相似于腰硬聯(lián)合麻醉的獨(dú)特技術(shù)。使用18G硬膜外穿刺針穿刺到達(dá)硬膜外腔后使用25G脊麻針刺破硬脊膜產(chǎn)生一個小孔而不向蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物,然后置入硬膜外導(dǎo)管,藥物通過硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔,小孔可使部分藥物少量通過硬膜較快進(jìn)入并擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下腔增強(qiáng)對骶、尾神經(jīng)的阻滯作用,補(bǔ)充改善硬膜外骶、尾部鎮(zhèn)痛差的不足。比腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛減少瘙癢、低血壓和子宮收縮過速的不良后果[28]。

6.2超聲技術(shù) 可以識別椎體形態(tài),定位棘突間隙,估計皮膚到硬膜外腔的深度,指引穿刺針穿刺方向。觀察硬膜外腔和鞘內(nèi)腔之間的彩色多普勒(CFD)的硬膜外腔模式、圍繞硬膜外針模式、圍繞硬膜內(nèi)腔模式可以確認(rèn)針頭位置,降低傳統(tǒng)阻力消失法的失敗率[29]。