王淑萍，冷英杰，許寶珠，傅小容

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院腎內(nèi)科（福建泉州 362000）

尿毒癥多因原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病病情持續(xù)進展而致，毒素或多余水分積于體內(nèi)而誘發(fā)酸堿失衡，該類患者營養(yǎng)狀況相對較差，需要配合透析治療以過濾、凈化血液[1]。誘發(fā)吞咽障礙的原因較多，尿毒癥合并吞咽障礙的老年患者因多種疾病交互影響，病情相對兇險，加之進食障礙持續(xù)存在，使患者的營養(yǎng)和免疫狀況往往不佳。鼻飼胃管作為營養(yǎng)支持的重要方式，在該類患者群體中具有廣泛應(yīng)用。但由于部分自制半流質(zhì)食物中含有顆粒較大的渣粒，這些不易消化的渣粒通過胃管導(dǎo)入患者胃內(nèi)，容易引發(fā)患者不適，甚至影響患者的營養(yǎng)吸收[2]。為了解決上述問題，本研究基于常規(guī)胃管優(yōu)化配置了濾渣裝置，初步實踐發(fā)現(xiàn)，該裝置具有濾渣效果好、實用性強的特點，為進一步探究并分析改良胃管的優(yōu)勢及安全性，特進行如下對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2022年1月我院腎內(nèi)科收治的80例尿毒癥合并吞咽障礙的老年住院患者進行臨床隨機觀察研究?；颊呷朐簳r根據(jù)相關(guān)標準篩選入組，通過隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例，兩組基本情況（性別、吸煙史、腎功能分期、尿毒癥病因、年齡、尿毒癥病程、吞咽障礙病程、透析治療時間、體質(zhì)量指數(shù)、肌酐含量）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》[3]和《尿毒癥透析和腎移植治療指南》[4]中尿毒癥的診斷標準，即腎小球濾過率＜15 ml/min；吞咽障礙診斷標準通過洼田飲水試驗[5]進行診斷；無泌尿系統(tǒng)重癥史或手術(shù)史；神經(jīng)功能正常；能配合完成調(diào)查。排除標準：消化系統(tǒng)既往有重癥疾病史或手術(shù)史；合并自身免疫性疾病或代謝性疾??；合并意識障礙或溝通障礙；合并透析失衡綜合征。

1.2 方法

兩組由相同醫(yī)護團隊進行臨床治療和護理干預(yù)，制定規(guī)范喂養(yǎng)和進食標準流程后開展護理過程。胃管留置日常給予流質(zhì)飲食；同時，患者住院期間加強體征監(jiān)測、心理疏導(dǎo)、排便功能訓(xùn)練和疾病健康宣教，并參照《患者安全目標手冊》[6]及時對不良事件進行處置。兩組留置胃管裝置存在一定差別，具體如下。

表1 兩組一般資料比較

對照組（常規(guī)胃管）：護理團隊根據(jù)方案進行營養(yǎng)支持護理，鼻飼胃管為常規(guī)12#型（億信醫(yī)療公司）。

觀察組（改良胃管）：在常規(guī)留置胃管基礎(chǔ)上配合使用濾渣裝置，用于流質(zhì)食物的初步過濾，具體結(jié)構(gòu)與使用方法如下。

（1）結(jié)構(gòu)特征：下濾室呈中空的圓管結(jié)構(gòu)，下濾室的頂面敞口，外側(cè)壁的上端一體成型有旋接紋一，下濾室的底面向下呈弧形凸出，底面中部一體成型有一個圓形出料孔，底面下方一體成型有一根豎向出料管，該豎向出料管中空的管腔與圓形出料孔相連通，豎向出料管的底端能向下嵌入胃管本體的頂端口，豎向出料管的底端口配置有一個底封蓋；下濾室內(nèi)側(cè)壁的中部一體成型有一個環(huán)形座條；圓形濾料盤的盤沿折向向上延伸，從而形成圓柱體型置料腔室，圓形濾料盤的底面一體成型有多個濾料孔，每個濾料孔的孔徑均為1 mm，圓形濾料盤的底部能從下濾室的上端口向下嵌入，并置于環(huán)形座條的上方；上罩殼呈中空的圓管結(jié)構(gòu)，上罩殼的底面敞口，內(nèi)側(cè)壁的下端一體成型有旋接紋二，頂面向上呈弧形凸出，上罩殼的頂面中部一體成型有一個圓形進料孔，頂面上方一體成型有一根豎向進料管，該豎向進料管中空的管腔與圓形進料孔相連通，豎向進料管外側(cè)壁的頂端一體成型有一個向外凸出的環(huán)形夾持邊條，上罩殼的頂面鉆有一個氣孔，底端口能向下與下濾室的上端口實現(xiàn)旋接，從而形成一個完整的過濾腔室；豎向進料管的上端口配置有一個頂封蓋。（2）操作步驟：操作時，先將頂封蓋和底封蓋取下來，再將豎向出料管的底端插入胃管本體的頂端口，半流質(zhì)食物被吸入針筒內(nèi)部，將針筒的頭端插入豎向進料管中，通過推動針筒活塞將半流質(zhì)食物注入過濾腔室，經(jīng)過圓形濾料盤的過濾，小顆粒的半流質(zhì)食物最終會通過豎向出料管被導(dǎo)入胃管本體；在處理殘留在圓形濾料盤中的半流質(zhì)食物渣粒時，先擰開旋接在一起的上罩殼和下濾室，再將圓形濾料盤取出，更換一個新的圓形濾料盤即可；裝置打開封蓋前后的分解結(jié)構(gòu)示意圖如圖1～2所示。

圖1 裝置打開封蓋前的分解結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 觀察指標

圖2 裝置打開封蓋后的分解結(jié)構(gòu)示意圖

（1）胃腸道功能恢復(fù)相關(guān)指標：包括腸鳴音恢復(fù)、開始進食、胃管拔出、排氣時間、排便時間。（2）營養(yǎng)相關(guān)指標：護理前和護理后（7 d）重復(fù)檢測，抽取患者空腹狀態(tài)下靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度高速離心10 min 后獲取上層清液，分為兩份，其中一份采用BK-1200型全自動生化儀（濟南歐萊博科學(xué)儀器有限公司）定量測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（The total protein，TP）水平。（3）免疫相關(guān)指標：取上述標本采用免疫酶法與酶聯(lián)免疫吸附法定量測定免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平。（4）不良事件發(fā)生率：不良事件發(fā)生情況包括胃潴留、腹瀉、嘔吐、鼻腔疼痛、壓迫性潰瘍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較

觀察組腸鳴音恢復(fù)、排氣時間、排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組開始進食和胃管拔出時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較（h，±s）

表2 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較（h，±s）

分組 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù) 開始進食 胃管拔出 排氣時間 排便時間對照組 40 22.60±5.42 21.70±3.63 29.26±4.62 26.66±2.16 33.46±3.17觀察組 40 15.59±3.77 21.68±2.59 28.74±3.11 15.18±2.04 19.58±2.46 t 6.715 0.028 0.590 24.438 21.878 P 0.000 0.977 0.557 0.000 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)和免疫相關(guān)指標比較

相比護理前，護理后兩組血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、IgA、IgM、IgG 水平均有所提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。護理后比較，兩組血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組白蛋白、總蛋白、IgA、IgM、IgG 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)和免疫相關(guān)指標比較（g/L，±s）

表4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)和免疫相關(guān)指標比較（g/L，±s）

注：組內(nèi)比較，aP＜0.05

分組 對照組（40 例）觀察組（40 例） t P血紅蛋白護理前 95.16±5.33 96.26±6.71 0.812 0.419護理后 138.40±9.15a 136.83±5.40a 0.935 0.353白蛋白護理前 26.05±3.33 27.15±4.52 1.239 0.219護理后 30.95±2.41a 46.77±3.23a 24.827 0.000總蛋白護理前 52.71±5.26 53.42±6.07 0.559 0.578護理后 62.65±3.31a 67.69±2.26a 7.953 0.000 IgA護理前 1.73±0.39 1.78±0.42 0.552 0.583護理后 2.05±0.20a 3.09±0.46a 13.114 0.000 IgM護理前 0.98±0.11 0.94±0.26 0.896 0.373護理后 1.14±0.13a 2.40±0.37a 20.320 0.000 IgG護理前 8.88±2.03 8.90±1.89 0.046 0.964護理后 11.63±1.52a 12.86±0.94a 4.353 0.000

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組（22.50%）不良事件發(fā)生率低于對照組（52.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

尿毒癥合并吞咽障礙老年患者長期留置胃管的風(fēng)險不限于胃管移位、吸入性肺炎或窒息等常見不良事件，食物導(dǎo)入過程中殘留管腔而引發(fā)的變質(zhì)、食物渣粒均勻不一而引發(fā)的消化不良亦偶有發(fā)生。常規(guī)胃管因未設(shè)置殘渣過濾裝置，注入食物的粗細程度不一，甚至在注入肉類蛋白時會夾雜骨頭或魚刺，注入蔬菜時可能夾雜質(zhì)地較硬的塊狀食物，這些因素會嚴重影響患者的吸收情況，久而久之會引發(fā)胃潴留、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)不良事件[7]。為進一步提升尿毒癥合并吞咽障礙老年患者日常營養(yǎng)支持的安全性，本研究特對常規(guī)胃管進行了優(yōu)化設(shè)計。

本研究結(jié)果顯示，相比護理前，護理后的對照組和觀察組的白蛋白、總蛋白、IgA、IgM、IgG 水平均有積極改善，主要與患者住院醫(yī)護后經(jīng)鼻飼胃管可得到源源不斷的營養(yǎng)物質(zhì)支持，整體營養(yǎng)狀況或免疫功能得到積極恢復(fù)有關(guān)；觀察組的白蛋白、總蛋白、IgA、IgM、IgG 水平均顯著高于對照組，原因可能在于，食物精細加工雖然使其喪失了一定的營養(yǎng)價值，但對于尿毒癥合并吞咽障礙這類病情嚴重的患者而言，膳食前后進行細致過濾非常必要，防止其內(nèi)含有固體物質(zhì)、顆粒狀物，繼而降低胃管阻塞風(fēng)險，而經(jīng)過濾的食物進入人體消化系統(tǒng)后，更容易透過消化道黏膜進入血液或淋巴液，患者消化功能相對更完善[8-9]；尤其是對于合并食管梗塞或合并食管靜脈曲張的患者，其留置胃管的通路相對曲折，若沒有提前對濾渣含量較高的食物進行過濾，極易在操作過程中引發(fā)堵塞，因此護理后的觀察組具有相對良好的營養(yǎng)及免疫狀況，客觀表現(xiàn)為多項生化指標水平的差異；同時，隨著觀察組營養(yǎng)狀況的進一步好轉(zhuǎn)，其免疫狀況亦得到了有效恢復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組（22.50%）患者不良事件發(fā)生率低于對照組（52.50%），不良事件中的胃潴留、腹瀉、嘔吐是比較常見的消化系統(tǒng)癥狀。這些不良事件的高發(fā)一方面與胃管使用過程中的阻塞相關(guān)，另一方面，食物本身的精細程度也會導(dǎo)致患者消化系統(tǒng)受到不同程度的刺激?？偟膩碚f，觀察組所用裝置加入了殘渣過濾環(huán)節(jié)，能更好地提升鼻飼胃管使用的安全性。尿毒癥合并吞咽障礙老年患者的消化功能相對較差，鼻飼食物或藥物若未完全研磨和溶解，快速進入腸胃會因無法吸收或不耐受而引發(fā)系列不適癥。而食糜顆粒的有效濾除則有助于降低嘔吐的發(fā)生風(fēng)險，還會提升患者鼻飼胃管的使用體驗[9]；同時，過濾裝置和胃管的結(jié)合設(shè)計，也減少了食物注入前反復(fù)紗布過濾的煩瑣操作步驟，使醫(yī)護人員臨床應(yīng)用的感受相對更好。但是本研究尚未對醫(yī)護人員應(yīng)用滿意度進行主觀評價，需后續(xù)研究中進一步分析。

綜上所述，在常規(guī)胃管基礎(chǔ)上配合使用濾渣裝置并應(yīng)用于尿毒癥合并吞咽障礙老年患者的營養(yǎng)支持護理，能更好地改善胃腸道功能，同時有助于提升患者營養(yǎng)和免疫狀況。但是該研究對象相對特殊，符合研究條件的病例數(shù)量相對較少，為進一步驗證常規(guī)胃管基礎(chǔ)上配合使用濾渣裝置的有效性及安全性，后續(xù)研究需進一步進行多中心的擴大研究。