莊子庭， 包睿， 李孟歡， 王偉財， 包柏成

1.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，廣東 廣州（510055）； 2.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院統(tǒng)計信息科病案室，廣東 廣州（510280）

鼻子位于面部的中央，與其他五官的比例平衡至關(guān)重要，能直接影響到面部的美觀度，但過于突出的鼻部不僅被認(rèn)為沒有吸引力，還可能導(dǎo)致嘴唇突度感知被扭曲［1］。Allgayer 等［2-3］研究表明在正畸過程中前牙的唇舌向傾斜與鼻唇溝、頦唇溝變化有著緊密關(guān)系，正畸矯治對于鼻形態(tài)也會有輕微影響［4］。面部五官的平衡對于面部美感起著重要作用，還會影響人際交流及患者的自信度［5-7］，鼻、唇、頦三者之間的關(guān)系常為面部側(cè)貌美學(xué)研究的重要內(nèi)容［8］，且唇部與其他五官相互影響［9-10］。Brielmann 等［11］利用眼動儀觀察參與者眼部注視軌跡，發(fā)現(xiàn)參與者在亞洲人臉上注視鼻子的頻率明顯更高。西方人更容易從眼睛獲取信息，而東方人更容易從鼻子獲取信息［12］。本研究將視錯覺原理放入電子問卷之中，使用三維立體拍攝技術(shù)，探討鼻尖突度變化對上唇前突感的影響，為臨床上軟組織美貌的改善提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 模型的取得與建立

本研究經(jīng)中國臨床試驗注冊中心批準(zhǔn)（審批號：ChiCTR2200060079）、中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會同意（審批號：KQEC-2021-22-02）。挑選女性模特1名，納入標(biāo)準(zhǔn)為：骨性Ⅰ類、安氏Ⅰ類咬合；牙列擁擠度≤Ⅰ度，覆覆蓋正常；恒牙除第三磨牙外均萌出；無頜面部軟硬組織畸形，無正畸、正頜治療史，無面部整形治療史。模特須了解本研究目的及研究方法，并簽署知情同意書及肖像授權(quán)書。

拍攝前囑咐模特不化妝、不戴眼鏡，佩戴發(fā)箍以防頭發(fā)遮擋面容。進(jìn)行三維面部拍攝程序：首先使用白色十字板校正3dMD 面部動態(tài)攝影系統(tǒng)（3dMD Face Dynamic System）攝像機參數(shù)。拍攝時模特呈端正坐位，距離拍攝機器約1 m 距離，令其頭部自然擺放，雙眼平視前方，唇自然閉合，后牙輕咬在牙尖交錯位，面部肌群放松，不做吞咽、咀嚼動作，即刻曝光拍攝。

獲取初始模型后運用ZBRUSH2019 軟件修改模型。首先建立3D 坐標(biāo)軸，X 軸：通過軟組織鼻根點與水平面及瞳孔連線平行；Y 軸：通過軟組織鼻根點在矢狀面上與FH 平面垂直；Z 軸：通過軟組織鼻根點并同時垂直于X、Y 軸。除去顱面部多余部分，去除面部細(xì)小瑕疵，使左右臉基本對稱（圖1）。鼻尖部突度變量為等距1.5 mm，使鼻尖在Y 軸方向上向前向后依次修改1.5 mm、3.0 mm、4.5 mm、6.0 mm，保持鼻唇角不發(fā)生變化，使用3Dmax2016軟件制作出模特右邊側(cè)貌旋轉(zhuǎn)至左邊側(cè)貌時長各為6 s 的9 段動態(tài)視頻（圖2、圖3）。

1.2 建立問卷

通過問卷網(wǎng)站創(chuàng)建電子問卷，內(nèi)容包含了受訪者的基本信息：性別、人群分類。上唇前突感題目順序依次是鼻尖在Y軸方向+6 mm、+4.5 mm、+3 mm、+1.5 mm、0 mm、-1.5 mm、-3 mm、-4.5 mm、-6 mm。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：0分代表不覺得上唇突出，1 ～9分為上唇突度感官，分?jǐn)?shù)越高表示上唇前突感越強，10 分則表示上唇前突感最強烈。

Figure 1 Using ZBRUSH2019 software to modify the model after obtaining the initial model圖1 獲取初始模型后運用ZBRUSH2019 軟件修改模型

Figure 2 The original model with the nose tip unmodified圖2 鼻尖沒有修改的原始模型

1.3 填寫電子問卷

隨機選取2020 年9 月至2022 年3 月就診于中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科的135 例患者、45 名口腔正畸專業(yè)相關(guān)人員及124 名普通成年人，共計304 人。其中男性146 人，女性158 人。正畸科患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18 周歲；②正畸科初診或復(fù)診患者；③母語為中文，能讀懂問卷上文字和選項；④知情并同意電子審美問卷結(jié)果可納入本研究?？谇徽麑I(yè)相關(guān)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18 周歲；②具有口腔醫(yī)師資格證；③經(jīng)歷過口腔正畸科專業(yè)培訓(xùn)至少1 年；④母語為中文，能讀懂問卷上文字和選項；⑤知情并同意電子審美問卷結(jié)果可納入本研究。普通成年人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18 周歲；②未曾經(jīng)歷正畸治療或本身無正畸治療需求；③不從事口腔醫(yī)學(xué)行業(yè)、未學(xué)習(xí)過口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)；④母語為中文，能讀懂問卷上文字和選項；⑤知情并同意電子審美問卷結(jié)果可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18 周歲；②文盲或存在精神疾病患者無法讀懂問卷文字及選項。

Figure 3 Nasal tip protrusion changes of the model圖3 模特鼻尖突度變化

1.4 統(tǒng)計方法

本次研究為重復(fù)測量設(shè)計，根據(jù)鼻尖部相對上唇距離的改變，重復(fù)測量9 次受訪者對上唇突度的感官打分。上唇位置不變，鼻尖相對距離每次變量為1.5 mm，從+6 mm 依次遞減至-6 mm，其中相對距離為0 mm 時表示為鼻尖與上唇正常相對距離。采用廣義線性混合模型（generalized linear mixed model，GLMM）對重復(fù)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共向332 例受試者發(fā)放調(diào)查問卷，問卷回收率100.00%。排除8 例小于18 歲的受試者及20 份問卷回答時長小于50 s 的問卷，最后納入分析的共有304 人，有效率為91.57%。

本次研究根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)計算得到檢驗效能為0.956。共納入304 例受試者進(jìn)入最終的統(tǒng)計分析，其中男性146 例，女性158 例；受試者有普通成人124 例，正畸科患者135 例及口腔專業(yè)相關(guān)人員45 例。問卷整體評分男性均數(shù)為2.67，女性為2.38；普通人群評分均數(shù)為2.83，正畸科患者均數(shù)為2.46，專業(yè)相關(guān)人員為2.28（表1）。

表1 調(diào)查對象基本資料與問卷整體評分Table 1 Specific demographic baseline information and overall questionnaire mean Mean(95%CI)

表2 顯示鼻尖相對上唇距離存在主效應(yīng)（F=41.608，P＜0.001），重測感官分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即隨著鼻尖至上唇相對距離的改變，感官分值的改變不為0；三因素間存在交互作用（F= 1.556，P= 0.013）；簡單交互效應(yīng)顯示，除人群與距離之間存在簡單交互效應(yīng)，其余變量間均不存在交互效應(yīng)，因此進(jìn)行簡單簡單效應(yīng)分析。

表2 主效應(yīng)及交互效應(yīng)分析Table 2 Analysis of the main effect and interaction effect

2.1 主效應(yīng)分析

表3 為各距離感官分值之間的均數(shù)差值矩陣表，除+4.5 mm 與+3.0 mm 之間差值無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.129），其余所有觀測點間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明受試者的感官分值隨著鼻尖突度的遞減，任意相鄰?fù)欢乳g的差值為負(fù)數(shù)并且突度變化越大感官分值差值越大。受試者在不同鼻尖突度的感官分值詳見表4。

表3 鼻尖相對下唇各距離感官分值的均數(shù)差值矩陣Table 3 The mean difference matrix of sensory scores at each distance from the nose tip to the lower lip

表4 鼻尖相對下唇各距離感官分值的均數(shù)及其95%置信區(qū)間Table 4 The mean and its 95%confidence interval at each distance from the nose tip to the lower lip

2.2 交互效應(yīng)分析

根據(jù)表5 三因素交互作用簡單簡單效應(yīng)分析結(jié)果可知，3 組人群中的女性在各重測距離間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。男性中，普通人群與正畸患者在鼻尖距離上唇+6、+4.5、-6 mm 時的畸形感官分值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，效應(yīng)值分別為1.14（P=0.023）、1.03（P= 0.047）、-1.09（P= 0.030）；普通人群與專業(yè)相關(guān)人員在鼻尖距離上唇+6 mm 時的評分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，效應(yīng)值為1.43（P=0.023）。綜上，男性普通人群在鼻尖+6 mm 時，分?jǐn)?shù)高于患者和專業(yè)相關(guān)人員；在鼻尖+4.5 mm 時分值高于患者，但是在鼻尖-6 mm 時的評分要低于患者。其余各重復(fù)測量距離組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 鼻尖相對下唇各距離感官分值的三因素交互作用簡單簡單效應(yīng)分析Table 5 The simple simple effects analysis of the three-factor interaction at each distance from the nose tip to the lower lip

3 討 論

面下1/3 容貌審美研究受眾多學(xué)者關(guān)注，主要集中于各類人群對于面下1/3 不同部位的審美感觀，即面部相關(guān)部位的吸引力評分［13-15］，以及對于面下1/3 偏斜現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)及容忍度的研究等［16-18］。本研究跳出慣常研究模式，在上唇突度為正常的前提下，制作了不同程度的鼻尖前伸位和后退位，探討因鼻尖位置改變?nèi)藗儗ι洗酵欢雀性u價的變化情況，研究內(nèi)容具有新穎性和臨床指導(dǎo)意義。

本研究采用較為先進(jìn)的3D 立體攝影技術(shù)，相較于平面照片、剪影等，在觀察面部軟組織時更接近真實狀態(tài)，減少了因失真可能會造成的審美偏差，目前廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)中，如面部美學(xué)研究［16，19］、口腔頜面外科的術(shù)后模擬及修復(fù)后的容貌測量、以及正畸前后的軟組織測量對比等［20-21］。

本研究結(jié)果表明當(dāng)鼻尖突度遞減時，受試者覺得上唇前突感增強，即視錯覺產(chǎn)生的概率隨著鼻尖逐漸后縮而增多?？赡芘c視錯覺的整體性相關(guān)。視錯覺是有關(guān)視覺方面的錯誤知覺，是指在特定環(huán)境下或在一定心理因素的短暫影響下，產(chǎn)生對外界事物扭曲的知覺，是主觀努力無法克服的心理-生理現(xiàn)象。整體性指的是將被觀察對象的局部當(dāng)成整體來認(rèn)知的情況。在研究中受試者觀察上唇時會不自主地將周圍五官綜合起來考量，此時鄰近上唇的鼻尖部被作為一個重要的參考點，因此出現(xiàn)了鼻尖參考物靠后，即出現(xiàn)上唇突出的視覺假象。本研究結(jié)果表明，3 組患者同時存在視錯覺現(xiàn)象，但不同人群產(chǎn)生的錯覺程度各不相同。

本研究在鼻尖突度+6 mm、+4.5 mm 時，普通成年人認(rèn)為上唇突出的錯覺最為明顯，可能與視錯覺中的熟悉性和相鄰性有關(guān)。熟悉性是指當(dāng)觀察一個物體時，人們會根據(jù)自身腦海中熟悉的構(gòu)想，最終形成錯覺。視錯覺特性中的相鄰性［22-23］指的是兩物體越接近時，人們會將其當(dāng)作一個整體去觀察。楊振錕［24］將鼻部形態(tài)與頜骨之間的關(guān)系進(jìn)行了一系列研究，發(fā)現(xiàn)鼻的突度從Ⅲ類骨面型、Ⅰ類骨面型至Ⅱ類骨面型漸增大，且臨床上Ⅱ類患者側(cè)貌呈凸面型多，Ⅱ類骨面型人群一般存在鼻尖與唇部同時突出的情況，因此在普通人群的既定觀念中較突出的鼻子會伴隨著突出的唇部，表現(xiàn)出對研究中3D 模型有了先入為主的錯誤認(rèn)識。而鼻、唇毗連，鼻尖突度過大根據(jù)視錯覺的相鄰性會給人造成唇部也跟著一同突出的視錯覺現(xiàn)象。普通成人上唇前突的分?jǐn)?shù)最高，可能與未關(guān)注及了解過審美標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，而口腔正畸專業(yè)相關(guān)人員通過系統(tǒng)化的正畸理論知識及技能培訓(xùn)，對于面部軟組織各個正常位置及角度有一定的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知。Jarosz 等［25-26］在美學(xué)不對稱研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，沒經(jīng)歷過正畸治療的外行人對于不正常偏斜敏銳度最低。

鼻尖突度可能會直接影響上唇的突度感觀，在臨床上除了對于牙頜面下1/3 的組織進(jìn)行矯治前的甄別，還需要對面部其他軟組織的總體觀進(jìn)行初步判斷。正畸科就診的病人對治療結(jié)果會有著不同的心理定位和預(yù)期。醫(yī)生必須結(jié)合自身的審美素養(yǎng)與患者訴求，提出較周全的治療措施。在臨床上，常見患者上唇突度且牙列咬合、排列均正常，只是因為鼻尖高度不足導(dǎo)致面部不協(xié)調(diào)，從而引起上唇較突出的視錯覺現(xiàn)象，這類患者可通過外科手術(shù)或注射整形改變鼻部形態(tài)創(chuàng)造更具吸引力的面部輪廓，協(xié)調(diào)鼻唇之間的審美觀感?；颊呤欠裼猩洗酵欢犬惓；虮羌飧叨炔蛔?，可通過頭影測量法、直接觀察法、照片分析法等方法判斷。側(cè)貌美學(xué)中常用上下唇與審美平面或T 線之間的距離來判斷嘴唇突度，鼻尖至鼻背的距離來表示鼻尖突度。

臨床上應(yīng)加強醫(yī)患間的溝通，充分說明患者可能存在的視錯覺，甄別出真正的問題，理清楚真實的形態(tài)異常。避免相對空間位置改變而造成的錯覺，如鼻子過于扁平、下前牙舌傾造成的下嘴唇內(nèi)縮及頦部生長不足等原因造成上唇突出的視錯覺等。

【Author contributions】 Zhuang ZT wrote the article. Bao R analyzed the data. Li MH collected the data. Wang WC revised the article.Bao BC designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.