鄭雅齡 王磊 林曉楠 李玉華 黃睿

臨床思維是指醫(yī)生診治患者時，通過病史詢問、體格檢查及實驗室檢查獲得患者的疾病信息，結(jié)合所掌握的專業(yè)醫(yī)學知識，進行分析、推理，最終做出臨床診斷和醫(yī)療決策[1]。臨床思維在任何年代都很重要，不能單純機械地生搬硬套、照葫蘆畫瓢。清朝徐大春在《醫(yī)學源流論》中說道：“用藥如用兵論”[2]，明朝白毫子在《兵壘》一書中論述到“良將用兵，若良醫(yī)療病，病萬變，藥亦萬變，病變而藥不變，厥疾弗能瘳也”[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學實踐中，雖然很多實驗室檢驗、檢查都提供了精準的生理數(shù)據(jù)，但是這些檢驗檢查只是手段，提供一部分“疾病信息”，醫(yī)生運用臨床思維對患者的疾病信息進行分析和推理仍然是不可或缺的。臨床思維是一種可以被培訓(xùn)的能力，應(yīng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)型碩士進行臨床專業(yè)學習的過程中進行充分的訓(xùn)練[4]。文章擬討論專業(yè)型碩士臨床思維訓(xùn)練的現(xiàn)狀，以及探討導(dǎo)師引導(dǎo)的小規(guī)模限制性在線課程（small private online course teaching，SPOC）教學模式在專業(yè)型碩士臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。

1 專業(yè)型碩士臨床思維訓(xùn)練現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療改革的推進，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)型碩士培養(yǎng)進行并軌。并軌制是我國醫(yī)療教學模式重大的進步，優(yōu)化了醫(yī)學人才培養(yǎng)，緩解了專業(yè)型碩士就業(yè)壓力，同時也存在一些問題[5-6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)隸屬原衛(wèi)生部系統(tǒng)，受中國醫(yī)師協(xié)會的管理，對輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)時間、教學活動、培訓(xùn)的考核都有完善的系統(tǒng)性體系。其中，教學活動包括教學查房、病例討論、小講課，為訓(xùn)練學生臨床思維提供了良好的契機。但是，學生在輪轉(zhuǎn)實踐和研究生科研課題的雙重壓力下，教學活動實際效果往往不如人意，考慮原因有以下幾個因素[7-8]。

1.1 學生病史采集和體格檢查能力基礎(chǔ)薄弱

雖然專業(yè)型研究生在本科階段進行了臨床知識的學習及臨床實踐，但是迫于研究生入學考試競爭越來越激烈，學生沒有很好地實踐本科階段本該掌握的病史采集、體格檢查，而是將更多的時間花費在備戰(zhàn)考試中。進入到研究生階段，學生在基本的病史采集和體格檢查、基本臨床技能方面的能力較弱，需要重新培訓(xùn)。

1.2 學生主動學習和思考能力弱

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革至今，理想的教學活動應(yīng)該是以學生為中心，老師進行引導(dǎo)，進行師生互動、生生互動。這對學生本身掌握的專業(yè)知識基礎(chǔ)以及獨立思考能力有較高的要求。學生在輪轉(zhuǎn)期間，系統(tǒng)性學習專業(yè)知識的時間有限，特別是非本專業(yè)的學生在其他科室輪轉(zhuǎn)時，很難主動進行專業(yè)學習，也缺乏深入學習的熱情。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，專業(yè)型碩士在本科室輪轉(zhuǎn)只有2～3 個月，在其他科室長達33 個月。學生往往對自己所選的專業(yè)熱情高漲，而對其他專業(yè)的知識興趣較低。另一方面，以學生為中心的教學活動要求學生有主動思考能力，才能更好地進行提問和互動。但是，大多數(shù)學生在本科學習階段接受的是傳統(tǒng)的填鴨式教育，獨立思考能力沒有得到很好的訓(xùn)練，對以學生為中心的教學模式并不適應(yīng)。

1.3 導(dǎo)師對專業(yè)型學生的臨床思維訓(xùn)練不夠重視

導(dǎo)師在專業(yè)型碩士的培養(yǎng)中有非常重要的作用。并軌制下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要學生投入大量的時間和精力，科研時間被嚴重擠壓。在這種情況下，導(dǎo)師往往把教學重點放在對學生科研能力的培養(yǎng)上，而忽略了對臨床思維的培養(yǎng)。而導(dǎo)師對學生臨床思維能力的培養(yǎng)有先天優(yōu)勢。首先，學生對本專業(yè)知識的學習有巨大的熱情和需求。其次，學生對導(dǎo)師的培養(yǎng)非常重視。再次，導(dǎo)師對學生的管理貫穿整個三年學習生涯，具有連續(xù)性。導(dǎo)師可以充分利用以上優(yōu)勢，適當安排定期臨床思維培養(yǎng)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有力補充。

2 基于SPOC 教學模式，訓(xùn)練專業(yè)型碩士臨床思維提升教學效果

隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，慕課逐漸進入到本科生教學中。慕課即大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程，最早是2012 年哈佛、斯坦福等美國頂尖大學設(shè)立的網(wǎng)絡(luò)學習平臺，提供免費課程，給更多學生系統(tǒng)性學習的機會[9]。2013 年，慕課大規(guī)模進入亞洲，我國高校也逐漸在慕課平臺開設(shè)課程，供在線觀眾免費學習[10]。但是，慕課也存在一些缺點，最大的缺點即互動性差。由于觀眾眾多，教師和觀眾很難做到實時互動。而且，觀眾水平參差不齊，教師很難對觀眾進行個體化指導(dǎo)，而SPOC 很好地解決了這個問題[11-12]。SPOC 是一種小規(guī)模限制性在線課程，它與慕課不同的是，慕課是向所有人開放的在線平臺，觀眾可以系統(tǒng)性在線學習，而SPOC 限定人數(shù)，通常在幾十人至幾百人以內(nèi)，進行SPOC 學習的學生需要滿足一定的條件[13-14]。隨著教改的推進，SPOC 教學模式逐漸被本科生教學所采納[15]，例如采用線上線下混合教學模式，即老師將課程內(nèi)容錄制上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺，要求學生提前學習，在線下課堂教學中進行討論，避免傳統(tǒng)的填鴨式教學，取得了較好的教學效果[15]。

導(dǎo)師引導(dǎo)的研究生臨床思維訓(xùn)練可以借鑒SPOC 教學模式[16]。導(dǎo)師將本專業(yè)的知識點制作成微視頻，每個視頻時間5 min 左右，上傳到網(wǎng)絡(luò)供學生自學參考[17]。同時，定期安排臨床思維訓(xùn)練組會，進行病例討論[18]。導(dǎo)師將一個病例進行分解，對診斷、鑒別診斷、治療決策、預(yù)后判斷、新進展逐個提問，根據(jù)學生的回答表現(xiàn)，檢查學生是否掌握了相關(guān)知識點，同時引導(dǎo)學生建立正確的臨床思維。

2.1 基于SPOC 教學模式的思維訓(xùn)練可提高學生病史采集和體格檢查水平

通常學生在研究生第1 年會接受系統(tǒng)性臨床技能訓(xùn)練，其中包括病史采集和體格檢查。導(dǎo)師引導(dǎo)的思維訓(xùn)練結(jié)合經(jīng)典病例，使臨床技能訓(xùn)練和具體病例相結(jié)合，更生動、更有代入感。思維訓(xùn)練線下組會的第一步就是圍繞病例的病史和體格檢查，引導(dǎo)學生對主訴癥狀進行發(fā)散思維，結(jié)合伴隨癥狀、體格檢查進行診斷和鑒別診斷，并提出進一步需要補充采集的病史和體征。定期的思維訓(xùn)練促使學生重視病史采集和體格檢查，提高他們基于癥狀和體征的鑒別診斷能力。SPOC 模式的思維訓(xùn)練和系統(tǒng)性臨床技能訓(xùn)練有機結(jié)合，相互促進，能發(fā)揮最優(yōu)的教學效果。

2.2 基于SPOC 教學模式的思維訓(xùn)練可提高學生的主動學習和思考能力

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學活動中，學生表現(xiàn)力差的主要原因之一是學生的專業(yè)知識儲備不夠以及缺乏主動思考能力，SPOC 教學模式的思維訓(xùn)練很好地彌補了這兩個薄弱點。首先，每次思維訓(xùn)練會議會聚焦2～3個知識點。導(dǎo)師提前告知學生需要在線上學習哪幾個知識點，學生提前在線上自主學習。導(dǎo)師在線下思維訓(xùn)練會議上提出問題，引導(dǎo)學生進行回答、思辨、爭論、提問，學生的主動學習和思考能力均得到了訓(xùn)練和提高。

2.3 基于SPOC 教學模式的思維訓(xùn)練能充分發(fā)揮導(dǎo)師的引導(dǎo)作用

導(dǎo)師不僅要重視學生的臨床科研能力，而且要在學生思維訓(xùn)練中發(fā)揮重要作用，導(dǎo)師主導(dǎo)SPOC 思維訓(xùn)練具有天然優(yōu)勢。一般導(dǎo)師都會定期召開組會，因此安排一定比例的SPOC 思維訓(xùn)練會議容易實施。而且，導(dǎo)師對學生有較大的影響力，保證了SPOC 思維訓(xùn)練的實施質(zhì)量。學生由三個年級組成，每個年級學生的知識掌握要求不同。一年級學生應(yīng)掌握常見病的診斷、鑒別診斷、一線治療、療效評估。二年級學生已經(jīng)形成了一定的臨床思維，對他們有更高的要求，包括更多的鑒別診斷、難治復(fù)發(fā)疾病的治療。三年級學生對本專業(yè)的少見疾病也應(yīng)有所了解，并知悉常見疾病的新進展。甚至對于一些熱點問題，可以引導(dǎo)學生進行文獻檢索和閱讀，制作PPT 進行討論。SPOC 思維訓(xùn)練的分層遞進教學模式和規(guī)范化培訓(xùn)的教學要求是一致的。

3 基于SPOC 的臨床思維小組會的具體實施

3.1 導(dǎo)師選擇病例

基于學生水平設(shè)置病例，開始以常見病、多發(fā)病的典型病例為宜。當學生對常見病、多發(fā)病有較好的掌握時，可以進一步選擇疑難病例和罕見病。建議定期進行臨床思維小組會，如一個月一次，每次40～60 min。

3.2 病例的分段介紹，并提出問題。

1 個病例分為3～4 個部分，第1 部分介紹年齡、性別等一般情況，主訴、現(xiàn)病史和初步體格檢查。詢問還需補充哪些病史信息以及進一步的體格檢查。第2 部分詢問初步診斷、鑒別診斷和進一步的檢驗方式。第3部分是治療原則以及療效評估。治療部分可以根據(jù)患者的診療過程，分階段地討論初治患者治療方案和難治復(fù)發(fā)治療方案。舉例如下：

第1 部分提供病史：患者男性，75 歲。主訴：發(fā)熱1 個月?，F(xiàn)病史：2022 年5 月2 日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，偶有咳嗽。在當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)提示白細胞（white blood cell，WBC）：26.53×109/L，血紅蛋白（human being，HB）：75 g/L，血小板（platelet）：64×109/L，為進一步診治來本院。既往史：既往進行過胃大部切除術(shù)、左髂骨骨折內(nèi)固定術(shù)、左側(cè)股骨骨折內(nèi)固定術(shù)、高血壓病、腦萎縮。提問：需要補充哪些病史信息和體格檢查，初步診斷是什么，下一步做什么檢查。第2 部分提供信息：患者體格檢查提示面色蒼白、胸骨壓痛。骨髓穿刺術(shù)提示急性髓系白血病。提問：應(yīng)完善哪些相關(guān)檢查。第3 部分提供信息：骨髓細胞流式細胞學檢查提示急性髓系白血病。融合基因篩查陰性。髓系腫瘤相關(guān)基因熱點突變二代測序篩查提示ASXL1 突變、TET2 突變。提問：患者如何進行危險度分層。治療原則是什么。第4 部分提供信息：患者經(jīng)過維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷1 療程治療后緩解，緩解后的治療計劃是什么？

3.3 基于SPOC 的臨床思維訓(xùn)練

把知識點進行分解，將每一個知識點都錄制成小視頻，每個知識點5 min 左右，上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺。上述病例涉及的知識點有發(fā)熱的鑒別診斷、急性髓系白血病的診斷標準、急性髓系白血病的危險度分層、老年白血病是否適合化療的評估、老年急性髓系白血病的治療原則，以及關(guān)于老年急性髓系白血病緩解后治療的新進展。導(dǎo)師提前把第1 部分病史提供給學生進行準備。學生在線自學短視頻知識，線下導(dǎo)師組織學生進行討論。討論以學生為中心，進行師生討論、生生討論。最后一個問題是開放式的，除了提供一些循證依據(jù)，希望高年級學生自己查閱更多的文獻，進行學術(shù)爭鳴。

筆者所在科室在實施基于SPOC 教學模式的思維訓(xùn)練后，專業(yè)型碩士對血液病專業(yè)知識的興趣增加，對血液病知識和技能的掌握更為牢固，學生與患者交流溝通和檢查操作的能力有所提高，科室的教學活動包括教學查房和病例討論，氣氛更加活躍，學生表現(xiàn)也更好。在醫(yī)院教學查房評估中，科室獲得A 類評價。學生在院級思維大賽中實現(xiàn)了零的突破，獲得“二等獎”。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和結(jié)業(yè)考試通過率均為100%，進步顯著。

綜上所述，在專業(yè)性碩士生培養(yǎng)階段，臨床思維的訓(xùn)練非常重要。基于SPOC 教學的導(dǎo)師引導(dǎo)的臨床思維訓(xùn)練，可充分利用學生對專業(yè)課的熱情、導(dǎo)師對學生全程管理的優(yōu)勢。采用這種新型教學模式，不僅鍛煉了學生的臨床思維，還提高了學生自主思考的能力，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有力補充，并且有助于提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學活動的效果。