柯婷婷，宋秀娟，張亮堂，徐銀鋒，葉鑫武，林翠綠

艾司西酞普蘭、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)老年抑郁癥患者認(rèn)知行為及炎癥因子的影響

柯婷婷1，宋秀娟1，張亮堂1，徐銀鋒1，葉鑫武2，林翠綠2

1.溫州市第七人民醫(yī)院老年科，浙江溫州 325000；2. 溫州市第七人民醫(yī)院精神科，浙江溫州 325000

分析艾司西酞普蘭、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)老年抑郁癥患者認(rèn)知行為及炎癥因子的影響。選取2020年1～12月溫州市第七人民醫(yī)院收治的70例老年抑郁癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各35例。對(duì)照組患者采用艾司西酞普蘭治療，試驗(yàn)組患者采用艾司西酞普蘭+重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+認(rèn)知行為療法治療。比較兩組患者治療前后的簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental status examination，MMSE）、社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）、一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）、家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷（family adaption，partnership，growth，affection resolve index，APGAR）評(píng)分、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophage migration inhibition factor，MIF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等指標(biāo)。治療后，兩組患者的SCSQ、MMSE、SSRS、GSES、APGAR評(píng)分及BDNF均顯著高于本組治療前，MIF、Cor、IL-1β、IL-6、TNF-α均顯著低于本組治療前（<0.05），且試驗(yàn)組患者的SCSQ、MMSE、SSRS、GSES、APGAR及BDNF均顯著高于對(duì)照組，MIF、Cor、IL-1β、IL-6、TNF-α均顯著低于對(duì)照組（<0.05）。老年抑郁癥患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和認(rèn)知行為療法可改善其負(fù)面情緒，促進(jìn)其認(rèn)知功能恢復(fù)，提升社會(huì)功能與自我效能。

老年抑郁癥；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；認(rèn)知行為療法；認(rèn)知功能

老年抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)具有一定特征性，如晚間入睡困難，白天無(wú)精打采，郁郁寡歡，易激惹，語(yǔ)量減少，反應(yīng)緩慢或遲鈍，并伴有一定的軀體不適癥狀，如食欲減退、乏力、頭暈、胸悶、心悸、氣短等[1-2]。艾司西酞普蘭是抑郁癥患者的首選治療藥物，可通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺的再攝取，增強(qiáng)中樞5-羥色胺能神經(jīng)的相關(guān)功能，起到抗抑郁作用，但老年抑郁癥患者對(duì)抑郁癥多存在認(rèn)知偏差，服藥依從性較差，且單一使用抗抑郁藥物，易加重患者身體負(fù)擔(dān)[3-4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是通過(guò)刺激前額葉皮質(zhì)重建大腦功能的臨床新型神經(jīng)疾病治療手段，可通過(guò)不同的強(qiáng)度、頻率、刺激部位達(dá)到抗抑郁的治療目的[5]。認(rèn)知行為療法是通過(guò)溝通了解和評(píng)估患者的個(gè)體差異，與患者展開(kāi)有效的溝通及認(rèn)知重建等輔助治療手段，用于抑郁癥患者的臨床治療，可在取得抗抑郁療效的同時(shí)，幫助患者恢復(fù)正常生活[6]。本研究的開(kāi)展旨在明確重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和認(rèn)知行為療法在老年抑郁癥患者藥物治療中的輔助作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1～12月溫州市第七人民醫(yī)院收治的70例老年抑郁癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10版中老年抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③受教育程度均為小學(xué)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在精神疾病病史或家族精神疾病病史者；②合并認(rèn)知功能障礙者；③合并其他嚴(yán)重的軀體疾病者；④1個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他科研項(xiàng)目者。其中對(duì)照組患者男15例，女20例；年齡60～80歲，平均（70.24±7.37）歲；病程6個(gè)月～3年，平均（1.97±0.34）年；合并高血壓15例，糖尿病11例，冠心病9例。試驗(yàn)組患者男15例，女20例；年齡60～80歲，平均（70.54±7.38）歲；病程5個(gè)月～4年，平均（1.87±0.17）年；合并高血壓14例，糖尿病11例，冠心病10例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）?；颊呔栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)溫州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019007）。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予艾司西酞普蘭（注冊(cè)證號(hào)：H20150163；生產(chǎn)廠商：H. Lundbeck A/S。規(guī)格：10mg）口服治療，2片/次，1次/d，連續(xù)用藥2周。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和認(rèn)知行為療法。①重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：采用英國(guó)Magstim公司生產(chǎn)的RAPID2型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀（參數(shù)設(shè)置：頻率1Hz，磁場(chǎng)強(qiáng)度0.2～0.8T）進(jìn)行治療，MF-125圓形磁頭用“8”字形磁線圈固定，治療部位為右側(cè)前額葉皮質(zhì)，每次治療連續(xù)刺激30min，1次/d，總脈沖數(shù)1800，治療2周。②認(rèn)知行為療法：由2名專(zhuān)科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成老年抑郁癥認(rèn)知行為干預(yù)小組。第一階段：在患者入組后的第1周，小組成員每日與患者進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)1h左右的溝通交流，以此掌握患者的家庭情況、性格、興趣愛(ài)好、成長(zhǎng)史、社會(huì)支持情況等，并在此期間告知抑郁癥的主要表現(xiàn)、危害、當(dāng)前治療方案、理想預(yù)后等，了解患者負(fù)面情緒來(lái)源的同時(shí)，樹(shù)立患者的治療信心。第二階段：在患者入組的第2～4周內(nèi)，了解患者的過(guò)往史，明確患者對(duì)日常生活事件的感知反應(yīng)及應(yīng)對(duì)行為，告知患者當(dāng)前的不良認(rèn)知和不當(dāng)行為反應(yīng)，并以建議的方式引導(dǎo)患者思考更佳的反應(yīng)模式，并鼓勵(lì)患者對(duì)每天的活動(dòng)做出計(jì)劃，提高開(kāi)展可獲得愉快事件的比例，增強(qiáng)患者信心。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患者的生命體征、合并癥病情變化，并聯(lián)合患者家屬及相關(guān)好友等為患者提供社會(huì)支持。第三階段：患者入組的第5～8周，指導(dǎo)患者回顧治療過(guò)程中所取得的進(jìn)步，以此增強(qiáng)患者的治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

①簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）：包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分制，總分越高應(yīng)對(duì)方式越好；②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental status examination，MMSE）：分值范圍0～30分，27～30分認(rèn)知功能正常，<27分認(rèn)知功能障礙；③社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）：總分50分，評(píng)分越高社會(huì)支持越高；④一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）：總分40分，評(píng)分越高自我效能感越好；⑤家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷（family adaption，partnership，growth，affection resolve index，APGAR）：總分10分，分值越高家庭功能越好；⑥生化指標(biāo)：采集兩組患者治療前后的晨起空腹靜脈血3ml，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophage migration inhibition factor，MIF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的各量表評(píng)分比較

治療前，兩組患者的SCSQ、MMSE、SSRS、GSES、APGAR評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；治療后，兩組患者的SCSQ、MMSE、SSRS、GSES、APGAR評(píng)分均顯著高于本組治療前（<0.05），且試驗(yàn)組患者的上述評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后的生化指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的MIF、BDNF、Cor、IL-1β、IL-6、TNF-α比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；治療后，兩組患者的BDNF顯著高于本組治療前，MIF、Cor、IL-1β、IL-6、TNF-α均顯著低于本組治療前（<0.05）；試驗(yàn)組患者的BDNF顯著高于對(duì)照組，MIF、Cor、IL-1β、IL-6、TNF-α均顯著低于對(duì)照組（<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著年齡不斷增長(zhǎng)，身體功能退化、慢性病發(fā)病、喪失社會(huì)功能等相關(guān)因素使老年人抑郁癥發(fā)病率逐年上升[7-8]。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)老年抑郁癥患者的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一定論，仍以常規(guī)的抗抑郁藥物為主[9]，其中艾司西酞普蘭為治療首選藥物。但老年抑郁癥患者服藥依從性較差，加之抗精神類(lèi)藥物多存在一定程度的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期服用可加重患者的身體負(fù)擔(dān)，不僅無(wú)法取得理想效果，甚至可能加重患者的心理問(wèn)題[10-11]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的物理療法，磁信號(hào)可直接刺激大腦神經(jīng)，起到快速調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的治療作用，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動(dòng)，可用于老年抑郁癥患者的聯(lián)合治療[12-13]。但此種聯(lián)合療法仍缺乏糾正患者疾病認(rèn)知偏差和行為管理的作用，難以取得理想療效。認(rèn)知行為療法是糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知和行為的心理治療措施，可幫助患者建立合理的、正確的認(rèn)知行為，改善患者的心理健康[14]。將其作為輔助療法，可幫助患者識(shí)別不合理的思維方式，進(jìn)而糾正患者的不良思維和行為，達(dá)到促進(jìn)患者心理康復(fù)的輔助治療效果[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者的MIF、Cor、IL-1β、IL-6、TNF-α均顯著低于對(duì)照組，而SCSQ、MMSE、SSRS、GSES、APGAR評(píng)分及BDNF均顯著高于對(duì)照組。分析其原因：抑郁癥所帶來(lái)的臨床表現(xiàn)和癥狀，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒，影響患者的認(rèn)知功能和社會(huì)功能，且降低患者的自我效能[17]。BDNF主要參與腦內(nèi)神經(jīng)元生存、分化、發(fā)展，其水平較低時(shí)提示神經(jīng)元受損和凋亡，而老年抑郁癥患者多存在神經(jīng)元受損[18]。MIF是具有多效炎癥介質(zhì)功能的細(xì)胞因子，Cor、IL-1β、IL-6、TNF-α均為炎癥因子。老年抑郁癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，免疫功能紊亂、炎癥反應(yīng)是患者的主要病理表現(xiàn)，而炎癥因子水平升高可影響單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝，使患者神經(jīng)意識(shí)活動(dòng)異常，因此，炎癥因子可作為老年抑郁癥患者病情的反映指標(biāo)[19]。單一使用抗抑郁藥物治療，雖有一定療效，但無(wú)法取得快速、全面的治療效果。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激作用，使大腦局部皮質(zhì)功能得以恢復(fù)。將其與抗抑郁藥物聯(lián)合可取得較好的抗抑郁效果。但此方案在臨床應(yīng)用中仍存在不足，主要體現(xiàn)在對(duì)患者思維、認(rèn)知干預(yù)方面，為進(jìn)一步提高臨床治療效果，臨床嘗試增加行為認(rèn)知干預(yù)，提高患者的臨床治療效果。認(rèn)知行為療法是應(yīng)用于抑郁癥的一種新型輔助治療方法，可幫助患者恢復(fù)認(rèn)知功能[20]。在老年抑郁癥患者藥物治療與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)上應(yīng)用認(rèn)知行為療法，可彌補(bǔ)認(rèn)知、思維干預(yù)局限，幫助患者糾正錯(cuò)誤思維，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到全面、理想的治療效果。

表1 兩組患者治療前后的各量表評(píng)分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*<0.05

表2 兩組患者治療前后的生化指標(biāo)對(duì)比（）

注：與本組治療前比較，*<0.05

綜上所述，老年抑郁癥患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和認(rèn)知行為療法，可有效改善患者的負(fù)面情緒，提升患者的社會(huì)功能和自我效能，改善抑郁相關(guān)生化指標(biāo)。

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Effects of escitalopram, repeated transcranial magnetic stimulation combined with cognitive behavioral therapy on cognitive behavior and inflammatory factors in elderly patients with depression

KE Tingting, SONG Xiujuan, ZHANG Liangtang, XU Yinfeng, YE Xinwu, LIN Cuilv

1.Department of Geriatrics, the Seventh People’s Hospital of Wenzhou, Wenzhou 325000, Zhejiang, China; 2.Department of Psychiatric, the Seventh People’s Hospital of Wenzhou, Wenzhou 325000, Zhejiang, China

To analyze the effects of escitalopram, repeated transcranial magnetic stimulation combined with cognitive behavioral therapy on cognitive behavior and inflammatory factors in elderly patients with depression.Seventy elderly patients with depression admitted to the Seventh People’s Hospital of Wenzhou from January to December 2020 were selected as research objects, and were divided into control group and experimental group according to random number table method, with 35 cases in each group. Control group was treated with escitalopram, and experimental group was treated with escitalopram + repeated transcranial magnetic stimulation + cognitive behavioral therapy. The simplified coping style questionnaire (SCSQ), mini-mental status examination (MMSE), social support rating scale (SSRS), general self-efficacy scale (GSES), family adaption，partnership，growth，affection resolve index (APGAR) score and macrophage migration inhibition factor (MIF), brain derived neurotrophic factor (BDNF), cortisol (Cor), interleukin (IL)-1β, IL-6, tumor necrosis factor-α (TNF-α) were compared.After treatment, SCSQ, MMSE, SSRS, GSES, APGAR scores and BDNF in two groups were significantly higher than before, while MIF, Cor, IL-1β, IL-6 and TNF-α were significantly lower than before (<0.05). The SCSQ, MMSE, SSRS, GSES, APGAR scores and BDNF in experimental group were significantly higher than those in control group, while the levels of MIF, Cor, IL-1β, IL-6 and TNF-α in experimental group were significantly lower than those in control group (<0.05).The combination of repeated transcranial magnetic stimulation and cognitive behavioral therapy on the basis of conventional drug therapy can improve the negative emotions of patients with depression, promote the recovery of cognitive function, and improve the social function and self-efficacy of patients.

Geriatric depression; Repeated transcranial magnetic stimulation; Cognitive behavioral therapy; Cognitive function

R749.4

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.014

溫州市科研項(xiàng)目（Y20190481）

柯婷婷，電子信箱：ktingting217@163.com

（2022–08–08）

（2022–12–05）