楊力濤 洪志暖 林智偉 童杖偉 林文偉 謝舒涵 林與康 康明強 張振陽 林江波

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外2科，福州 350001)

食管癌的治療仍是以手術為主的綜合治療。下頸部、上縱隔淋巴結是食管癌常見轉(zhuǎn)移部位[1,2]，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結徹底清掃對于預后有十分重要的意義[3]，是目前標準的手術流程。清掃上縱隔和頸部淋巴結的同時，會導致頸胸交界處的縱隔胸膜及周圍結締組織廣泛切除，從而導致頸胸交界的物理屏障消失，一旦發(fā)生頸部吻合口漏，尤其是后壁漏，漏出液很容易通過頸胸交界流入縱隔及胸膜腔。頸部吻合口漏發(fā)生后繼發(fā)縱隔/胸內(nèi)漏的占比高達21%(21/98)[4]～31%(9/29)[5]，可導致嚴重的并發(fā)癥[6]，明顯增加住院時間[7]及住院費用。為降低吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的發(fā)生率，我科一個醫(yī)療組自2020年1月開始行胸鎖乳突肌肌瓣包埋。本研究回顧性分析2020年5月～2021年4月福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院2個醫(yī)療組微創(chuàng)食管癌根治手術(minimally invasive esophagectomy，MIE)63例資料，一個醫(yī)療組行胸鎖乳突肌肌瓣包埋(包埋組)(n=33)，另一個醫(yī)療組行常規(guī)手術(傳統(tǒng)組)(n=30)，評價胸鎖乳突肌肌瓣包埋的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①術前病理提示食管鱗狀細胞癌，無遠處轉(zhuǎn)移，輔助檢查提示能夠耐受手術；②美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分≤2分；③行McKeown手術，使用管狀胃代替食管，環(huán)形吻合器進行機械吻合。

排除標準：①合并2種及以上惡性腫瘤；②術前行根治性放療；③行全喉或半喉切除術；④行姑息性手術或挽救性手術；⑤行Sweet手術或Ivor-Lewis手術；⑥使用小腸代替食管或結腸代替食管；⑦術中行手工吻合。

共納入63例，男51例，女12例。年齡47～75歲，平均61.3歲。均有進行性吞咽困難。胃鏡檢查提示食管病變位于胸上段6例，胸中段27例，胸下段30例，同時行活檢，均診斷食管鱗癌。均行上消化道造影、胸腹部增強CT，提示腫瘤無周圍組織侵犯，顱腦CT、上腹部B超排除遠處轉(zhuǎn)移。心電圖、心臟超聲、肺功能評估可以耐受手術。術前依據(jù)腫瘤AJCC第8版分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期17例，Ⅲ期18例。41例cT1b～2N0直接手術；22例cT1b～2N+或cT3～4a行新輔助治療(3周期5例，2周期17例)，其中9例行新輔助免疫+化療，13例行新輔助化療。

2個醫(yī)療組的術者分別為一位胸外科教授，手術技術及手術量相近。其中一組行胸鎖乳突肌肌瓣包埋33例(包埋組)，另一組行常規(guī)手術30例(傳統(tǒng)組)。2組性別、年齡、BMI、ASA分級、腫瘤所在部位和長度、接受新輔助治療、病理分期、吸煙史、飲酒史、2型糖尿病、術前白蛋白差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

本研究為回顧性研究，獲得福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(2021KY176)，豁免患者知情同意。

1.2 手術方法

2組均行McKeown手術，以環(huán)形吻合器行食管胃端側(cè)吻合，吻合口行頸部固定，術中行空腸造瘺。

1.2.1 McKeown手術步驟 ①胸腔鏡部分：左側(cè)臥位，單腔氣管插管+封堵管。腋前線與腋中線之間第4肋間、第7肋間分別做2 cm、1 cm切口為操作孔和觀察孔，肩胛下角線第5肋間、第9肋間分別做2 cm、1 cm切口為操作孔。以超聲刀和電鉤完成胸段食管游離及各部位淋巴結清掃，經(jīng)第7肋間觀察孔留置胸腔引流管一根，經(jīng)第10肋間留置艾貝爾一次性使用胸腹腔穿刺引流導管包豬尾巴引流導管一根。②腹腔鏡部分：平臥位，建立人工氣腹，臍上做1 cm切口為觀察孔，左鎖骨中線肋弓下做1 cm切口為主操作孔，左鎖骨中線肋弓下緣和臍連線中點、右鎖骨中線肋弓下緣、右鎖骨中線肋弓下緣和臍連線中點分別做0.5 cm切口為副操作孔。保留胃網(wǎng)膜右血管弓，超聲刀完成胃大彎、胃小彎游離及腹腔淋巴結清掃。劍突下做3 cm小切口，將胃和食管提出腹腔，自幽門向胃底方向制作直徑約4 cm管狀胃，間斷包埋胃殘端，后漿肌層包埋切緣，將管狀胃放入腹腔。行空腸造瘺。③左頸部分：左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口4～5 cm，游離頸段食管，清掃頸部左喉返神經(jīng)旁淋巴結，食管斷端置入抵釘座，荷包線固定。④吻合：管狀胃經(jīng)食管床上提至頸部，管狀消化道吻合器于胃底與食管殘端行端側(cè)吻合。放置胃管、頸部切口引流管，關閉腹部切口和頸部切口。

表1 2組一般資料比較

1.2.2 胸鎖乳突肌肌瓣包埋步驟 頸部吻合結束后進行：①應用熒光鏡確定胸鎖乳突肌的血供(如血供不良則不采用胸鎖乳突肌肌瓣包埋)；②充分游離胸鎖乳突肌胸骨端，自胸骨端向上游離6～9 cm，游離過程中注意保護周圍血管及神經(jīng)；③于游離的胸鎖乳突肌上緣切斷肌肉，乳突端縫扎止血(圖1A)；④將游離的胸鎖乳突肌自吻合口右側(cè)經(jīng)吻合口后方牽拉至吻合口左側(cè)(圖1B)；⑤以4-0薇喬線將胸鎖乳突肌固定于吻合口后壁(圖1C、D)。

1.3 術后處理和觀察指標

術后第2天開始空腸營養(yǎng)；術后無發(fā)熱，連續(xù)2天胸腔引流量<200 ml，復查胸片無明顯胸腔積液，拔除胸腔引流管；術后7～10天生命體征平穩(wěn)，無吻合口漏征象，已拔除胸腔引流管后拔除胃管，出院。如無明顯并發(fā)癥，術后1個月根據(jù)患者自身情況開始嘗試經(jīng)口進食，根據(jù)營養(yǎng)狀況決定是否拔除空腸造瘺管，最長3個月拔除。術后病理提示淋巴結陽性者行術后輔助化療4周期，淋巴結陰性者定期隨訪觀察。

主要結局指標為吻合口漏及吻合口縱隔/胸內(nèi)漏。吻合口漏定義為涉及食道、吻合口、縫合線或?qū)Ч艿娜珜酉廊毕輀8]，術后頸部切口有唾液流出或頸部皮下捻發(fā)感或經(jīng)食管造影或胃鏡證實。吻合口縱隔/胸內(nèi)漏定義為吻合口漏出液經(jīng)頸胸交界進入縱隔或胸腔，經(jīng)食管造影或頸胸部CT證實。

次要結局指標包括術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、術后頸部出血、再次手術、術后住院時間、胸腔引流管和頸部引流管留置時間、術后肺炎、聲音嘶啞、吞咽困難、頭頸部活動情況、30天內(nèi)死亡及30天內(nèi)再次住院。其中頭頸部活動情況于術后1個月采用0～10分對頭頸部活動滿意度、頭頸部活動度對生活的影響程度、頸部疼痛感3項進行評分，0分為極不滿意、影響極大、疼痛劇烈，10分為十分滿意、毫無影響、完全無痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

包埋組胸鎖乳突肌游離及包埋用時5～8 min。與傳統(tǒng)組相比，包埋組術后吻合口縱隔/胸內(nèi)漏發(fā)生率低，頸部引流管留置時間短，術后住院時間短，但頭頸部活動滿意度評分差(P<0.05)，2組術中出血量，淋巴結清掃數(shù)目，胸腔引流管留置時間，術后吻合口漏、肺炎、聲音嘶啞、吞咽困難發(fā)生率，術后頸部疼痛感評分和頭頸部活動度對生活的影響程度評分，再次手術率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。2組均無術后頸部出血、30天內(nèi)死亡及再次住院。包埋組術后頸部活動情況見圖2。

7例吻合口漏，經(jīng)頸部切口拆開換藥、充分引流漏口愈合；4例吻合口縱隔/胸膜漏，經(jīng)頸部切口拆開換藥、負壓吸引、充分引流、延長拔管時間、更換抗生素漏口愈合;聲音嘶啞16例術后1～3個月均恢復正常；9例吞咽困難，尤其以進食粗硬食物時明顯，3例癥狀較重者經(jīng)胃鏡球囊擴張后好轉(zhuǎn)，頸部吻合口造影提示擴張后吻合口直徑>0.8 cm；17例術后肺炎，均給予調(diào)整抗生素及支氣管鏡吸痰治療，其中15例治療后好轉(zhuǎn)，考慮細菌性肺炎，2例治療無效，請呼吸科及腫瘤內(nèi)科會診后考慮免疫相關性肺炎，加用激素后治愈。1例因術后乳糜胸于術后第3天再次手術。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

食管癌術后吻合口漏主要分為前壁漏和后壁漏，前壁漏位置相對表淺，且癥狀明顯，因此較容易發(fā)現(xiàn)，相對容易處理，造成嚴重不良后果的可能性較小，而后壁漏尤其是遲發(fā)性后壁漏較難發(fā)現(xiàn)。在食管癌手術過程中，由于喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃，頸胸交界的物理屏障消失，使后壁漏的膿液更容易通過頸胸交界流入縱隔及胸腔，從而引發(fā)頸部吻合口縱隔/胸內(nèi)漏，而這是食管癌術后吻合口漏最嚴重的類型之一[6]，可導致胸痛、呼吸困難、縱隔感染、膿胸、肺炎、呼吸衰竭等，是導致死亡的最主要原因[9]，同時，由于吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的處理相對棘手，從而導致術后住院時間延長[7,10]，住院費用增加。

為減少頸部吻合口縱隔/胸內(nèi)漏，目前常見的手術方式有：①大網(wǎng)膜包埋法，主要為在游離胃大彎時于胃底部保留一帶蒂大網(wǎng)膜，食管殘端與管狀胃吻合后，吻合口以帶蒂大網(wǎng)膜包繞覆蓋[11]。此法可以減少術后吻合口漏的發(fā)生[12]，但一旦發(fā)生吻合口漏，無法降低吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的概率。②隧道式食管胃吻合術，主要為在管狀胃胃壁的肌層與黏膜層之間建立隧道，食管殘端黏膜層走行于隧道內(nèi)，并與胃壁黏膜端側(cè)吻合，后將隧道覆蓋吻合口[13]。此法與大網(wǎng)膜包埋法同理，只能減少吻合口漏的發(fā)生率，而無法減少吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的發(fā)生。③補片覆蓋吻合口，主要為頸部機械吻合后，以Neoveil補片對吻合口進行加固，從而減少術后吻合口漏的發(fā)生[14]。其不足與前兩種方式相同。④胸膜瓣法，關鍵點在于，在上縱隔手術操作時，沿迷走神經(jīng)后方、臍靜脈弓上方打開縱隔胸膜，后經(jīng)縱隔胸膜與食管間隙游離食管，從而保留完整的上縱隔胸膜，游離結束后重新關閉縱隔胸膜[9]。此法優(yōu)點在于可以減少胸內(nèi)漏的發(fā)生率，但是對于減少縱隔漏的發(fā)生效果欠佳。

肌瓣包埋在各領域均有廣泛應用，胸外科主要用于治療胸壁缺損，覆蓋支氣管殘端，全肺切除術后膿胸發(fā)生后填充胸腔，氣管-食管漏時作為氣管與食管之間的緩沖[15]。胸鎖乳突肌十分靠近吻合口，而其解剖位置又十分便于頸胸交界的覆蓋封堵，游離頸段食管時胸鎖乳突肌易于游離，因而是一種理想的包埋材料。依照胸鎖乳突肌的離斷位置可分為乳突端離斷和胸骨端離斷兩種。胸骨端離斷后不利于頸胸交界的封堵，且術后頭部活動時胸鎖乳突肌牽拉會對吻合口產(chǎn)生額外張力，因此乳突端離斷更符合手術目的。參與頭頸部活動的肌肉主要包括胸鎖乳突肌、斜方肌上束、肩胛提肌、斜角肌、菱形肌、頸夾肌、頸長肌、頸半棘肌、頸豎脊肌等，從解剖角度看，離斷單側(cè)胸鎖乳突肌對頭頸部活動影響較小。基于上述原因，我們最終選擇游離胸鎖乳突肌并進行乳突端離斷，將斷端自吻合口右側(cè)經(jīng)吻合口后壁牽拉至左側(cè)并固定，術后頸部左轉(zhuǎn)稍受限，但并無明顯頸部疼痛，也不會影響術后生活質(zhì)量。從解剖方面考慮，左側(cè)喉返神經(jīng)較胸鎖乳突肌深在，二者間距離較遠，在游離及切斷胸鎖乳突肌過程中損傷左側(cè)喉返神經(jīng)導致左側(cè)聲帶麻痹的可能性極低，因此肌瓣包埋手術操作安全可行，不會增加額外的手術風險。食管癌術后吻合口狹窄的常見原因包括吻合口缺血、吻合口張力大、吻合器直徑窄、發(fā)生吻合口漏等[16]，本手術操作不會額外增加吻合口張力，不影響吻合口血供，2組術后吞咽困難發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。本研究2組吻合口漏發(fā)生率并無顯著性差異，而縱隔/胸內(nèi)漏的發(fā)生率包埋組顯著降低。

圖1 胸鎖乳突肌肌瓣包埋：A.游離并切斷胸鎖乳突??；B.將胸鎖乳突肌自吻合口右側(cè)經(jīng)后方牽拉至左側(cè)；C.胸鎖乳突肌固定于吻合口后壁(左側(cè)觀)；D.胸鎖乳突肌固定于吻合口后壁(右側(cè)觀) 圖2 胸鎖乳突肌包埋術后1個月頸部活動情況，低頭(A)、抬頭(B)、左偏(C)、右偏(D)基本不受影響，左轉(zhuǎn)(E)較右轉(zhuǎn)(F)輕度受限

傳統(tǒng)組術后住院時間顯著長于包埋組，考慮與其術后吻合口漏及吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的發(fā)生有關，此類患者會明顯增加住院時間。包埋組術后頸部活動滿意度略遜于傳統(tǒng)組，考慮與術中胸鎖乳突肌離斷有關，但并不會增加術后疼痛，也未降低術后生活質(zhì)量。

根據(jù)我們的初步經(jīng)驗，胸鎖乳突肌肌瓣包埋的優(yōu)勢有：①胸鎖乳突肌胸骨端可充分覆蓋封堵頸胸交界，使漏出液難以流入縱隔及胸腔，而是順著胸鎖乳突肌表面流至皮下，使臨床更容易觀察、發(fā)現(xiàn)并進行早期處理；②胸鎖乳突肌游離、離斷及包埋過程并不復雜，整個過程用時僅5～8分鐘；③胸鎖乳突肌在吻合口附近，就近取材，便于實施；④術后頸部活動并無明顯受限；⑤相較于Neoveil補片覆蓋吻合口，胸鎖乳突肌肌瓣自體取材，費用低廉，也不會產(chǎn)生過敏反應、排異反應等由于異物植入導致的不良反應。此手術方式的不足在于：術后左頸部會有膨出，尤其進食過程明顯，部分患者及家屬可能會有心理不適，術前應充分溝通。

綜上所述，我們認為胸鎖乳突肌肌瓣包埋安全、有效，可預防或減少吻合口縱隔/胸內(nèi)漏。本研究為單中心、回顧性研究，并且樣本量較少，可能會對結果造成影響；對于術后長期頸部活動及斜頸情況并無后續(xù)隨訪觀察。后續(xù)研究將對這些不足加以改正，以客觀評價胸鎖乳突肌肌瓣包埋的應用價值。