程祥勇，謝芳玲，李 晨，蘭 英，辛華博，龔晶晶，王 盼

(九江市171醫(yī)院特診科，江西 九江 332000)

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率在4%～8%[1]，隨著高頻超聲分辨率的不斷提高，超聲能檢測(cè)出直徑僅幾毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)，已成為甲狀腺影像檢查的首選方法。以往甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷結(jié)果受醫(yī)師主觀因素較大，診斷質(zhì)量參差不齊。隨著2017年版北美放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像和數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)(ACR TI-RADS)的頒布，進(jìn)一步規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲描述術(shù)語，使得不同醫(yī)院、不同年資醫(yī)師診斷一致性更高，因此ACR TI-RADS在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。本文回顧分析了379個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)賦值評(píng)分并與病理結(jié)果相對(duì)照，旨在初步探討ACR TI-RADS評(píng)分法在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年11月至2021年12月來本科室就診的286例患者共379個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)作為研究對(duì)象，均由超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)獲得病理結(jié)果?；颊咧心?53例，女133例；年齡18～71歲，平均(42.6±11.2)歲；病灶直徑0.5～4.1 cm,平均(1.82±0.96)cm，其中良性結(jié)節(jié)248個(gè)，包含結(jié)節(jié)性甲狀腺腫135個(gè)、濾泡性腺瘤98個(gè)、橋本氏結(jié)節(jié)8個(gè)、亞甲炎7個(gè)；惡性結(jié)節(jié)131個(gè)，包含乳頭狀癌113個(gè)，濾泡狀癌17個(gè)，髓樣癌1個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患有甲狀腺結(jié)節(jié)且有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：完全囊性結(jié)節(jié)、有甲狀腺手術(shù)病史或放療病史、有嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)或穿刺患者。

1.2儀器與方法 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGIQ E9、vividE9彩超機(jī)，使用ML6-15、11L高頻探頭。檢查前囑患者取平臥位，充分暴露頸部，先將探頭橫切置于甲狀腺部位自上而下掃查，再將探頭改為縱切面自內(nèi)而外掃查，盡量不遺漏任何甲狀腺病灶，重點(diǎn)觀察甲狀腺成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化五大特征，根據(jù)2017年版北美放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像和數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)給予每個(gè)結(jié)節(jié)賦值評(píng)分[2]，每個(gè)超聲特征對(duì)應(yīng)分值標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)成分，實(shí)性2分，囊實(shí)性1分，囊性或篩網(wǎng)狀0分；(2)回聲，極低回聲3分，低回聲2分，等回聲或高回聲1分，無回聲0分；(3)形態(tài)，縱橫比>1計(jì)3分，縱橫比<1計(jì)0分；(4)邊緣，毛刺、突破包膜3分，不規(guī)則或分葉2分，邊界或不清0分；(5)鈣化，微鈣化3分，環(huán)狀鈣化2分，粗大鈣化1分。

2 結(jié) 果

2.1甲狀腺結(jié)節(jié)ACR TI-RADS各分值及病理結(jié)果對(duì)照 379個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中病理良性結(jié)節(jié)248個(gè)，惡性結(jié)節(jié)131個(gè)。良性結(jié)節(jié)中評(píng)分≤6分241個(gè)，占比97.1%(241/248)，惡性結(jié)節(jié)中評(píng)分≤6分56個(gè)(圖1)，占比42.7%(56/131)，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；良性結(jié)節(jié)中評(píng)分>6分7個(gè)(圖2)，占比2.9%(7/248)，惡性結(jié)節(jié)中評(píng)分>6分75個(gè)，占比57.3%(75/131)，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)節(jié)分值越高，惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。見表1。

表1 379個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)ACR TI-RADS各評(píng)分值與病理結(jié)果對(duì)照(n)

注：A為甲狀腺結(jié)節(jié)大小4.1 cm×2.4 cm,呈實(shí)性等回聲，聲暈厚度不均(箭頭所示)，縱橫比<1,ACR TI-RADS 3分;B為病理切片(HE染色×20)，病理為濾泡狀癌(高分化)。圖1 甲狀腺高分化濾泡狀癌二維超聲圖像及ACR TI-RADS 評(píng)分

注：A為甲狀腺結(jié)節(jié)大小0.52 cm×0.67 cm,呈實(shí)性低回聲，縱橫比>1,ACR TI-RADS 7分；B為病理切片(HE染色×40)，病理為亞急性甲狀腺炎。圖2 亞急性甲狀腺炎二維超聲圖像及ACR TI-RADS 評(píng)分

2.2診斷效能 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建ACR TI-RADS 評(píng)分法ROC曲線(圖3)，得出曲線下面積為0.912，約登指數(shù)為0.654，最佳診斷界值為5.5分，以≥5.5分為截點(diǎn)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分別為77.1%、88.3%、84.4%、87.9%、77.6%，見表2。

圖3 ACR TI-RADS 評(píng)分法與病理金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照構(gòu)建的ROC曲線圖

表2 ACR TI-RADS 評(píng)分法診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照

3 討 論

受ACR的BIRADS啟發(fā)，2009年智利學(xué)者率先嘗試建立了針對(duì)甲狀腺的TIRADS，隨后許多國(guó)家學(xué)者包括中國(guó)也相繼報(bào)道了各自建立的TIRADS。2017版ACR TI-RADS是綜合了美國(guó)國(guó)家癌癥研究數(shù)據(jù)、不同專家意見推出的全新版本，其簡(jiǎn)便易行，便于掌握。中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)淺表器官及外周血管專業(yè)委員會(huì)頒布了《甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)超聲若干臨床常見問題專家共識(shí)(2018版)》[3]，各位專家一致建議使用ACR TI-RADS詞典[4]來規(guī)范描述甲狀腺結(jié)節(jié)。

本研究根據(jù)2017版ACR TI-RADS 指南，給予379個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)量化評(píng)分，結(jié)果表明結(jié)節(jié)分值越高、惡性風(fēng)險(xiǎn)越高，248個(gè)良性結(jié)節(jié)中評(píng)分>6分7個(gè)，占比2.9%(7/248)，131個(gè)惡性結(jié)節(jié)中評(píng)分>6分75個(gè)，占比57.3%(75/131)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過構(gòu)建ROC曲線，確定最佳診斷界值為5.5分，ACR TI-RADS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分別為77.1%、88.3%、84.4%、87.9%、77.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道[5-8]基本一致,本研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值一般，即假陰性、假陽性例數(shù)偏多，分別為30個(gè)，29個(gè)，為提高診斷準(zhǔn)確性，減少假陰性、假陽性的出現(xiàn)，作者認(rèn)為患者臨床癥狀、甲狀腺功能五項(xiàng)、結(jié)節(jié)的超聲造影特征、結(jié)節(jié)聲暈特點(diǎn)等也應(yīng)給予一定的診斷參考。章林麗等[9]通過對(duì)造影評(píng)分聯(lián)合TI-RADS 鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)研究得出結(jié)論當(dāng)造影評(píng)分>3分時(shí),TR危險(xiǎn)分層應(yīng)適當(dāng)提檔,即TR3級(jí)調(diào)整為TR4A級(jí),TR4A級(jí)調(diào)整為TR4B級(jí)，很顯然提檔可以減少假陰性出現(xiàn)，同理當(dāng)造影評(píng)分<3分時(shí),TR危險(xiǎn)分層降檔可以減少假陽性的出現(xiàn)比率。國(guó)內(nèi)多名學(xué)者通過logistic多因素分析得出結(jié)論甲狀腺結(jié)節(jié)聲暈不完整、厚度不均勻?yàn)閻盒蕴卣黠L(fēng)險(xiǎn)因素[10-15]。本組資料也印證了這一點(diǎn)，其中6個(gè)假陰性結(jié)節(jié)中，有4個(gè)ACR TI-RADS評(píng)分值為3分,2個(gè)ACR TI-RADS評(píng)分值為4分，病理均為甲狀腺濾泡癌,超聲可見不完整或厚度不一致的聲暈，分析原因可能為濾泡腫瘤細(xì)胞增殖活躍不斷破壞結(jié)節(jié)包膜導(dǎo)致邊界模糊、聲暈不規(guī)則。本資料其中5個(gè)假陽性結(jié)節(jié)中，超聲均表現(xiàn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比>1，ACR TI-RADS評(píng)分值為7分，穿刺病理2例為亞甲炎結(jié)節(jié)，該2例患者雖然就診時(shí)頸前疼痛癥狀不明顯但檢查醫(yī)師忽略了患者就診前一周有感冒病史，另3例穿刺病理為局灶性橋本氏結(jié)節(jié)，該3例患者住院后生化檢查抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體均超標(biāo)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，假如甲狀腺彌漫性回聲欠均勻的背景中出現(xiàn)的可疑惡性結(jié)節(jié)應(yīng)想到亞甲炎發(fā)病初期、局灶性橋本氏結(jié)節(jié)的可能，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史、臨床癥狀以及甲狀腺功能五項(xiàng)的檢查，以免不必要的有創(chuàng)性超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

綜上所述，基于甲狀腺結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化五大特征得出的ACR TI-RADS評(píng)分對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的診斷價(jià)值，但有一定的局限性，診斷過程中結(jié)合結(jié)節(jié)的超聲造影特征、聲暈特點(diǎn)、患者病史、臨床癥狀、生化檢查結(jié)果可以減少誤診的發(fā)生以及非必要的超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢。