馮 婷，陸雙泉，周建敏

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215000)

腎母細(xì)胞瘤是兒童最常見的原發(fā)于腎臟的惡性腫瘤[1]，占小兒惡性腫瘤的70%～80%，主要來源于胚胎殘留組織和中胚層，由未成熟的細(xì)胞突變而成。腎細(xì)胞癌發(fā)生在兒童比較少見，約占兒童腎臟腫瘤的2%～6%[2]，主要來源近曲小管的上皮細(xì)胞，但最近幾年發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[3]。超聲由于其可操作性及安全性，成為小兒腎臟檢查的首選，特別是高頻超聲可以放大病灶，清楚顯示病灶與腎臟組織的關(guān)系。腎母細(xì)胞瘤與腎細(xì)胞癌在超聲表現(xiàn)上存在一定的重疊，診斷時(shí)易出現(xiàn)混淆，通常超聲只能發(fā)現(xiàn)病變，難以正確定性診斷。本研究收集了2015年5月至2022年4月在本院進(jìn)行超聲檢查，通過手術(shù)、病理證實(shí)的腎母細(xì)胞瘤及腎細(xì)胞癌患兒共45例，對(duì)2種疾病的超聲圖像特征進(jìn)行比較分析，為兩種疾病的診斷提供一些思路。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性收集2015年5月至2022年4 月在本院進(jìn)行超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)及病理檢查，確診為腎母細(xì)胞瘤和腎細(xì)胞癌的患兒，共發(fā)現(xiàn)45例，其中1例為雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤，其余均系單側(cè)、單發(fā)病灶，其中腎母細(xì)胞瘤37例，腎細(xì)胞癌8例。腎母細(xì)胞瘤患兒檢查時(shí)年齡0.1～11.0歲，中位年齡1.6歲，腎細(xì)胞癌患兒檢查時(shí)年齡1.5～12.0歲，中位發(fā)病年齡7.0歲。本研究中兒童腎母細(xì)胞瘤 21例因出現(xiàn)無癥狀的腹部腫塊，腹部呈不規(guī)則膨隆就診，5例出現(xiàn)腹痛伴血尿的發(fā)生，還有11例經(jīng)過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，其中3例有高血壓征象。兒童腎細(xì)胞癌其中5例常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，3例出現(xiàn)血尿，這8例均有不同程度的低熱、貧血等全身癥狀。本研究為回顧性研究，研究對(duì)象均在檢查前知情告知。

1.2超聲檢查 患兒均在安靜休息狀態(tài)下進(jìn)行檢查，不配合患兒提前進(jìn)行水合氯醛灌腸，平臥于檢查床。患兒取仰臥位，雙下肢呈自然伸直狀態(tài)，充分暴露腹部。探頭橫置、縱置左右腰部，超聲診斷儀器采用Philips IU Elite 及東芝aplio400的凸陣探頭(頻率C 5～8 MHz)和線陣探頭(頻率L1 2～5 MHz)，二維超聲采集兩側(cè)腎臟的橫斷面、縱斷面，輸尿管、膀胱、腹腔淋巴結(jié)及大血管，隨后加用彩色多普勒模式，分別對(duì)以上各個(gè)器官采集血流信號(hào)。

1.3超聲采集指標(biāo)

1.3.1瘤灶大小及分布 測(cè)量腎臟腫瘤大小，記錄瘤灶位于左/右腎臟的相對(duì)位置。

1.3.2瘤灶回聲 以正常腎臟實(shí)質(zhì)回聲作為標(biāo)準(zhǔn)回聲，通過對(duì)比病灶及腎臟實(shí)質(zhì)回聲的不同，將病灶劃分為無回聲、低回聲、等回聲、高回聲及強(qiáng)回聲進(jìn)行記錄。

1.3.3瘤灶構(gòu)成成分 根據(jù)病灶的內(nèi)部成分，劃分為囊性病灶、囊實(shí)性(包括囊性為主或?qū)嵭詾橹?病灶、實(shí)性病灶3 種。

1.3.4瘤灶血流分布 根據(jù)彩色多普勒顯示瘤灶內(nèi)部血流分布的稀疏可劃分為點(diǎn)狀型、星條狀型、血管豐富型。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤位置 腎母細(xì)胞瘤：雙腎1例，左腎23例，右腎13例；腎細(xì)胞癌：左腎5例，右腎3例。

2.2腎母細(xì)胞瘤與腎細(xì)胞癌腫瘤大小 腎母細(xì)胞瘤瘤體最大151 mm×102 mm×69 mm，最小72 mm×50 mm×72 mm；腎細(xì)胞癌瘤體最大112 mm×76 mm×67 mm，最小40 mm×26 mm×25 mm。

2.3腎母細(xì)胞瘤與腎細(xì)胞癌腫瘤回聲表現(xiàn) 腎母細(xì)胞瘤首先以混雜實(shí)質(zhì)回聲伴數(shù)量不等的小囊最多見(16/37)，實(shí)質(zhì)部分較多，中央可見多個(gè)無回聲；其次為實(shí)性較均勻的等回聲(16/37)，質(zhì)地比較致密，可出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化(4/37)；第三以高回聲為主的實(shí)質(zhì)腫瘤(3/37)；第四以低回聲為主的實(shí)質(zhì)腫瘤(1/37)；第五比較少見(1/37)，以囊性為主實(shí)性成分很少，囊壁比較薄，腫瘤內(nèi)部有多個(gè)不規(guī)則分隔，呈蜂窩樣改變，局部囊壁可有不規(guī)則增厚或局部可見結(jié)節(jié)樣回聲突入囊腔。腎細(xì)胞癌以實(shí)性高回聲特征最多見(6/8)可見不光整的強(qiáng)回聲邊緣線，周邊可有聲暈，內(nèi)部回聲不均勻，其次以囊性為主(2/8)，可見單個(gè)大囊，有的可見分隔，囊壁局部可見少量實(shí)質(zhì)回聲。

2.4腎母細(xì)胞瘤與腎細(xì)胞癌血流表現(xiàn) 腎母細(xì)胞瘤血供多不豐富，多表現(xiàn)為星條狀血流，少見血管豐富型血流，血流信號(hào)出現(xiàn)在實(shí)質(zhì)部分或者囊壁上；腎細(xì)胞癌以星條型血流最常見。

2.5腎母細(xì)胞瘤與腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移情況 腎母細(xì)胞瘤中有1例發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)瘤栓，1例同側(cè)腎靜脈內(nèi)出現(xiàn)瘤栓，3例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腎細(xì)胞癌未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.6腎母細(xì)胞瘤與腎細(xì)胞癌的病理分型 腎母細(xì)胞瘤：蘇木精-伊紅染色(HE)顯示，10例以胚芽組織成分為主，其間有間葉組織分隔(以纖維組織及平滑肌組織成分為主)，27例混合型，以胚芽及早期上皮樣成分為主。腎細(xì)胞癌：3例以胞漿透明的癌細(xì)胞呈乳頭狀排列為主，乳頭中心可見纖維血管軸心伴較多炎細(xì)胞浸潤，部分癌細(xì)胞脫落浸潤腎盂，間質(zhì)內(nèi)可見壞死及鈣化小體結(jié)構(gòu)。5例胞漿充滿嗜酸性顆粒的癌細(xì)胞呈實(shí)性巢索狀、腺管狀排列，小灶區(qū)域可見透明癌細(xì)胞排列成不典型乳頭狀結(jié)構(gòu)，未見纖維血管軸心及鈣化小體結(jié)構(gòu)。

2.7超聲結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析 由表1可知，兒童腎母細(xì)胞瘤和腎細(xì)胞癌在性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.694)，兩者發(fā)病的年齡(P=0.001)、腫瘤大小(P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分類型的腎母細(xì)胞瘤與腎細(xì)胞癌內(nèi)部圖像存在一定差異(P<0.001)。腎母細(xì)胞瘤形態(tài)為類圓形或分葉狀，可見包膜，境界比較清楚，常突出腎外，可見殘腎與瘤灶呈“抱球征”，或可稱“新月”腎，腫瘤巨大時(shí)，可侵犯整個(gè)腎臟，可用高頻超聲放大組織，可見殘存的菲薄的腎皮質(zhì)，見圖1A。腎母細(xì)胞瘤亦可表現(xiàn)為巨大的多房囊性結(jié)構(gòu)，囊壁較薄，見圖1B。腎細(xì)胞癌超聲檢查最主要的表現(xiàn)為較小的瘤灶，一般為等回聲或稍高回聲，限于腎輪廓內(nèi)，腎癌細(xì)胞來源于近曲小管的上皮細(xì)胞，多數(shù)瘤體較小，限于腎臟輪廓內(nèi)，侵犯腎盂多見，見圖2。

表1 超聲結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析

續(xù)表1 超聲結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析

注：A為5歲男孩右腎內(nèi)98 mm×73 mm×84 mm高回聲團(tuán)(M)伴多個(gè)大小不等的無回聲區(qū)(箭頭所示)，周邊見少許正常的腎臟組織(RK)；B為3歲女孩右腎區(qū)110 mm×74 mm×95 mm的囊性包塊(M)，可見分隔，實(shí)質(zhì)部分很少，未見正常的腎臟組織聲像。圖1 兒童腎母細(xì)胞瘤的超聲圖像

注：A為9歲男孩左腎內(nèi)58 mm×65 mm×69 mm實(shí)性高回聲團(tuán)(M)伴多個(gè)大小不等的無回聲團(tuán)；B為12歲男孩左腎內(nèi)類圓形43 mm×36 mm×38 mm高回聲團(tuán)，境界尚清(箭頭所示)；C為10歲女孩左腎75 mm×67 mm×65 mm囊實(shí)性包塊，以囊性為主(M)，實(shí)質(zhì)部分呈高回聲，腎臟中下極顯示尚可(LK)。圖2 兒童腎細(xì)胞癌的超聲圖像

3 討 論

腎母細(xì)胞瘤是最常見的兒童腎臟原發(fā)惡性腫瘤，占兒童腎臟腫瘤的95%[4]。本研究中的腎母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡為0.1～11.0歲，中位年齡1.6歲，腎細(xì)胞癌的發(fā)病年齡為1.5～12.0歲，中位年齡為7.0歲，發(fā)病年齡與文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)(中位年齡6.1歲)差不多[5]。既往文獻(xiàn)曾報(bào)道，腎母細(xì)胞瘤瘤體普遍較大，中位直徑約12 cm，類似球形[6]。本研究將兩組腫瘤長、寬、高進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果顯示腎母細(xì)胞瘤組腫瘤與腎細(xì)胞癌組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)。 腎母細(xì)胞瘤一般呈膨脹性生長，往外可累及周圍間隙和相鄰器官，往內(nèi)可進(jìn)入腎內(nèi)血管、腎竇內(nèi)以及淋巴管，并且該疾病發(fā)展迅速，惡性程度高，有些患兒還會(huì)發(fā)生精索靜脈曲張。如果腫瘤經(jīng)腎盂往輸尿管發(fā)展，則腎母細(xì)胞瘤患者會(huì)出現(xiàn)梗阻、血尿等情況；如果侵入下腔靜脈、腎靜脈，則會(huì)引發(fā)瘤栓；如果發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，比如，肺轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移[7]。本研究腎母細(xì)胞瘤患兒中，出現(xiàn)了1例下腔靜脈瘤栓，1例同側(cè)腎靜脈內(nèi)瘤栓，3例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腎母細(xì)胞瘤的位置一般位于腎臟的一極[8]，形態(tài)為類圓形或分葉狀，可見包膜，境界比較清楚，常突出腎外，可見殘腎與瘤灶呈“抱球征”，或可稱“新月”腎；腫瘤巨大時(shí)，可侵犯整個(gè)腎臟，可用高頻超聲放大組織，可見殘存的菲薄的腎皮質(zhì)。腎母細(xì)胞瘤亦可表現(xiàn)為巨大的多房囊性結(jié)構(gòu)，囊壁較薄。腎細(xì)胞癌超聲檢查最主要的表現(xiàn)為較小的瘤灶，一般為等回聲或稍高回聲，限于腎輪廓內(nèi)。本研究中出現(xiàn)1例患者超聲檢查局限于腎盂內(nèi)，呈等回聲，回聲尚均勻，術(shù)前超聲考慮為腎細(xì)胞癌，病理證實(shí)為腎母細(xì)胞瘤；也有表現(xiàn)為瘤體比較大，呈低回聲，囊實(shí)性，特別是以囊性為主，瘤體較大，與囊性的腎母細(xì)胞瘤圖像差異細(xì)微，還有一種是腎外型，臨床上比較罕見，本研究中沒有出現(xiàn)。據(jù)其他文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤一般在后腎或中腎殘余物中開始生長，位于盆腔內(nèi)[9]。腎癌細(xì)胞來源于近曲小管的上皮細(xì)胞，多數(shù)瘤體較小，限于腎臟輪廓內(nèi)，侵犯腎盂多見，所以首發(fā)癥狀以血尿?yàn)橹鳌ＤI母細(xì)胞瘤和腎細(xì)胞癌的主要治療方法是手術(shù)[10]，腫瘤分期是影響預(yù)后的主要因素，分期級(jí)別越低，患者預(yù)后越好。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷可以提高患兒的生存率。腎母細(xì)胞瘤是預(yù)后相對(duì)較好的惡性腫瘤之一，手術(shù)完整切除并輔以規(guī)律化療，一般不易復(fù)發(fā)；腎母細(xì)胞瘤病理組織可見胚芽為主型，其間有間葉組織分隔(以纖維組織及平滑肌組織成分為主)及混合型(胚芽及早期上皮樣成分為主，含有小管樣結(jié)構(gòu))[11]。腎細(xì)胞癌的病理檢測(cè)比較復(fù)雜，診斷比較難，需要TFE3基因檢測(cè)來確定病理類型，腎細(xì)胞癌的腫瘤分期是影響預(yù)后的主要因素，12歲以下的腎細(xì)胞癌預(yù)后較好，一般不需要放、化療，只需超聲隨診。當(dāng)然還有一些腎臟其他種類的種類需鑒別，比如與腎上腺來源的神經(jīng)母細(xì)胞瘤相鑒別，神經(jīng)母細(xì)胞瘤內(nèi)鈣化較腎母細(xì)胞瘤含量較多，一般對(duì)腎臟只是擠壓推移作用，體積巨大的神經(jīng)母細(xì)胞瘤可跨越脊柱中線[12]；與腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別，錯(cuò)構(gòu)瘤主要由平滑肌、脂肪和異常血管混合組成，超聲表現(xiàn)為瘤體內(nèi)不高回聲，輪廓線較為清楚，邊緣較圓滑，無周圍組織壓迫征象，內(nèi)部血流信號(hào)不明顯[13]。合并感染的腎囊腫也是需要鑒別的，一般表現(xiàn)為囊壁均勻性略增厚，囊內(nèi)透聲欠佳，可見比較均勻的點(diǎn)狀稍高回聲，囊壁后方回聲有增強(qiáng)，囊壁上一般無血流信號(hào)，若是出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等感染癥狀，對(duì)疾病診斷有一定幫助。

其實(shí)CT和MR在對(duì)腎母細(xì)胞瘤和腎細(xì)胞癌的診斷也會(huì)起到一定作用，CT對(duì)腎母細(xì)胞瘤的研究非常詳細(xì)地介紹了腎母細(xì)胞瘤在CT和MR上的影像表現(xiàn)，但是由于輻射和麻醉還是對(duì)嬰幼兒有一定的危害，還是建議以超聲為主。徐紅[14]在綜述中提到了兒童超聲造影對(duì)兒童腎臟腫瘤的作用，超聲造影不僅可以準(zhǔn)確顯示病變大小和血流情況，還可測(cè)量液化壞死范圍，能更好地評(píng)估治療效果，現(xiàn)在還沒有大量展開，未來將是一個(gè)發(fā)展前景。

綜上所述，腎母細(xì)胞瘤和腎細(xì)胞癌在超聲圖像中表現(xiàn)多樣[15]；腎母細(xì)胞瘤典型表現(xiàn)為體積巨大，回聲混雜伴有數(shù)個(gè)不等的囊腔，實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)星點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，診斷特異性高；腎細(xì)胞癌在超聲圖像內(nèi)顯示局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，呈高回聲，高回聲內(nèi)出現(xiàn)血流信號(hào)，診斷特異性較高[16]，但當(dāng)兩者體積較大時(shí)，囊性成分為主時(shí)，診斷比較困難，可以結(jié)合發(fā)病年齡和瘤體大小作出一定判斷。目前，對(duì)腎母細(xì)胞瘤研究比較多，而對(duì)腎細(xì)胞癌只是小規(guī)模的病例研究[17]，缺少多中心和更成熟的研究，以及長期隨訪資料，可以通過超聲造影發(fā)現(xiàn)兩者更多的差異，本研究不足之處在于腎細(xì)胞癌病例較少，以后出現(xiàn)更多病例時(shí)可以再進(jìn)行分析。