段鳳陽，宋純東，丁 櫻，閆永彬，蘇 杭

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000)

自2019年12月底起，一種新型冠狀病毒感染所致的急性呼吸道傳染病逐漸在全球范圍內(nèi)傳播，先后出現(xiàn)德爾塔(Delta)和奧密克戎(Omicron)等傳播力強、病毒載量高、致病性強等特點的優(yōu)勢變異毒株，為全球疫情防控帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-2019，COVID-19)作為急性呼吸道傳染性疾病被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[2-3]。目前，雖然新型冠狀病毒及其變異株特效藥物的研發(fā)和變異毒株疫苗的相關(guān)研究取得了一定程度的成就和進展，但全球疫情仍然嚴(yán)峻，如何早期識別診斷及采取合理的疫情防控策略意義重大。本研究通過分析河南地區(qū)10組家庭聚集性共27例病例的臨床及影像學(xué)特點，探索具有針對性的疫情防控策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2021年11月2-18日河南省定點救治醫(yī)院收治的10組臨床確診為COVID-19的家庭共27例病例，其中男12例，女15例，年齡6個月至57歲，平均(23.72±19.38)歲，兒童14例，成人13例，臨床分型普通型15例，輕型12例。

1.2儀器與方法 采用中國聯(lián)影UCT550螺旋CT機，掃描范圍從胸廓入口至雙肋弓連線水平下緣；掃描參數(shù)：管電壓110 kV或120 kV,自動管電流調(diào)制技術(shù)，層厚1.0～1.5 mm，層間距1.0～5.0 mm，HRCT圖像采用骨算法重建。肺窗設(shè)置窗寬1 500 HU，窗位600 HU，縱隔窗寬400 HU，窗位40 HU。由2名高年資胸部放射診斷醫(yī)師進行閱片，共同觀察記錄肺部影像表現(xiàn)、病變分布及形態(tài)、密度、范圍等影像特征和有無肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚或胸腔積液等伴隨影像征象。當(dāng)2名醫(yī)師診斷結(jié)果不一致時，共同協(xié)商確定。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 10組臨床確診為COVID-19的家庭中最少成員2例，最多成員5例(含保姆1例)；有5組家庭為學(xué)校傳播鏈條，表現(xiàn)為成員中均至少有1例為同一學(xué)校學(xué)生，另5組均為社區(qū)家庭傳播；從發(fā)病時間方面，多為感染后1～4 d內(nèi)發(fā)病，最長潛伏期12 d；10組家庭中有14例已接種疫苗(第1組母親接種1針)，9例為普通型，4例為輕型，無重型及危重型病例；所有患者中有5例表現(xiàn)為發(fā)熱，占18.5%，其中4例低熱，1例中度發(fā)熱，最高體溫38.7 ℃；20例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，占74.1%；13例表現(xiàn)為鼻塞、流涕，占48.1%；5例表現(xiàn)為咽干、咽痛，占18.5%；5例表現(xiàn)為嗅覺、味覺喪失，18.5%；2例表現(xiàn)為頭暈乏力，占7.4%(表1)。

表1 COVID-19確診患者一般臨床資料

續(xù)表1 COVID-19確診患者一般臨床資料

2.2肺部影像學(xué) 所有患者共行肺部CT掃描72次，10例首次肺部CT陽性，5例首次肺部CT陰性，其中4例分別于4～7 d出現(xiàn)炎癥改變，1例住院13 d后出現(xiàn)肺部影像學(xué)改變；15例普通型患者中，成人9例，兒童6例；病變累及雙肺10例(圖1A)，占66.6%；累及單側(cè)肺5例(其中右肺4例)，占33.3%；累及下葉(含左右肺)8例(圖1F)，占53.3%，以右肺為主；病灶在胸膜下9例(圖1C)，占60.0%；表現(xiàn)為磨玻璃影9例(圖1B)，占60.0%；高密度影7例(圖1D)，46.6%；胸膜增厚3例(圖1E)，20.0%；未見胸腔積液、縱隔及腋窩淋巴結(jié)腫大征象(表2)。余12例肺部影像學(xué)無改變的輕型患者中，成人4例，兒童8例；27例患者均予中藥治療，約1周后咳嗽流涕臨床癥狀逐漸消失，體溫恢復(fù)正常;住院期間間斷復(fù)查肺部CT，8例吸收明顯，4例部分吸收，3例吸收不明顯(圖2)。

注：A、B為外婆，53歲，肺部CT表現(xiàn)為雙肺胸膜下磨玻璃影；C為保姆，40歲，肺部CT表現(xiàn)為雙肺胸膜下磨玻璃影；D為外孫女，1歲，肺部CT表現(xiàn)為右肺下葉胸膜下高密度影；E、F為外孫，3歲，肺部CT表現(xiàn)為雙肺下葉高密度影，胸膜增厚。圖1 第2組病例家庭影像學(xué)改變

注：A、D為第2組家庭保姆治療前后肺部影像炎癥吸收情況；B、E為第7組女兒治療前后肺部影像炎癥吸收情況；C、F為第1組母親治療前后肺部影像炎癥吸收情況。圖2 部分患者治療前后肺部影像學(xué)改善情況

表2 COVID-19確診患者肺部影像學(xué)特征

續(xù)表2 COVID-19確診患者肺部影像學(xué)特征

3 討 論

COVID-19主要通過飛沫和密切接觸傳播，也可經(jīng)糞口和氣溶膠傳播，潛伏期1～14 d，一般多為3～7 d，具有傳染性強、傳播迅速、潛伏期長、人群普遍有易感性等特點[4-5]。河南地區(qū)本輪疫情主要有家庭傳播和學(xué)校傳播兩條傳播鏈。其中家庭傳播具有聚集性、隱匿性等特點，病毒傳播迅速，一旦家庭成員被感染后容易造成相互傳染，故早診斷、早隔離、早治療至關(guān)重要。

3.1家庭聚集性發(fā)病的臨床特征分析 本輪疫情10組家庭共27例患者，其中5組家庭成員均為同一小學(xué)學(xué)生，余5組為典型的社區(qū)家庭傳播途徑。家庭成員有共同密切接觸史時常同時發(fā)病，如第7組家庭；家庭成員中有1例密切接觸史時容易出現(xiàn)延遲發(fā)病，多為感染后1～4 d內(nèi)發(fā)病，但第2組家庭成員7 d后發(fā)病，第1組家庭成員密切接觸后12 d發(fā)病。相同家庭成員內(nèi)部臨床癥狀基本相似，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰、鼻塞流涕，但是這些輕度的呼吸道癥狀與肺部影像學(xué)檢查并不一致，在27例患者中有15例為普通型，約占55.5%，故肺部影像檢查在病例的篩查與確診、判斷病性、評估病情及臨床分型意義重大。在所有患者中有14例兒童，占51.8%，但普通型病例僅6例，占40.0%，這可能同SARS致病機制相似，兒童存在細(xì)胞結(jié)構(gòu)或免疫基礎(chǔ)上的病毒不易感性有關(guān)[6]。有研究表明,新型冠狀病毒能利用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ(ACE2)在人類肺泡上皮細(xì)胞中有效復(fù)制[7]。兒童病例多為輕癥,可能與ACE2受體在兒童中的功能相對較弱或表達低下,不能引起強烈的細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)。另外，本輪14例已接種疫苗患者中，9例為普通型，4例為輕型，無重型及危重型病，間接證明疫苗接種是目前控制疫情，避免病情加重的最有效的手段。

3.2家庭聚集發(fā)病的影像學(xué)特征分析 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎影像診斷指南》COVID-19肺部影像學(xué)可分為早期、進展期、重癥期和轉(zhuǎn)歸期[8]。本研究的15例普通型患者中，相同家庭組成員的肺部影像學(xué)改變基本相似，但兒童患者在累及肺葉、病變范圍等方面明顯輕于成人患者。所有患者均以胸膜下改變?yōu)橹?，表現(xiàn)為早期的磨玻璃影和高密度影，成分患者多累及雙肺，以第1、3、4、5組家庭患者表現(xiàn)明顯，兒童患者以右下肺受累為主，以第1、2、7組家庭患者表現(xiàn)明顯。通過治療前后對比，多數(shù)患者肺內(nèi)前后病灶對比有不同程度的好轉(zhuǎn)(圖2)。由于本輪疫情多為兒童患者，通過治療絕大多數(shù)患者臨床癥狀控制迅速，為避免輻射影像對身體的不良影響，多數(shù)患者出院前未再進行肺部影像學(xué)的復(fù)查，導(dǎo)致部分患者肺部影像學(xué)未動態(tài)評估追蹤，是本研究的不足之處。

3.3未來疫情防控政策的思考 2020年1月25日習(xí)近平總書記在中共中央政治局常委會專題會議上指出，要堅定信心、同舟共濟、科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策，打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。針對以家庭聚集性為特點的疫情傳播途，防控措施主要包括：(1)重視發(fā)熱門診的哨點監(jiān)測作用。家庭聚集性傳播途徑多伴有兒童患者的感染，大多數(shù)兒童患者雖癥狀輕微，但家屬警惕性高，這可能是兒童重癥患者相對較少的原因；另一方面也是觸發(fā)疫情防控應(yīng)急機制的首要環(huán)節(jié)。故重視發(fā)熱門診及預(yù)檢分診工作在COVID-19疫情的救治與防控體系的重要性，是實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，有效遏制疫情擴散的重要舉措[9]。(2)積極控制傳染源，切斷傳播途徑。對于已確診的家庭成員及密切接觸者，盡早隔離，接受醫(yī)學(xué)評估、醫(yī)學(xué)診療和醫(yī)學(xué)觀察[10]。居家隔離或集中隔離患者應(yīng)盡量單間居住，做好清潔消殺工作，定期完善核酸檢測，一旦發(fā)現(xiàn)疑似臨床癥狀，應(yīng)立即上報社區(qū)并及時轉(zhuǎn)移至定點醫(yī)院進行救治。(3)非藥物干預(yù)措施與疫苗的預(yù)防接種并舉。隨著新型冠狀病毒疫苗的普遍接種，COVID-19疫情防控逐漸進入疫苗時代[11]。疫苗時代的COVID-19疫情將主要取決于疫苗的覆蓋率、安全性和持久性，以及快速應(yīng)對病毒變異造成的免疫效力影響[12]。在新型冠狀病毒疫苗尚未完全接種的形勢下，應(yīng)采用包括適當(dāng)保持社交距離、佩戴口罩、執(zhí)行呼吸道禮儀等非藥物干預(yù)的公共衛(wèi)生措施與加快疫苗數(shù)量及質(zhì)量研發(fā)并舉的防疫措施，確保高危人群、高感染風(fēng)險人群、易傳播人群優(yōu)先接種的措施，以控制新型冠狀病毒疫情的蔓延[13]。

綜上所述，家庭聚集性COVID-19臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特點，肺部CT在病例篩查、明確診斷、病情評估中具有重要作用。充分了解家族聚集性患者的臨床及影像學(xué)特點，針對此特點采取積極的疫情防控對策，對于控制COVID-19疫情蔓延意義重大。