鐘華，郗曉婧，塔娜，何萍

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理科，新疆烏魯木齊 830054

醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)是我國(guó)乃至國(guó)際醫(yī)療行業(yè)所趨。信息化建設(shè)有助于提升醫(yī)療效率與安全、質(zhì)量，更利于改善患者滿意度，協(xié)助醫(yī)院樹立科技形象、增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。因此，醫(yī)療業(yè)務(wù)應(yīng)用與大數(shù)據(jù)采集、分析的逐步融合正成為國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索建設(shè)的新方向。臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support system, CDSS）是通過(guò)應(yīng)用信息技術(shù)，綜合分析醫(yī)學(xué)知識(shí)和患者信息，為醫(yī)務(wù)人員的臨床診療活動(dòng)提供多種形式幫助，支持臨床決策的一種計(jì)算機(jī)輔助信息系統(tǒng)，是臨床決策的輔助工具。CDSS 作為信息化發(fā)展產(chǎn)物，也成為目前醫(yī)療專業(yè)信息化建設(shè)的重要發(fā)展方向之一。CDSS 的根本目的是提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療資源消耗，減少醫(yī)療差錯(cuò)、保障患者安全，這與醫(yī)療質(zhì)量管理的目的具有一致性。

1 行業(yè)研究與系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最早有檔案記錄的用于醫(yī)療的CDSS 研究始于20 世紀(jì)50 年代末。世界上第一個(gè)功能較為全面的CDSS 是斯坦福大學(xué)于1976 年研發(fā)的MYCIN 系統(tǒng)。20 世紀(jì)70 年代末，我國(guó)北京中醫(yī)醫(yī)院教授關(guān)幼波研制出我國(guó)最早基于中醫(yī)理論的CDSS。20 世紀(jì)90 年代后，CDSS 的研發(fā)應(yīng)用及論文數(shù)量呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，電子病歷的發(fā)展以及我國(guó)電子病歷評(píng)級(jí)工作，為CDSS 的研究與推廣應(yīng)用提供了有力助力條件。

從醫(yī)院層面來(lái)講，CDSS 作為一種信息系統(tǒng)軟件，通過(guò)輸入或收集臨床信息，與其建立的知識(shí)庫(kù)內(nèi)容進(jìn)行匹配，從而反饋相關(guān)信息，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員診斷與進(jìn)行醫(yī)療決策，或通過(guò)提示與干預(yù)診療流程，預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生及改善醫(yī)療質(zhì)量[1]。經(jīng)過(guò)近年的加速發(fā)展，CDSS 在醫(yī)療已在疾病診斷與鑒別專斷、規(guī)范治療、醫(yī)療教學(xué)、輔助合理用藥及護(hù)理管理等方面取得了較大的進(jìn)展與成果[2]。也有少部分公司尤其是國(guó)外的公司在積極研發(fā)醫(yī)療管理服務(wù)的CDSS[3-4]。部分廠商及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用CDSS 為醫(yī)務(wù)人員提供大數(shù)據(jù)的檢索，在改善醫(yī)療質(zhì)量、提高診療有效性、輔助合理用藥、輔助護(hù)理管理等取得了一定的運(yùn)用效果[5-6]。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用現(xiàn)狀

我國(guó)CDSS 相較國(guó)外起步較晚，應(yīng)用領(lǐng)域相對(duì)集中，但發(fā)展迅速，適用范圍也從單一病種或單學(xué)科診斷向多模型、多病癥決策系統(tǒng)發(fā)展[9-10]。

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)建立起一定規(guī)模的信息互通平臺(tái)及具體的輔助決策解決方案[11]。衛(wèi)生行政管理部門也通過(guò)各種方式引導(dǎo)醫(yī)院和開(kāi)發(fā)商更加深入地建設(shè)和應(yīng)用CDSS。從2010年開(kāi)始，管理部門發(fā)布的一系列文件和推動(dòng)制定的多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都不斷促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的智能化應(yīng)用。如電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級(jí)評(píng)價(jià)[12]、醫(yī)院智慧服務(wù)評(píng)價(jià)體系等[13]標(biāo)準(zhǔn)，在標(biāo)準(zhǔn)的高等級(jí)中都提出了應(yīng)用知識(shí)庫(kù)、為醫(yī)療和服務(wù)提供智能化處理的各項(xiàng)功能要求?，F(xiàn)階段，在我國(guó)運(yùn)用的CDSS 應(yīng)用形式主要為：提醒或警示、方案或文獻(xiàn)查詢、文書模板、方案模板、圖表展示、數(shù)據(jù)分析識(shí)別等[14-16]。

3 CDSS 在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的運(yùn)用嘗試

CDSS 已在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成單一或符合運(yùn)用于臨床業(yè)務(wù)輔助、患者安全管理、智慧護(hù)理、業(yè)務(wù)流程閉環(huán)管理與質(zhì)量控制、醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)輔助、各類評(píng)級(jí)支撐等方面[17-18]。實(shí)際應(yīng)用中，也有不少案例證明CDSS 作為一項(xiàng)信息工具可助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系。但目前國(guó)內(nèi)將CDSS 運(yùn)用于醫(yī)療管理的嘗試還較少，還未獲得較為全面、落地可執(zhí)行性強(qiáng)的解決方案以及可供行業(yè)共享的知識(shí)庫(kù)體系。本院在前期進(jìn)行的臨床決策CDSS 建設(shè)的基礎(chǔ)上，借助CDSS 平臺(tái)，探索將其運(yùn)用在病歷內(nèi)涵質(zhì)控、醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全保障等方面，以期能夠提供一定的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

3.1 用于提高醫(yī)療文書質(zhì)量

醫(yī)療文書質(zhì)控往往存在時(shí)效性不高的問(wèn)題，人工質(zhì)控通常在患者出院后病歷歸檔時(shí)進(jìn)行，不利于書寫問(wèn)題的實(shí)際解決問(wèn)題，管理人員與臨床醫(yī)師的溝通交互效率非常低下。在國(guó)家醫(yī)療文書相關(guān)書寫要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合院內(nèi)管理專家經(jīng)驗(yàn)，本院嘗試完善醫(yī)療管理本地規(guī)則，結(jié)合CDSS 提醒功能，幫助醫(yī)務(wù)人員按時(shí)、保證質(zhì)量地完成一些特殊病歷書寫工作。如對(duì)于特定傳染性疾病的患者，出現(xiàn)診斷及相關(guān)輔助檢查結(jié)果時(shí)，進(jìn)行彈窗提醒創(chuàng)建相關(guān)會(huì)診文書與傳染性疾病上報(bào)卡，以避免醫(yī)療文書缺項(xiàng)、漏寫和延時(shí)書寫。

3.2 用于補(bǔ)充單病種質(zhì)量管理

單病種管理是以病種為單位進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量管理的新法，我國(guó)近年來(lái)管理要求逐步嚴(yán)格，單病種管理指標(biāo)不斷改善，但依然存在單病種診療不規(guī)范、內(nèi)涵質(zhì)量實(shí)時(shí)評(píng)估不到位等問(wèn)題。本院將CDSS 與電子病歷集成，根據(jù)設(shè)定的質(zhì)控規(guī)則在診療過(guò)程中自動(dòng)識(shí)別和實(shí)時(shí)管控診療缺陷，在醫(yī)生做出單病種診斷并符合納入規(guī)則時(shí)，彈出相應(yīng)的評(píng)估表單與治療提醒，在特定單病種臨床路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)提供決策建議，幫助醫(yī)師規(guī)范完成單病種的規(guī)范診療要求并控制費(fèi)用，助力提高診療質(zhì)量、改善患者預(yù)后。

3.3 用于院內(nèi)VTE 管理

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是繼心肌梗死和腦卒中的第三大致死性心血管疾病，其起病隱匿，發(fā)生率、致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此準(zhǔn)確評(píng)估患者VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),針對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者給予相應(yīng)預(yù)防措施，是降低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。利用CDSS 高效、動(dòng)態(tài)地整合患者的各種生理指標(biāo)與病情變化信息，區(qū)分不同?？频念A(yù)警閾值，結(jié)合不同的評(píng)估表單及時(shí)協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高了評(píng)估的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，并能夠進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估。同時(shí)利用評(píng)估結(jié)果，及時(shí)預(yù)警醫(yī)護(hù)人員VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病死風(fēng)險(xiǎn)，將其與循證醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)師按照管理指南與專家共識(shí)選擇預(yù)防/干預(yù)措施，從而智能輔助醫(yī)護(hù)人員作出最佳臨床決策。

4 思考與展望

遵循醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)、降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量等多方面的需求，CDSS已發(fā)展成為一種有效的解決方案但也還存在一些困難及不足，主要體現(xiàn)在：來(lái)源于病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口開(kāi)放情況差異較大、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、復(fù)雜邏輯來(lái)源數(shù)據(jù)取值困難、規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù)的廣泛性驗(yàn)證與推廣缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)等，以上問(wèn)題也導(dǎo)致CDSS 的系統(tǒng)開(kāi)發(fā)效率低、應(yīng)用成本高、知識(shí)庫(kù)質(zhì)量提升難度大等問(wèn)題。對(duì)于CDSS 的建設(shè)規(guī)范以及探索統(tǒng)一的CDSS 模型或可解決這些問(wèn)題，但均需依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部頂層設(shè)計(jì)。

以上問(wèn)題也導(dǎo)致CDSS 在真實(shí)世界中的應(yīng)用差強(qiáng)人意，各技術(shù)廠商及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CDSS 的認(rèn)知情況與運(yùn)用需求參差不齊、知識(shí)庫(kù)來(lái)源權(quán)威性不高、規(guī)則可落地性較差；在醫(yī)務(wù)管理層面，缺乏權(quán)威的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和使用監(jiān)管要求，使用過(guò)程中所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)治理難度高、易用性低，同時(shí)存在冗余警報(bào)和無(wú)關(guān)警報(bào)等，容易導(dǎo)致臨床“報(bào)警疲勞”。各類規(guī)則的創(chuàng)設(shè)與維護(hù)，是CDSS 系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)是否成功落地的關(guān)鍵步驟。本院在自身建設(shè)探索過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療管理與質(zhì)控規(guī)則的遴選與維護(hù)積累了一定及經(jīng)驗(yàn)，目前已積累院內(nèi)管理類規(guī)則465 個(gè)，規(guī)則觸發(fā)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，所涵蓋的管理問(wèn)題也呈現(xiàn)逐步改善趨勢(shì)。但目前較多規(guī)則僅能覆蓋一些簡(jiǎn)單邏輯，比如檢查檢驗(yàn)及用藥風(fēng)險(xiǎn)或錯(cuò)誤、病歷項(xiàng)的漏填、性別診斷或治療差異等問(wèn)題，更需要進(jìn)行更為復(fù)雜邏輯規(guī)則來(lái)支持內(nèi)涵質(zhì)量管理。同時(shí)，傳統(tǒng)CDSS 以單一知識(shí)推送或警報(bào)提醒為主，知識(shí)庫(kù)不具備自我學(xué)習(xí)的能力、無(wú)法自助更新，難以靈活快速升級(jí)補(bǔ)充從而適應(yīng)臨床業(yè)務(wù)快速增長(zhǎng)的不同需求。圍繞精準(zhǔn)醫(yī)療加大數(shù)據(jù)整合，促進(jìn)CDSS 對(duì)臨床、科研、教學(xué)、管理等多維度、全方位的挖掘應(yīng)用，建立起一整套融合性強(qiáng)、邏輯支持充分、真正面向臨床全流程質(zhì)量控制和決策支持的信息標(biāo)準(zhǔn)體系，才能充分發(fā)揮CDSS 系統(tǒng)的智慧醫(yī)療效能。

此外，CDSS 系統(tǒng)建設(shè)中使用效果評(píng)價(jià)相對(duì)缺乏，知識(shí)庫(kù)準(zhǔn)確性與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、維護(hù)更新頻次、組織管理與培訓(xùn)要求等更缺乏評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)CDSS 的法律責(zé)任和監(jiān)管模式正在探索之中，2023 年7 月28 日國(guó)家衛(wèi)健委組織制定并發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，一定程度上彌補(bǔ)了以上不足，但如何更好地規(guī)范CDSS 系統(tǒng)建設(shè)、促進(jìn)臨床輔助作用的有效發(fā)揮其是一個(gè)長(zhǎng)久的命題，還需持續(xù)完善與優(yōu)化。同時(shí)，鑒于CDSS 的特殊性，還需要針對(duì)其質(zhì)量評(píng)價(jià)的難點(diǎn)進(jìn)行深入研究，以求提高CDSS 知識(shí)庫(kù)的規(guī)范性和可推廣性。

5 小結(jié)

臨床決策支持系統(tǒng)是信息化發(fā)展的高級(jí)階段，也是信息系統(tǒng)和決策支持技術(shù)相融合的結(jié)果。CDSS 的作用體現(xiàn)在正確的時(shí)間、通過(guò)正確的途徑、以正確的干預(yù)模式、向正確的人、提供正確的決策信息。目前，全科版CDSS 功能模塊已在本院推廣使用，僅2022 年就已提供頁(yè)面總瀏覽量305 128次，平均觸發(fā)規(guī)則警示253 440 次/月。它能將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為知識(shí)，輔助決策者進(jìn)行科學(xué)決策，從而有效解決醫(yī)護(hù)人員知識(shí)的局限性問(wèn)題、減少?zèng)Q策失誤、合理配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。