皮軍芳，盧玲玲，郭 凡

南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇215000

目前診斷結直腸疾病的金標準是結腸鏡檢查[1]。其檢查的準確性很大程度上取決于檢查前腸道清潔準備的質量[2-3]。復方聚乙二醇電解質散(polyethylene glycol,PEG)是結腸鏡檢查首選的腸道清潔劑[4-6]。然而其由于口感較差，且服用劑量大，病人在服藥期間易發(fā)生惡心、嘔吐、腹部不適等不良反應，使腸道準備效果受到影響。研究顯示，約20%的腸道準備不合格與病人無法耐受大劑量服用PEG有關[7]。近年來，有研究證實，通過指導腸鏡檢查病人在腸道準備過程中有計劃地咀嚼口香糖，可降低服用PEG引起的不適感，提高其服藥的依從性，從而提高腸道準備質量[8-12]。然而，腸道準備時咀嚼口香糖類型、干預時間點、干預頻次等尚缺乏統一的干預標準和應用方案。本研究旨在總結結腸鏡檢查病人腸道準備時咀嚼口香糖的最佳證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

英文檢索詞包括：“colonoscopy”“bowel preparation”“chewing gum/gum chewing/adjunct”“bowel cleanliness/nauseavomiting/comfort/palatability”“standard/ guideline/consensus/evidence summary/systematic review/Meta-analysis”；中文檢索詞包括：“腸道準備”“咀嚼口香糖/輔助劑”“腸鏡檢查/結腸鏡檢查/腸鏡”“腸道清潔度/惡心嘔吐/舒適度/適口性/耐受性”。按照循證護理“6S”模型自上往下檢索國際各大指南網如蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南網(Canadian Medical Association,CMA)、國際指南網(Guidelines International Network,GIN)；歐洲胃腸內鏡學會網(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)、美國胃腸內鏡學會網(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)；Up To Date、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心等循證知識庫；PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網(CNKI)等。各數據庫檢索時限均為2014年1月1日—2021年6月20日。

1.2 納入及排除標準

納入標準：研究對象為結腸鏡檢查病人，年齡≥18歲；研究內容為結腸鏡檢查前腸道準備咀嚼口香糖；結局指標包括腸道準備清潔度、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率、耐受性、服藥依從性等；研究類型為臨床決策、臨床實踐指南、專家共識、證據總結、系統評價及相關原始研究等。排除標準：信息不完整、質量評價未通過的文獻。

1.3 文獻質量評價

1.3.1 文獻質量評價工具

①采用2017版系統綜述評價工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR 2)對系統綜述進行評價[13]。該工具共16個條目，每個條目包括是、否、不清楚、未提及4個選項。②采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)對指南進行評價[14]。該評價系統包括6個維度，共23個條目。每個條目1～7分，7分表示很同意，1分表示很不同意。推薦等級分為3級，指南6個維度得分率均≥60%為強推薦(A級)；得分≥30%的領域數≥3個為中等推薦(B級)；得分<30%的領域數≥3個為不推薦(C級)。③采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心意見和共識類的評價標準對專家共識進行評價[15]。該標準共6個條目，分為是、否、不清楚或未提及4個評價選項。④選用2011版Cochrane偏倚風險評估工具對隨機對照試驗(RCT)進行質量評價[16]。⑤采用證據總結的質量評價工具CASE(Critical Appraisal for Summaries of Evidence)清單對臨床決策進行評價[17]。

1.3.2 文獻質量評價過程

由經過系統循證培訓的2名研究者獨立對納入文獻進行質量評價，評價結果不一致時，由第3名經過系統循證培訓的老師決定是否將其納入。

1.4 證據匯總與分級過程

由2名研究者閱讀納入文獻，提取相應證據的出處、來源、內容并進行證據分級，形成證據總結初稿。通過循證小組成員會議形式，合并內容與等級一致的證據，對于不一致的證據，遵循循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先原則。證據分級原則：來源于指南和循證知識庫的證據沿用原有分級系統，其余證據根據JBI證據預分級系統(2014版)對納入的證據進行1～5級分級和推薦[18]。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

本研究初步檢索出相關文獻197篇，排除重復收錄、解讀類及不符合主題的文獻，最終納入符合要求的文獻12篇。包括2篇指南[19-20]、1篇臨床決策[21]、2篇系統評價[22-23]、7篇RCT[8-12,24-25]，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

(續(xù)表)

2.2 納入文獻的質量評價

2.2.1 指南的質量評價

本研究共納入來源于ESGE、ASGE的2篇[19-20]臨床實踐指南，2篇指南質量均為中等推薦，予以納入。指南質量評價結果見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 臨床決策的質量評價

本研究共納入1篇[21]臨床決策，來源于Up To Date，整體質量較高，予以納入。臨床決策質量評價見表3。

表3 臨床決策的質量評價

2.2.3 系統評價的質量評價

本研究共納入2篇[22-23]系統評價，其中1篇來源于PubMed，1篇來源于CNKI。2篇系統評價的研究設計較完整，整體質量較高，予以納入。系統評價質量評價結果見表4。

表4 系統評價的質量評價

2.2.4 RCT的質量評價結果

2篇臨床實踐指南未具體描述結腸鏡檢查病人腸道準備時咀嚼口香糖的循證實踐，缺乏腸道準備時咀嚼口香糖的種類、咀嚼時機、每次咀嚼時長、咀嚼數量及效果監(jiān)測等方面的信息。為保證結腸鏡檢查病人咀嚼口香糖證據總結的全面性和可靠性，按照“6S”模型繼續(xù)向下檢索，補充與證據有關的高質量原始研究。本研究共納入7篇RCT[8-12,24-25]，其中3篇來源于PubMed[10-11,25]，4篇來源于CNKI[8-9,12,24]，研究設計均較完整，整體質量較高，予以納入。RCT質量評價結果見表5。

表5 RCT的質量評價結果

2.3 證據匯總

初步從12篇文獻中匯總出38條證據，匯總與合并后最終生成結腸鏡檢查病人腸道準備時咀嚼口香糖的10條最佳證據，包括咀嚼口香糖的安全性和有效性、評估、宣教、口香糖種類、咀嚼時機、每次咀嚼時長、咀嚼數量、效果監(jiān)測8個方面，見表6。

表6 結腸鏡檢查病人腸道準備時咀嚼口香糖的最佳證據

3 證據分析

3.1 咀嚼口香糖的安全性和有效性

納入的1篇指南[19]和2篇系統評價[22-23]中關于咀嚼口香糖的安全性和有效性的推薦部分是基于設計合理的RCT，均為A級推薦。咀嚼口香糖作為一種假飼形式，具有方便、經濟、安全等特點，且口香糖具有高滲效應，能夠刺激胃腸道排空，有利于提高腸道準備效果。同時，咀嚼口香糖可刺激口、咽、喉部感受器，引起非條件性反射使胃體及胃底肌肉舒張[24]，減少惡心、嘔吐的發(fā)生，提高服藥依從性，從而改善腸道清潔效果。

3.2 評估

咀嚼口香糖前的評估相關證據來源于1篇臨床決策中的專家意見[21]，為A級推薦。醫(yī)護人員在指導病人咀嚼口香糖前，應評估病人的年齡、咀嚼功能、吞咽功能、基礎疾病、精神狀態(tài)、口香糖過敏史、腸道準備不耐受史等情況，結合病人的個人意愿決定是否需要在腸道準備時咀嚼口香糖。

3.3 宣教

咀嚼口香糖前的宣教相關證據來源于4篇RCT[19-20,25]，均為A級推薦。在病人進行腸道準備前，醫(yī)護人員應向病人說明腸道準備時咀嚼口香糖的方法和益處，并向病人提供口頭咨詢及簡單易懂的口服PEG與咀嚼口香糖的書面指導，提高病人的依從性[19-20]。

3.4 口香糖種類

口香糖的種類相關證據來源于1篇臨床決策中的專家意見[21]和2篇RCT[8,11]，為B級推薦。以上研究中均推薦選擇木糖醇無糖口香糖，因其具有清爽香甜的口感，可祛除每次服用PEG后口腔殘留的異味，降低病人胃腸道不適感，同時可降低糖尿病病人血糖升高的風險。

3.5 咀嚼時機

口香糖的咀嚼時機相關證據來源于4篇RCT[8-10,12]。多項研究[8-10]均推薦檢查當天分次口服250 mL或500 mL PEG的每個間歇期各咀嚼1片口香糖，有助于降低病人不適感，提高病人服藥依從性，并且愿意再次行結腸鏡檢查。另外，王策等[9]研究顯示，越早咀嚼口香糖，越能幫助病人提前開始松散稀薄樣便改變，在結腸鏡檢查前2 d開始咀嚼口香糖可縮短病人腸道準備時間。

3.6 每次咀嚼時長

每次咀嚼口香糖時長的相關證據來源于3篇RCT[8,10，12]，均為A級推薦。目前對于口香糖的咀嚼時間尚無一致結論，部分研究[8,10,12]推薦每次咀嚼5～10 min，也有研究[9,22]推薦每次咀嚼20 min，結合臨床口服PEG方案和病人的主觀體驗，推薦每次咀嚼5～10 min較合適。

3.7 咀嚼數量

咀嚼口香糖數量的相關證據來源于4篇RCT[8-9,11-12]，均為A級推薦。王策等[9]推薦服藥間歇期共咀嚼5片口香糖，張秀靜等[8]推薦間歇期共咀嚼8片口香糖，實際咀嚼數量應根據腸道準備的具體方案確定，間歇期咀嚼數量合計5～8片，但腸道準備結束后至腸鏡檢查前不應超過3片[8]。

3.8 效果監(jiān)測

咀嚼口香糖的效果監(jiān)測相關證據來源于2篇指南[19-20]和7篇RCT[8-12,25]，均為A級推薦。結腸鏡檢查腸道準備時除了要觀察服用PEG后首次排便時間、排便次數、第幾次出現松散稀薄樣便變化、末次排便時間和性狀外，還需觀察服用PEG及咀嚼口香糖是否出現惡心、嘔吐、腹痛等不良反應[19,25]，以確保腸道準備的安全性。

4 討論

4.1 咀嚼口香糖的目的和人群選擇

咀嚼口香糖的目的是通過假飼刺激腸蠕動，以及通過口香糖本身的清香甜味，改善腸道清潔劑的口感，提高病人服用腸道清潔劑的依從性，達到高效腸道清潔的目的。護士在發(fā)放腸道清潔劑前應做好評估，包括病人年齡、是否有咀嚼口香糖的習慣、有無牙齒、個人意愿等，決定病人是否需要咀嚼口香糖。

4.2 咀嚼口香糖的時機、時長、數量

病區(qū)病人腸鏡檢查的時間預約有不確定性，無法對病人進行提前3 d的飲食準備和發(fā)放口香糖準備，通常護士在腸鏡檢查前1 d對病人進行評估和宣教。根據臨床適宜性，最佳的推薦方案是在結合臨床口服PEG方案和病人的主觀體驗，檢查當天分次口服250 mL或500 mL PEG的每個間歇期各咀嚼1片口香糖，有助于降低病人的用藥不良反應，提高病人飲食依從性、服藥依從性，每次咀嚼5～10 min較合適。咀嚼口香糖的總數量取決于腸道準備的具體方案，服藥時每個間歇期咀嚼1片，服藥后至腸鏡檢查前≤3片，通常清腸需要的PEG數量為2袋或3袋，可咀嚼口香糖8～12片。

4.3 腸道準備和咀嚼口香糖期間的健康宣教和觀察護理

咀嚼口香糖是為了提高清腸藥的服藥依從性，提高腸道準備效果。在腸道準備前護士應做清潔好腸道前飲食種類、清腸藥服用方法介紹、服藥過程中的注意事項、大便的終末形態(tài)、口香糖使用方法等相關知識宣教。在腸道準備過程中積極關注病人的主訴，加強對大便次數、性狀的觀察，不斷反饋宣教內容，做好病人的安全管理。

5 小結

本研究總結了目前關于結腸鏡檢查病人腸道準備時咀嚼口香糖的最佳證據，指導護理人員結合病人個體因素，圍繞腸道準備時咀嚼口香糖的評估、宣教、口香糖種類、咀嚼時機、每次咀嚼時長、咀嚼數量、效果監(jiān)測等內容為病人制訂安全有效的個體方案。本研究僅納入公開發(fā)表的中英文文獻，未納入其他語言文獻和灰色文獻。因此，醫(yī)護人員在將證據用于臨床時，需考慮到證據的可行性、適宜性，在充分分析促進因素和障礙因素的前提下，制訂出相應的實施策略，確保最佳證據應用的有效性并不斷更新證據。