張嬋娟 邵雪英 王 玲

前斜角肌綜合征（anterior scalene syndrome）指由于前、中斜角肌肥厚痙攣或是因為解剖學變異，使斜角肌間隙變小，卡壓通過的神經(jīng)、動脈而出現(xiàn)的癥候群。主要臨床癥狀表現(xiàn)為患側上肢酸痛、脹痛、隱痛或者放射性疼痛，感覺發(fā)涼、麻木感，肢體無力，以上癥狀以尺神經(jīng)支配區(qū)域尤為明顯，病程較長者常常伴有不同程度的肌力減弱甚至肌肉萎縮等；鎖骨上窩處可見局部腫脹，可覺酸痛；前斜角肌往往比較僵硬。該病病程纏綿難愈，嚴重影響患者的生活質量。近年來，筆者采用輕揉推拿法配合走罐治療前斜角肌綜合征取得滿意的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2020 年5 月至2022 年5 月杭州市中醫(yī)院推拿科門診確診為前斜角肌綜合征的患者60 例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為輕揉組和對照組，每組30 例。本院倫理委員會審議通過并備案（倫理批件號：2022KY043）。所有研究對象均知情同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學會《臨床診療指南·外科學分冊》[1]及《臂叢神經(jīng)血管受壓征的特殊試驗調查報告》[2]擬定本研究相關診斷標準：（1）頸肩、臂、手麻痛、無力，患肢沿尺神經(jīng)干支配區(qū)域主要是前臂內側與手橈側脹痛、感覺異常，鎖骨上窩腫脹、酸痛。（2）查體見鎖骨上窩壓痛，患側上肢腫脹、涼，橈動脈搏動減弱；肩外展、外旋、曲肘肌力較健側下降，嚴重者肌肉萎縮。（3）肩外展試驗（Wright 試驗）、斜角肌壓迫試驗（Adson 試驗）、上臂缺血試驗（Roos 試驗）、肋鎖擠壓試驗（Eden 試驗）和鎖骨上壓迫試驗（Moselege 試驗）中有三項或者三項以上陽性[2]。（4）頸椎CR 片排除胸肋異常、頸肋異常、頸7椎橫突過長等。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考《中醫(yī)內科學》[3]“痹癥”相關內容擬定：（1）癥狀以肩頸關節(jié)酸痛、肌肉脹痛，關節(jié)活動受限為主。（2）病證特點為痛痹著痹癥狀兼而有之，痛有定處?？梢允潜憩F(xiàn)為遇寒痛增，得熱痛減，關節(jié)屈伸困難為主的痛痹者；也可以是表現(xiàn)為肢體關節(jié)重著，酸痛、腫脹，關節(jié)活動不利為主的著痹者。（3）發(fā)病與個人體質、生活習慣、氣侯變化等因素相關。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；（2）年齡18～70 歲；（3）治療期間停用相關藥物和其他治療方法；（4）能配合推拿和走罐治療并進行臨床觀察；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重心腦血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等基礎疾??；（2）嚴重骨質疏松、頸椎結核和腫瘤等；（3）神經(jīng)根型頸椎病、重度頸椎間盤突出、頸椎椎管狹窄；（4）傷處于急性損傷期；（5）妊娠、哺乳期婦女；（6）精神類疾病。

1.4 剔除與脫落標準（1）由于各種原因無法完成本研究者；（2）發(fā)生不良反應不宜繼續(xù)治療者；（3）不按治療方案執(zhí)行者；（4）治療期間發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病而不適宜繼續(xù)治療者；（5）自行退出試驗者。

2 方 法

2.1 治療方法 輕揉組采用輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療。具體操作：（1）輕揉推拿：患者取坐位，用按揉、彈撥及勾揉等手法放松頸項部和斜角肌起止部。繼之側臥位，患側朝上，側臥位尤為重要，能充分暴露前、中斜角肌體表，容易放松頸部側面肌肉。術者用拇指指腹或者食指、中指、無名指三指的指腹沿胸鎖乳突肌后緣，自頸3～6 橫突由上而下將緊張痙攣的斜角肌穩(wěn)定于指下，輕輕按揉前、中斜角肌起止點使其松弛；在側面橫突處彈撥到筋結多伴有小關節(jié)紊亂，即可在側臥位用旋轉定位扳法輕松調整，調整后再用拿法放松肩井穴及鎖骨上窩處緊張的肌肉。最后患者取平臥位，術者用指撥法和拿法放松鎖骨上窩、鎖骨下緣區(qū)域和上肢。輕揉推拿共15 min 左右。（2）走罐治療：由于前、中斜角肌體表展露面積狹小，病位較深，選用體積小，刺激小，無明火，無安全隱患，且操作簡便的5 號抽氣罐。具體操作如下：患者取同上側臥位，充分暴露患側前、中斜角??；將醫(yī)用凡士林在天鼎穴處涂抹均勻，于患側天鼎穴或者頸3～6 橫突旁胸鎖乳突肌后緣[4]，用抽氣罐沿胸鎖乳突肌后緣從上向下快速移動，注意需將罐體略向一側傾斜，使得手下更容易感觸到筋結，在筋結處可小幅度反復滑動，理出深層筋結使之松解，以皮膚出現(xiàn)均勻痧粒或隆起的紫紅、暗紅色斑點痧塊為度，每周1 次。對照組予以常規(guī)推拿治療，具體操作參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿治療學-前斜角肌綜合征》[5]相關內容：患者取坐位，采用?法、按揉法、拿法、擦法、搓法、牽法、抖法等進行治療。兩組患者推拿治療均每周治療3 次，連續(xù)4 周。

2.2 觀察指標

2.2.1 肢體功能評估 采用DASH Chinese[6]肢體功能評分表評估患者治療前后、治療結束3 個月后隨訪的頸部與上肢功能活動情況及疼痛變化。DASH Chinese 評分由A 表、B 表組成。A 表是日常生活能力自我評估，有23 項，B 表是癥狀評估，有7 項，每項最低分1 分（表示功能完全正?；驘o癥狀），最高分5 分（表示功能喪失或癥狀極度嚴重）。DASH 值=（A 分值+B 分值-30）/1.2，DASH 值100 分，表示肢體功能完全受限，0 分表示則肢體功能無異常。

2.2.2 評估疼痛程度 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估患者疼痛程度，采用長度為10cm 的標尺，“0”端代表0 分，“10”端代表10 分。VAS 評分范圍：0～10 分，無痛（0 分），輕度疼痛（1～3分),中度疼痛（4～6 分），重度疼痛（7～10 分）。于治療前后、治療結束3 個月后隨訪進行評分，評價疼痛嚴重程度。

2.2.3 不良反應 觀察并比較兩組患者治療期間不良反應的發(fā)生情況。

2.2.4 隨 訪 治療結束后3 個月電話隨訪兩組患者，了解病情狀況。

2.3 療效標準 參考《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]軟組織損傷療效評定標準。痊愈：治療后DASH Chinese 上肢體功能評分較治療前下降≥95%；顯效：治療后DASH Chinese 上肢體功能評分較治療前下降≥70%且＜95%；有效：治療后DASH Chinese 上肢體功能評分較治療前下降≥30%且＜70%；無效：治療后DASH Chinese 上肢體功能評分較治療前下降＜30%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)+標準差（）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，采用卡方檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組前斜角肌綜合征患者一般資料比較 輕揉組30 例，男8 例，女22 例，年齡（42.83±14.52）歲，病程（10.92±13.87）個月；患病部位：左側10 例，右側11例，雙側6 例；對照組30 例，男7 例，女23 例，年齡（41.96±11.88）歲；病程（9.02±11.74）個月；患病部位：左側5 例，右側14 例，雙側9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），具有可比性。

3.2 兩組前斜角肌綜合征患者臨床療效比較 輕揉組1 例因疫情原因無法繼續(xù)治療而脫落；對照組2例因就診不便退出觀察。最終輕揉組29 例，對照組28 例，共57 例納入療效統(tǒng)計分析。輕揉組29 例中治愈3 例，顯效25 例，有效1 例，愈顯率96.55%，總有效率100.00%；對照組28 例中顯效10 例，有效12例，無效6 例，愈顯率35.71%，總有效率78.57%，兩組療效比較，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.01，χ2=6.945）。

3.3 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個月DASH Chinese 上肢體功能評分比較 兩組治療前DASH Chinese 上肢功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后及治療結束后3 個月，兩組患者DASH Chinese 上肢功能評分均有明顯降低（P 均＜0.05），輕揉組較對照組顯著改善（P＜0.05），見表1。

表1 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個月DASH Chinese 上肢功能分比較（分，）

表1 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個月DASH Chinese 上肢功能分比較（分，）

注：輕揉組采用輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療；對照組給予常規(guī)推拿治療；DASH Chinese 為DASH Chinese 肢體功能評分表；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組治療后及治療后3 個月比較，bP＜0.05

3.4 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個月視覺模擬量表（VAS）評分比較 兩組患者治療前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后及治療后3 個月兩組患者VAS評分明顯降低（P 均＜0.05），輕揉組較對照組顯著改善（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個月VAS 評分比較（分）

表2 兩組前斜角肌綜合征患者治療前、后及治療后3 個月VAS 評分比較（分）

注：輕揉組采用輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療；對照組給予常規(guī)推拿治療；VAS 為視覺模擬評分；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照治療后及治療后3 個月比較，bP＜0.05

4 討論

前斜角肌綜合征是胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome，TOS）的一種類型，血管神經(jīng)束、下臂叢神經(jīng)經(jīng)過鎖骨上窩，在頸椎橫突前緣或者第一肋骨上緣部，受到發(fā)生痙攣、肥大、強直或止點異常的前斜角肌壓迫，產(chǎn)生一系列神經(jīng)、血管受壓綜合征[9]。文獻報道，前斜角肌病變或者異常纖維束帶是TOS的主要致病原因[9-10]。該病臨床早期主訴多以痛、麻、涼為多，大約三分之一的患者在初期時完全沒有運動神經(jīng)損傷癥狀，以致誤診率頗高，其潛在的致殘率更是不易被察[11-13]。

久坐不動，長時間的頸部伸長頸椎屈曲，肩部過度外展和內旋，導致肌群、脊柱和周圍神經(jīng)系統(tǒng)失衡，可能是前斜角肌綜合征成為常見多發(fā)之病的主要原因，且有年輕化趨勢。更有落枕、前斜角肌急性扭傷、急性挫傷等；異常呼吸模式，也使得前斜角肌負荷明顯增加；夏季空調過涼，冬天保暖不足引起的前斜角肌持續(xù)收縮等原因。隨著國內外對前斜角肌病變與頸臂痛相關性研究的不斷深入，充分證實前斜角肌病變也是頸臂痛的重要原因。由于各種原因導致的前斜角肌的缺血痙攣肥厚變性、間隙變窄、內壓升高，直接或間接擠壓、刺激斜角肌間隙內容--臂叢神經(jīng)，引起局部的酸痛和放射性疼痛、刺痛及麻木、灼熱，甚至肌肉功能隨之下降；擠壓或刺激鎖骨下動脈，導致供血不足，出現(xiàn)上肢膚白膚冷、麻木、乏力；擠壓鎖骨下靜脈，導致上肢靜脈回流受阻，出現(xiàn)上肢腫脹。

前斜角肌綜合征屬中醫(yī)病“痹證”、“筋痹”范疇。中醫(yī)認為，邪之所湊，其氣必虛。素體羸弱、衛(wèi)陽不固，寒濕久困，經(jīng)絡閉阻，氣血凝滯，筋肌攣急、肩頸疼痛，前斜角肌綜合征由此而生。治以祛寒除濕，舒筋通絡為則。

目前，前斜角肌綜合征的手術治療缺乏廣泛適用性，而保守治療則在適用性和早期治療上體現(xiàn)出較大優(yōu)勢[14]。在保守治療中，較之理療、局封和高壓氧，針灸、推拿、拔罐、中藥無疑更勝一籌，而輕柔推拿法比常規(guī)推拿又棋高一著。針刀醫(yī)學“網(wǎng)眼理論”認為，軟組織損傷存在多個點的病變，不只是一個點有病變，在人體弓弦力學解剖系統(tǒng)理論基礎上，形成了以點連線、以線帶面的立體網(wǎng)絡狀病理構架，像一張漁網(wǎng)，弓弦結合部即漁網(wǎng)的結點，是攣縮黏連病變的關鍵所在[14-16]?；谠摾碚?，筆者采用坐位、側臥位和平臥位三種體位整體治療，而并非只是針對有臨床癥狀的局部組織進行治療；以揉法為主，在前、中斜角肌起止點痙攣、緊張?zhí)?，輕揉指摩逐漸滲透，而走罐則集溫灸、拔罐、刮痧和按摩各種長處于一體，可加強開泄腠理、祛寒除濕、疏通經(jīng)絡、行氣活血功效。通過輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療，恢復變小的前斜角肌間隙，解除神經(jīng)血管的壓迫，使功能狀態(tài)恢復或改善。而常規(guī)推拿法治療斜角肌綜合征類肩及上肢疾病時多以一指禪推法、滾法、按法為主，手法相對較重，用力相對要強。

本研究結果顯示，采用輕揉推拿法聯(lián)合走罐治療前斜角肌綜合征的療效優(yōu)于常規(guī)推拿治療，患者DASH Chinese 上肢體功能評分和視覺模擬量表（VAS）評分均獲得顯著改善（P 均＜0.05）。同時在長期臨床實踐中，我們還注意到前斜角肌綜合征患者常常伴有小關節(jié)紊亂，進行手法復位后也收到滿意療效。因其療效確切、無創(chuàng)傷、副作用小，可能是目前治療前斜角肌綜合征的首選方法之一。此外，糾正患者不良生活和工作習慣也同樣重要。

綜上所述，輕揉推拿配合走罐治療可以阻斷或延緩前斜角肌綜合征患者后期的感覺、運動功能障礙，有助于降低該病的手術治療率，未見明顯不良反應，操作簡便，患者依從性較強。