汪雅琪，魯夢(mèng)甜

(1．湖北科技學(xué)院生物醫(yī)學(xué)部，湖北 咸寧 437100；2．咸寧市中心醫(yī)院放射科)

乳腺惡性病變患者早期接受規(guī)范治療，存活率較高，病理學(xué)檢查是診斷乳腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但穿刺活檢存在定位困難、采樣不足等缺點(diǎn)。非侵襲性的影像學(xué)檢查成為鑒別乳腺良惡性病變的重要手段。MRI有多方位、多序列成像的優(yōu)勢(shì)，對(duì)乳腺微小病變、多中心病變及多灶病變的檢出具有較高的敏感性。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast-enhancement MRI,DCE-MRI)已被常規(guī)用于乳腺病變的診斷，通過連續(xù)監(jiān)測(cè)病變處造影劑的變化，獲得時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve,TIC)，從而評(píng)估組織血管生成和血管通透性[1]。DCE-MRI診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性較高，可達(dá)88%以上[2-3]，但其特異性不佳。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging,DWI)是一項(xiàng)不使用造影劑的技術(shù)，通過描述水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，反映組織的微觀結(jié)構(gòu)特征。表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coeffcient,ADC)作為DWI定量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于乳腺良惡性病變的診斷有一定的價(jià)值，但良惡性病變的ADC值仍有部分重疊[4]。本文主要研究DCE-MRI及DWI對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析咸寧市中心醫(yī)院2018年6月至2022年6月收治的174例乳腺病變患者的臨床及影像資料。所有患者均為女性，年齡23～74歲，平均(46.27±10.49歲)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診；未合并其他嚴(yán)重疾病；進(jìn)行MRI檢查且圖像清晰，MRI包含DWI序列和DCE-MRI序列；病變?yōu)槟[塊樣強(qiáng)化；檢查前未行手術(shù)、放療或化療；患者或家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變?yōu)槲⑿〔≡?；合并其他?yán)重疾??；臨床或影像資料缺失。

1.2 檢查方法

應(yīng)用GE Silent 3.0T MR掃描儀及8通道乳腺專用線圈，患者采用俯臥位，雙側(cè)乳腺自然垂于乳腺線圈內(nèi)。掃描序列包含：①T1WI序列，軸位，F(xiàn)OV=320mm×320mm，TE=5.9ms，TR=725ms，層厚4mm；②T2WI序列，使用反轉(zhuǎn)恢復(fù)抑脂技術(shù)，軸位參數(shù)為FOV=320mm×320mm，TE=86.0ms，TR=6954ms，層厚4mm；矢狀位參數(shù)為FOV=200mm×200mm，TE=87.8ms，TR=3000ms，層厚4mm；③DWI序列，軸位，F(xiàn)OV=320mm×320mm，TE=66.7ms，TR=6686.3ms，層厚4mm，b值分別取0s/mm2、1000s/mm2；④DCE-MRI，采用橫斷位3D容積掃描，脂肪抑制快速擾相梯度回波序列，F(xiàn)OV=320mm×320mm，TE=1.9ms，TR=6.8ms，層厚1.4mm。設(shè)定7期掃描時(shí)相，第1期為預(yù)掃描，預(yù)掃描完成后注射Gd-DTPA，其余時(shí)相為連續(xù)掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

①DWI：在病灶顯示的最大層面選取感興趣區(qū)(避開液化、壞死及出血區(qū))，在高b值(1000s/mm2)DWI圖像上測(cè)量病灶的ADC值，若病例為多發(fā)病灶，則根據(jù)病理結(jié)果選擇相應(yīng)的病灶。②DCE-MRI：分析病灶的形態(tài)學(xué)改變，包括形狀、邊緣以及強(qiáng)化均勻度。在病灶異常強(qiáng)化的區(qū)域選取感興趣區(qū)，分析該區(qū)的TIC。TIC分為3型：Ⅰ型(流入型)表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度在整個(gè)動(dòng)態(tài)過程中持續(xù)穩(wěn)定增加；Ⅱ型(平臺(tái)型)表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度迅速達(dá)到峰值之后保持穩(wěn)定，呈現(xiàn)平臺(tái)狀態(tài)；Ⅲ型(流出型)表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度迅速達(dá)到峰值后降低，幅度超過10%。

兩位高資質(zhì)醫(yī)師根據(jù)上述指標(biāo)給出分析結(jié)果，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 病理分類

所有病例中多發(fā)病灶17例，單發(fā)病灶157例；良性病變61例，惡性病變113例?；颊叩慕M織病理亞型見表1。

表1 良、惡性乳腺病變的組織病理亞型

2.2 形態(tài)學(xué)及強(qiáng)化特征比較

惡性乳腺病變形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、強(qiáng)化均勻所占的比例均低于良性乳腺病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 良、惡性乳腺病變的形態(tài)、邊緣及強(qiáng)化特征比較[n(%)]

2.3 TIC類型分布

良性與惡性乳腺病變的TIC分型(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)相比差異顯著(F=65.639，P<0.05)，詳見表3。典型病例的乳腺DCE-TIC類型見圖1～3。

表3 良、惡性乳腺疾病的TIC類型分布比較[n(%)]

A：T2WI示左乳內(nèi)下象限結(jié)節(jié)灶，邊界清晰；B：DWI示病灶呈稍高信號(hào)；C：ADC圖，病灶A(yù)DC值約為1.51×10-3mm2/s；D：病灶DCE-TIC呈Ⅰ型(流入型)

A：T2WI示左乳外上象限結(jié)節(jié)灶，病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界稍模糊；B：DWI示病灶呈高信號(hào)；C：ADC圖，病灶A(yù)DC值約為1.47×10-3mm2/s；D：病灶DCE-TIC呈Ⅱ型(平臺(tái)型)

A：T2WI示左乳內(nèi)上象限結(jié)節(jié)灶，呈分葉狀；B：DWI示病灶呈高信號(hào)；C：ADC圖，病灶A(yù)DC值約為0.908×10-3mm2/s；D：病灶DCE-TIC呈Ⅲ型(流出型)

2.4 ADC值分析

DWI表明，良性病變平均ADC值明顯高于惡性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.952，P<0.05)，詳見表4。

表4 良、惡性乳腺病變的ADC值范圍比較(×10-3mm2/s)

2.5 單獨(dú)及聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果及價(jià)值

174例患者中，DWI診斷出惡性病變105例、良性病變69例；DCE-MRI診斷出惡性病變118例、良性病變56例；DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷出惡性病變108例、良性病變66例。詳見表5。

表5 DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合診斷結(jié)果比較(n)

DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性和陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表6。

表6 DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合診斷效能比較[%(n/n)]

3 討 論

乳腺病變是危害女性身心健康的常見病、多發(fā)病，其致病因素較復(fù)雜。乳腺良性病變主要包括纖維腺瘤、囊腫等，惡性病變主要包括乳腺癌。MRI在乳腺病變的檢出、病變性質(zhì)的鑒別等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，合理序列的應(yīng)用可以精簡掃描程序，提高檢測(cè)效率。

乳腺良惡性病變?cè)谛螒B(tài)學(xué)上有一定的差別。本研究顯示乳腺惡性病變多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、強(qiáng)化不均勻，而良性病變相反，這與李沉鮫等[4]研究結(jié)果一致。僅根據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)來鑒別乳腺良惡性病變較困難。

DCE-MRI可通過評(píng)估血管生成及血管通透性來鑒別良惡性病變[1]。本研究結(jié)果表明TIC為I型大部分為良性病變，Ⅲ型大部分為惡性病變，其主要原因是惡性腫瘤新生血管較多，血管通透性高，造影劑進(jìn)出血管速度較快[5]。良性病變(如肉芽腫性小葉性乳腺炎)局部肉芽組織增生、毛細(xì)血管通透性增加可致血供增加；另外，良性葉狀腫瘤也可以出現(xiàn)豐富的血供，TIC表現(xiàn)為Ⅱ型和Ⅲ型。

DWI可以通過檢測(cè)水分子的微觀運(yùn)動(dòng)來反映不同組織成分的水分子在病理狀態(tài)下的功能變化[6]。惡性腫瘤細(xì)胞增殖速度較快、細(xì)胞密度較大、核-質(zhì)比較大、細(xì)胞外間隙較小，表現(xiàn)為DWI擴(kuò)散受限[7]。本研究表明，乳腺良性病變ADC值高于惡性病變。目前對(duì)于識(shí)別乳腺良惡性病變ADC的臨界值沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)中提到的ADC值范圍在(0.9～1.76)×10-3mm2/s,臨界值定為1.23×10-3mm2/s[8]。本研究中部分良性病變的DWI表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，可能是乳腺炎性病灶中大分子蛋白含量增加以及炎性細(xì)胞浸潤的結(jié)果。有研究表明[6]，在乳腺良性病變中，DWI擴(kuò)散受限主要表現(xiàn)在病灶中心部位，而惡性病變表現(xiàn)為病灶周圍擴(kuò)散受限。

DCE-MRI和DWI技術(shù)單獨(dú)使用均有一定的局限性，二者聯(lián)合在乳腺良惡性病變中的診斷效能較高。本研究結(jié)果表明，DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)診斷。這與盧冬瑩[9]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，乳腺形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、強(qiáng)化不均勻的病變，ADC值較低的病變以及TIC呈Ⅲ型的病變很可能是惡性。此外，DCE-MRI聯(lián)合DWI可以提高乳腺良惡性病變的診斷效能，為臨床提供更精準(zhǔn)的影像學(xué)評(píng)估。本研究對(duì)乳腺腫塊樣強(qiáng)化病變進(jìn)行了較大樣本的分析，但也存在一定的局限性，首先，本研究只對(duì)DCE-TIC類型進(jìn)行了分析，未能對(duì)強(qiáng)化峰值(SImax)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、早期強(qiáng)化率(slope)及信號(hào)增強(qiáng)比率(SER)等其他半定量參數(shù)進(jìn)行分析；其次，本研究中的乳腺病變均為腫塊樣強(qiáng)化，非腫塊樣強(qiáng)化病變未納入研究，結(jié)果有一定的局限性；最后，本研究未對(duì)比腋窩淋巴結(jié)腫大在乳腺良惡性病變中的差異。今后的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本范圍并引入其它參數(shù)綜合分析，從而提高乳腺病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。