焦 紅，韓靖梁

（東北林業(yè)大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150000）

2019年末至今，新型冠狀病毒（COVID-19）疫情的爆發(fā)對(duì)城市醫(yī)療衛(wèi)生體系是一個(gè)考驗(yàn)，中國作為第一個(gè)發(fā)現(xiàn)疫情的國家，在各省市的共同努力下，控制住疫情的蔓延。各界學(xué)者也都在各自領(lǐng)域探索后疫情時(shí)代，自身在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)中可能做出的突破和貢獻(xiàn)。在城市規(guī)劃中，疫情對(duì)未來的城市規(guī)劃中也有諸多的啟示，例如免疫城市的規(guī)劃［1］、彈性空間的設(shè)計(jì)［2］以及國土空間規(guī)劃的新治理［3］等等。

隨著哈爾濱的年齡結(jié)構(gòu)向老齡化轉(zhuǎn)變，哈爾濱的60歲及以上的老人已經(jīng)超過了20%，對(duì)于即將到來的老齡化挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求及壓力倍增。在人口不斷涌入的大城市中，醫(yī)療設(shè)施空間布局的合理性、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的完善能否滿足社會(huì)不同群體的需求都將會(huì)直接影響城市的未來發(fā)展。這就涉及醫(yī)療服務(wù)的公平性，是指針對(duì)醫(yī)療服務(wù)分配的相對(duì)公平及不同屬性的居民獲取過程的相對(duì)公平。而根據(jù)系統(tǒng)耦合理論在規(guī)劃領(lǐng)域的應(yīng)用，城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也應(yīng)與人口結(jié)構(gòu)產(chǎn)生相互影響，也就是結(jié)合人口分布進(jìn)行分配，滿足不同社會(huì)群體的需求。

最新的《城市居住區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（2018）將居住街坊和生活圈作為居住區(qū)分級(jí)規(guī)模［4］。因此本文根據(jù)居住區(qū)規(guī)范，15 min社區(qū)生活圈內(nèi)至少設(shè)置一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心，選取區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院作為研究范圍，其他婦產(chǎn)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等專科醫(yī)院不在研究范圍內(nèi)。雖然三甲醫(yī)院設(shè)施先進(jìn)、環(huán)境好，但耗時(shí)長、人多、治療費(fèi)用高，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位不同，所以不在研究范圍內(nèi)。本文根據(jù)步行可達(dá)性分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍，因此不考慮醫(yī)院等級(jí)對(duì)就醫(yī)需求的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究范圍見圖1。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究范圍

在哈爾濱整體就醫(yī)環(huán)境中，由于就醫(yī)觀念、醫(yī)療設(shè)備、資源等各方面原因，社區(qū)醫(yī)院的作用并沒有凸顯出來。由于哈爾濱近些年幾個(gè)新區(qū)的快速發(fā)展及人員的流動(dòng)，醫(yī)療資源分配愈加不均衡，二環(huán)內(nèi)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率差異較大。說明哈爾濱研究區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)位分配不均衡，衛(wèi)生設(shè)施公平性需要提高。本文根據(jù)哈爾濱市區(qū)的特點(diǎn)，從空間的視角來科學(xué)地定量研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址，結(jié)合現(xiàn)狀提出規(guī)劃建議。

1 研究范圍

哈爾濱號(hào)稱東方小巴黎，歷史文化底蘊(yùn)非常深厚，是東三省面積最大、人口最多的城市。由于各個(gè)新區(qū)的不斷發(fā)展，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的需求也在不斷變化。哈爾濱市9個(gè)市轄區(qū)，由于阿城區(qū)、雙城區(qū)較遠(yuǎn)，松北區(qū)和呼蘭區(qū)分布的街道較少，因此把南崗區(qū)、香坊區(qū)、道外區(qū)、道里區(qū)和平房區(qū)作為本文的研究區(qū)域（見圖2），統(tǒng)稱為江南五區(qū)，研究區(qū)面積1 700余平方千米。根據(jù)哈爾濱統(tǒng)計(jì)年鑒2019，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心140個(gè)，醫(yī)院326個(gè)。研究區(qū)內(nèi)街道共89個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心80個(gè)，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院共38個(gè)。

圖2 研究區(qū)示意圖

本文以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，基于生活圈作為分析的標(biāo)準(zhǔn)，以步行可達(dá)性為基礎(chǔ)，結(jié)合人口需求指數(shù)探討分析，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性分析進(jìn)一步探討哈爾濱市社區(qū)服務(wù)中心在不同社會(huì)群體配給公平性，對(duì)公平性差的街道提出相應(yīng)的建議。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本次研究的范圍是哈爾濱市江南五區(qū)的89個(gè)街道，研究對(duì)象為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院、人口與居住用地三個(gè)方面。行政區(qū)位數(shù)據(jù)下載于資源環(huán)境數(shù)據(jù)中心；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)來源于哈爾濱政府網(wǎng)，通過高德地圖確定地理位置，通過GIS進(jìn)行分析處理得到醫(yī)療設(shè)施分布的地圖（見圖3）；道路數(shù)據(jù)和居住用地?cái)?shù)據(jù)來源于國家地球系統(tǒng)科學(xué)數(shù)據(jù)中心，街道面積、人口、年齡結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)來源于微信公眾號(hào)人口庫。

圖3 研究區(qū)醫(yī)療設(shè)施分布

2.2 分析方法

本研究從兩個(gè)層面進(jìn)行分析：以醫(yī)療點(diǎn)為單位，基于15 min生活圈的角度，利用GIS緩沖區(qū)分析方法，以步行15 min的距離作為緩沖區(qū)半徑確定醫(yī)療點(diǎn)服務(wù)范圍，確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀空間布局上的缺位情況；以街道為單位，利用最小化阻抗模型，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給水平，結(jié)合人口需求，二者疊置分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的公平性，提出相應(yīng)的改善建議。國內(nèi)從1995年之后廣泛的將可達(dá)性用于分析不同種類公共服務(wù)設(shè)施的布局，包括公園可達(dá)性、醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性、體育設(shè)施可達(dá)性等等。本文的可達(dá)性基于生活圈理念，為步行可達(dá)性，即步行到最近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離，以步行15 min計(jì)算距離1 080 m作為緩沖區(qū)半徑，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍。

國外許多公共設(shè)施的布局研究中，需求指數(shù)被廣泛運(yùn)用于分析公共服務(wù)設(shè)施分配的公平性。根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)學(xué)與醫(yī)學(xué)結(jié)合的相關(guān)研究，人們對(duì)基層醫(yī)院的需求程度與常住人口的密度、年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、教育水平、經(jīng)濟(jì)收入等特征緊密相連。根據(jù)哈爾濱統(tǒng)計(jì)年鑒2019，江南五區(qū)的性別比例均衡，人均可支配收入相差較小且以街道為統(tǒng)計(jì)尺度的單位較小，因此本文選取常住人口密度和年齡結(jié)構(gòu)來計(jì)算人口需求指數(shù)。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性是指在不同社會(huì)群體之間進(jìn)行公平的資源分配。公平性分為橫向公平和縱向公平，可以分為橫向和縱向［5］，橫向指不同區(qū)域的居民可以獲得相同的醫(yī)療服務(wù)，縱向是指需求高的居民比需求低的居民獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的公平性。

3 江南五區(qū)可達(dá)性和公平性分析

3.1 社區(qū)醫(yī)療設(shè)施空間可達(dá)性分析

研究區(qū)社區(qū)服務(wù)中心的可達(dá)性以居住規(guī)劃設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的15 min步行生活圈為標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)研究區(qū)以及二環(huán)內(nèi)上醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性，用步行至最近社區(qū)醫(yī)院時(shí)間的方法計(jì)算可達(dá)性，基于ARCGIS10.6，根據(jù)居住用地的地理特征和道路分布情況，按照1.2 m/s的步行速度計(jì)算社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)范圍，15 min服務(wù)范圍的步行距離為1 080 m，確定醫(yī)療可達(dá)性較好的區(qū)域。

由表1可知，研究區(qū)內(nèi)滿足15 min服務(wù)范圍的用地僅156.9 km2，僅占研究區(qū)居住用地的59%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為集中地地方處于二環(huán)內(nèi)部，部分處于平房區(qū)的中心（見圖4），二環(huán)內(nèi)滿足15 min服務(wù)范圍的區(qū)域?yàn)?6.4 km2，占二環(huán)面積的91%，基本上滿足15 min的服務(wù)范圍（見圖5）。二環(huán)外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，以圈層形式遞減，醫(yī)療設(shè)施分配非常不均勻。結(jié)合人口密度分布情況（見圖6），南崗區(qū)人口密度最高，平房區(qū)人口密度最低。整體來看二環(huán)內(nèi)人口密度較高，被15 min醫(yī)療設(shè)施服務(wù)范圍覆蓋情況也比較好。江南五區(qū)各街道總?cè)丝跒?20萬人，根據(jù)處于15 min醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍的柵格數(shù)據(jù)分析，15 min的服務(wù)范圍服務(wù)常住人口186萬人，占街道總?cè)丝诘?4%左右。

圖6 江南五區(qū)街道人口密度分布

表1 江南五區(qū)和二環(huán)內(nèi)醫(yī)療點(diǎn)可達(dá)性情況

圖4 研究區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可達(dá)性

圖5 二環(huán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)性

將步行可達(dá)時(shí)間劃分為四個(gè)等級(jí)，分別為小于15 min，15 min～20 min，20 min～30 min以及大于30 min，對(duì)應(yīng)的可達(dá)性情況為好、一般、較差和差。相應(yīng)的步行距離為1 080 m，1 440 m，2 160 m和大于2 160 m，結(jié)果如圖7所示。其中，步行時(shí)間小于15 min的區(qū)域表明該區(qū)域醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性好，滿足了醫(yī)療設(shè)施服務(wù)要求，可達(dá)性差的街道主要分布在香坊區(qū)南部、道里區(qū)西部、道外區(qū)東部、平房區(qū)南部及南崗區(qū)南部。綜上分析，哈爾濱醫(yī)療點(diǎn)在空間上分配非常不均衡，老城區(qū)也就是二環(huán)內(nèi)的醫(yī)療設(shè)施配置水平較高，而二環(huán)外的醫(yī)療設(shè)施則相對(duì)匱乏。可達(dá)性好的區(qū)域在居住用地和人口的占比均低于60%。一方面因?yàn)楣枮I近些年在大力發(fā)展群力、哈西、江北等新區(qū)，但常住人口、居住用地的密集度仍二環(huán)內(nèi)最高，另一方面因?yàn)槎h(huán)以外地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的配置速度太慢，尤其新區(qū)的建設(shè)聚集了大量的人口，而醫(yī)療設(shè)施的配備未能滿足日益變化醫(yī)療的需求。

圖7 街道內(nèi)的步行可達(dá)性分析

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供給水平分析

街道的可達(dá)性計(jì)算將街道質(zhì)心點(diǎn)作為請(qǐng)求點(diǎn)，分別設(shè)置15 min，20 min，30 min阻抗時(shí)間，得到最小化阻抗如圖8所示，將醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性水平分析結(jié)果以街道為單位進(jìn)行可視化如圖9所示，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如表2所示。其中，研究區(qū)內(nèi)服務(wù)水平好的街道共有64個(gè)，占全市的71.91%，主要分布在二環(huán)內(nèi)，逐步向外減少，部分分布在平房區(qū)；服務(wù)水平很差的街道有6個(gè)，占全市總量的6.74%，主要有群力街道、黎明街道、躍進(jìn)街道、平新街道等。各個(gè)街道的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)水平根據(jù)可達(dá)性高低為標(biāo)準(zhǔn)，分成可達(dá)性好、一般、較差和差四檔。為了更加科學(xué)準(zhǔn)確的分析研究區(qū)醫(yī)療設(shè)施分配的公平性，下文進(jìn)一步分析其醫(yī)療可達(dá)性和人口需求的關(guān)系。

圖8 二環(huán)內(nèi)醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性情況

圖9 街道可達(dá)性分布

表2 江南五區(qū)可達(dá)性分布

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人口需求分析

因?yàn)榻值纼?nèi)不同人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求程度不同，包 括 收 入 情 況［6］、年 齡 因 素、學(xué) 歷 水 平［7］、有 無伴侶等諸多因素影響對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。由前文研究范圍論述，本文以街道人口和年齡結(jié)構(gòu)作為主要影響因素，且老年人口和人口密度大的街道對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求更高?；诠枮I市人民政府發(fā)布的2019哈爾濱統(tǒng)計(jì)年鑒，第六次人口普查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，選取65歲以上人口比例（見圖10）、0歲～14歲人口比例（見圖11）、常住人口密度（見圖12）。為了便于統(tǒng)計(jì)與計(jì)算，采用式（1）歸一化處理，然后以2∶1∶2的權(quán)重求和，采用式（2）計(jì)算各街道居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求程度［6］。根據(jù)魯盛康［7］對(duì)武漢市居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響因素分析，老年人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇的概率大，14歲以下兒童受家長影響選擇三級(jí)醫(yī)院較高，但是疫苗的接種和體檢均在社區(qū)醫(yī)院完成，因此人口密度和老年人比例對(duì)需求起重要影響，采用更高權(quán)重更為科學(xué)。

圖10 老年人口比重分布圖

圖11 兒童人口比重分布圖

圖12 街道常住人口密度分布

其中，Ci為極差標(biāo)準(zhǔn)化處理的結(jié)果；i為街道；Fi為老年人、兒童和常住人口比例，將歸一化處理后的結(jié)果分別代入式（2），計(jì)算人口需求指數(shù)。

其中，A為人口需求；B為65歲以上人口比例；C為14歲以下人口比例；D為常住人口密度；i為具體的街道。

將各街道的需求程度根據(jù)GIS分析的自然間斷法進(jìn)行分類結(jié)果（如圖13所示），將研究的89個(gè)街道劃分為很高需求、高需求、中等需求及低需求四類。如表3所示，分為很高需求（2.24～3.62）、高需求（1.58～2.24）、中等需求（0.91～1.58）、低需求（0.24～0.91），四類街道數(shù)量分別為24個(gè)，31個(gè)，23個(gè)，23個(gè)，占比分別為19.10%，41.57%，24.72%，14.61%。

表3 街道人口需求指數(shù)

圖13 街道人口需求指數(shù)分布

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公平性分析

對(duì)各街道的步行時(shí)間（x）及人口需求指數(shù)（y）的相關(guān)分析采用式（3）計(jì)算，相關(guān)系數(shù)R為-0.662 6，二者呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明街道的需求越高，居民步行到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間越短、可達(dá)性越好。|R|處于（0.3～0.8）區(qū)間，屬于中等相關(guān)，表明研究區(qū)街道整體公平性達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，需求高的街道大多數(shù)可達(dá)性也較好，但距離高相關(guān)性0.8仍有差距，表明研究區(qū)的公平性仍有很大的進(jìn)步空間，部分街道仍需改善。

為了確定需求高而可達(dá)性低的街道，將各街道的需求指數(shù)及可達(dá)性水平在GIS中進(jìn)行疊置分析，結(jié)果表明，需求高的街道共54個(gè)，48個(gè)具有好的可達(dá)性（見表4），占比88.9%；而需求高但可達(dá)性差的街道共有6個(gè)，占街道總量的11.1%，結(jié)果如圖14所示。需求高可達(dá)性好的街道主要分布在二環(huán)內(nèi)，表明二環(huán)內(nèi)基層醫(yī)療設(shè)施的供需保持較好水平；需求高可達(dá)性差的街道分布在香坊區(qū)的香坊大街街道、進(jìn)鄉(xiāng)街道，以及南崗區(qū)和興路街道、奮斗路街道，平房區(qū)新疆街道、聯(lián)盟街道等。

圖14 高需求可達(dá)性差的區(qū)域

表4 街道可達(dá)性

總體從供給上看，二環(huán)內(nèi)的街道有較好的可達(dá)性，可達(dá)性差的街道主要分布在群力街道、哈西街道、和興路街道、黎明街道、平新街道等，和興路街道內(nèi)人口較多、范圍較大、醫(yī)療覆蓋度低，而群力街道和哈西街道是近幾年大力發(fā)展的新區(qū)，新建了大量的公共設(shè)施，但是基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施還沒有跟上。從需求上看，需求高的街道主要分布在二環(huán)內(nèi)和平房區(qū)中心的部分街道，可能是老城區(qū)內(nèi)仍聚集著大量的人口和老年人，其基礎(chǔ)醫(yī)療需求仍然很高。供需不匹配的街道主要是香坊大街街道、進(jìn)鄉(xiāng)街道、和興路街道、奮斗路街道、新疆街道、聯(lián)盟街道，新疆街道人口不足3萬人，可暫時(shí)不予考慮，其余的五個(gè)街道要在后續(xù)的規(guī)劃中予以配置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來滿足其高需求。

根據(jù)公平性疊置分析，香坊大街街道、進(jìn)鄉(xiāng)街道、和興路街道、奮斗路街道、新疆街道、聯(lián)盟街道公平性較差，新疆街道人口不足3萬人，可不予考慮，其余的五個(gè)街道在后續(xù)規(guī)劃中應(yīng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)置，由于新建醫(yī)院的費(fèi)用較高，為了節(jié)省財(cái)政的支出，可選擇位置更好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行升級(jí)，或者選擇位置更好的二級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院等改建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

4 結(jié)論

隨著社會(huì)的發(fā)展和人口的快速流動(dòng)，人們對(duì)醫(yī)療的需求也在不斷發(fā)生變化，本文生活圈理念為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用步行可達(dá)性分析的方法，發(fā)現(xiàn)哈爾濱市江南五區(qū)的基層醫(yī)療設(shè)施分配不均衡的情況非常嚴(yán)重，研究區(qū)整體醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)低于二環(huán)內(nèi)水平；以街道為單位，利用最小化阻抗模型分析街道的可達(dá)性；根據(jù)街道的人口需求計(jì)算，雖然高需求街道整體醫(yī)療覆蓋較好，但部分街道由于老年人口比例、兒童人口比例過高或常住人口密度過高，醫(yī)療需求遠(yuǎn)沒有被滿足；從公平性上來看，通過計(jì)算相關(guān)系數(shù)，顯示研究區(qū)內(nèi)街道的可達(dá)性水平與需求指數(shù)呈中等相關(guān)，91%左右的高需求、很高需求街道具有很好的可達(dá)性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公平性水平良好；通過疊置分析，明確找到供需嚴(yán)重不匹配的街道主要有香坊大街街道、奮斗路街道、進(jìn)鄉(xiāng)街道、和興路街道以及聯(lián)盟街道等，在后續(xù)規(guī)劃中應(yīng)利用GIS位置分配模型進(jìn)行科學(xué)選點(diǎn)，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)置。由于新建醫(yī)院的費(fèi)用較高，為了節(jié)省財(cái)政的支出，可選擇街道內(nèi)位置更好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行升級(jí)，或者選擇位置更好的二級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院等改建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來提升街道的公平性；例如和興路街道可將距離街道質(zhì)心點(diǎn)更近的建文社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行升級(jí)成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，奮斗路街道內(nèi)的奮斗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)與南崗區(qū)人民醫(yī)院合建在一起，很多設(shè)備共用且沒有設(shè)置發(fā)熱門診，應(yīng)對(duì)其重新選址如宣慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行重點(diǎn)升級(jí)，建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。在優(yōu)化過程中也應(yīng)該結(jié)合人口分布進(jìn)行優(yōu)化，如進(jìn)鄉(xiāng)街道的老年人比例處于研究區(qū)的第三位，在后續(xù)規(guī)劃中也應(yīng)新增相應(yīng)的老年醫(yī)療和康復(fù)設(shè)施來滿足街道的高醫(yī)療需求，提升哈爾濱整體醫(yī)療體系的公平性。