丁利靜,吳丹,楊建文（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,貴州 遵義 563000）

傳統(tǒng)的處方審核模式主要是醫(yī)生開具處方醫(yī)囑后，以患者直接繳費、藥師調(diào)配和核發(fā)以及事后處方點評等流程為主，存在一定的滯后性，并且每個核發(fā)藥師的審核標準不一樣。如果窗口藥師發(fā)現(xiàn)問題處方，患者要經(jīng)過一系列繁瑣的退費、退藥流程才能完成診療過程，這一過程無疑給患者帶來不滿并且耗時耗力。并且，在取藥高峰時，難免有不合格處方成為“漏網(wǎng)之魚”，給患者帶來安全隱患。由于事后抽樣點評存在滯后性，并且對于已經(jīng)服藥患者來說已無管理意義[1]。因此藥師需要借助信息系統(tǒng)進行事前處方審核[2]。

根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2018）14號文《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[3]要求，所有處方均應(yīng)經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配，并提出藥師是處方審核工作的第一責任人。因此如何做好醫(yī)院“智慧藥房”建設(shè)，實現(xiàn)患者取藥隨到隨取的良好狀態(tài)，首要條件是確保處方合格，避免患者在藥房取藥時因處方不合格而多跑動，導致患者任何多余的走動都是不合情理的。隨著“新醫(yī)改”的深入以及越來越重視就醫(yī)體驗感和看病難等問題，因而，前置審核系統(tǒng)應(yīng)運而生。

前置審核系統(tǒng)是指注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)生為患者開具處方后，需經(jīng)藥師對處方及醫(yī)囑進行審核，審核合格后方可進入付費和調(diào)配環(huán)節(jié)。它的特點是系統(tǒng)初步審核和藥師再次審核相結(jié)合的模式，對處方、醫(yī)囑的合理性進行審查，確保每一張調(diào)劑的處方及醫(yī)囑合格，保障安全、合理用藥；解決了傳統(tǒng)的“四查十對”滯后審核模式下干預過程的低效率和形式化等問題；同時減少患者就診來回等候時間。通過藥品信息化及前置審方管理系統(tǒng)，審核藥師審核到不合理處方或醫(yī)囑時，可通過審方系統(tǒng)互動界面第一時間與醫(yī)生交流互動，進而有效提高處方及醫(yī)囑的合理性，提高醫(yī)生、藥師的工作效率等[4]。

我院積極響應(yīng)國家政策，依托信息化智慧醫(yī)院平臺，由藥劑科帶頭，醫(yī)務(wù)處、信息科工程師與軟件開發(fā)工程師積極配合、協(xié)作開發(fā)的數(shù)字化信息系統(tǒng)——處方前置審核系統(tǒng)，經(jīng)過前期籌備、開發(fā)與調(diào)試，已在我院為患者安全用藥保駕護航三年之久。本文旨在通過對我院開展信息化手段——處方前置審核系統(tǒng)后的處方質(zhì)量改善情況的分析，并匯總了我院前置審核系統(tǒng)個性化自定義規(guī)則庫，分析問題處方存在的問題的原因并提出了整改建議，以便為其他醫(yī)院同仁處方前置審核模式的建立提供參考價值?，F(xiàn)就我院的前置審核系統(tǒng)優(yōu)化應(yīng)用情況進行總結(jié)，具體報告如下。

1 處方前置審核系統(tǒng)的概況

處方前置審核系統(tǒng)借助信息化手段擁有龐大的知識庫。三年前，醫(yī)生開具處方，患者直接去繳費。而現(xiàn)在，醫(yī)生開具處方，必須是經(jīng)過智慧藥學服務(wù)平臺——前置審核系統(tǒng)審核通過的合理的處方才可以保存，患者才可以去繳費和取藥。如果前置審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的處方嚴重不合理，就不能保存，直至修改合理或者醫(yī)生再三考慮簽字保存，這些系統(tǒng)里都有記錄，并且標記為事后處方點評的對象。其他警示的問題處方傳送至審核藥師處，連發(fā)三聲“叮咚”的提示聲音，審核藥師在合理限定的時間30s盡快審核[5-6]，給予通過或者不通過的意見。不通過的，再由醫(yī)生調(diào)整修改，從源頭上對不合理處方進行修正，增進用藥合理性。對于某些醫(yī)生有特殊診療需求的，需在系統(tǒng)中注明特殊放行的理由，藥師做好記錄，并將該處方納入事后處方點評工作中，隨后，醫(yī)生可以雙簽名保存打印導診單，患者繳費后前往指定的藥房取藥。

2 前置審方模式的優(yōu)點

2.1 縮短患者排隊等候取藥時間，改善患者取藥體驗 患者就診后拿到用藥導診單，通過刷卡繳費與排隊取藥兩個環(huán)節(jié)就能獲得所需藥品，減少了一般傳統(tǒng)審方模式中因處方不合理致使患者需要數(shù)次往返診療室、繳費處和藥房所消耗的時間[7]。實現(xiàn)數(shù)據(jù)“多跑路”、患者少走路的狀態(tài)，使患者體驗到高效率的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.2 優(yōu)化不合理處方修改流程 處方前置審核的工作原理是軟件以專業(yè)知識庫為基礎(chǔ)，自行檢索知識庫后，對醫(yī)生在海泰系統(tǒng)提交的處方進行事前審核預判，并且這段時間內(nèi)所耗時間并不影響醫(yī)生正常工作，將有問題的處方通過系統(tǒng)駁回功能返回醫(yī)生處進行修改，醫(yī)生和藥師也可通過系統(tǒng)自帶模塊在線實時交流或者通過院內(nèi)電話與審方中心藥師聯(lián)絡(luò)，經(jīng)藥師審核后的合理處方才可進入繳費環(huán)節(jié)，無需患者參與修改問題處方。

2.3 不合理用藥處方數(shù)量減少 在醫(yī)生開立處方時，經(jīng)前置審方系統(tǒng)的分辨及審核藥師的判斷，許多不合格的處方被系統(tǒng)駁回，此時醫(yī)生根據(jù)軟件提供藥品說明書做適當修改并保存處方，因此前置審核系統(tǒng)大大減少了不合理處方數(shù)量，提高整個醫(yī)院的工作效率，提升我院處方合格率，極大降低了臨床用藥差錯，減少用藥事故的發(fā)生[8]。

2.4 減輕窗口藥師的工作壓力，提高了審核藥師的綜合能力 通過在系統(tǒng)規(guī)則庫中完善適應(yīng)證、用法用量、用藥禁忌、給藥途徑、相互作用、處方類型不適、重復用藥、年齡、性別、溶媒等方面設(shè)置，實時更新新購藥品審核規(guī)則，前置審方系統(tǒng)根據(jù)軟件中的規(guī)則自動攔截問題處方，使得藥房窗口藥師審方的壓力減少。同時也增加了審核藥師的綜合能力，雖然有了信息化技術(shù)的幫襯，工作效率提高了，但是，還需要審核藥師根據(jù)醫(yī)院政策及專業(yè)知識判斷處方的合理性，這就要求藥師要有良好的專業(yè)素養(yǎng)。

3 審核規(guī)則精細化制定

審方系統(tǒng)是處方審核的有力武器，但不能完全依賴它。部分處方還需要人工審核，系統(tǒng)的規(guī)則維護還需要持續(xù)更新，因此，維護和更新前置審方系統(tǒng)規(guī)則庫是前置審方軟件的靈魂，需要實時對醫(yī)院新購進藥品、醫(yī)院管理文件等進行補充和更新，以藥品說明書為基礎(chǔ)，通過加強藥師和醫(yī)師的溝通，將合理的臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化為規(guī)則，提高審方規(guī)則的準確性。審方藥師需在系統(tǒng)運行中發(fā)現(xiàn)、記錄問題并及時維護，不斷動態(tài)完善與更新審方規(guī)則[9]。①針對藥品的不良反應(yīng)的嚴重程度分為：嚴重問題、二級問題和一般問題，并且這些攔截級別隨著臨床的應(yīng)用情況而隨時調(diào)整。不影響醫(yī)生正常工作，保證用藥安全。②制定個性化規(guī)則：包括極量限定（根據(jù)說明書規(guī)定：氨酚雙氫可待因片每次不超過2片，每日最大劑量8片；阿齊沙坦片規(guī)定是一日一次一片，每日最大給藥劑量為20mg；有些藥品若未明確規(guī)定極量，則一般設(shè)置常規(guī)用量的2倍）、年齡禁忌（硼酸氧化鋅冰片軟膏禁用于嬰兒、避免用于三歲以下兒童；洛芬待因緩釋片禁用于12歲以下兒童及孕婦；左氧氟沙星片禁用于18周歲以下患者，但炭疽吸入或暴露后的保護除外）、性別禁忌（氯米芬禁用于男性）、給藥時機（消化系統(tǒng)用藥質(zhì)子泵抑制劑等、抗抑郁藥物、抗高血壓用藥等）、重復用藥（復方氨酚美沙糖漿與氨酚麻美干混懸劑均含有對乙酰氨基酚成分；大活絡(luò)膠囊、三烏膠丸和治傷膠囊均含有毒性成分：烏頭）、超說明書設(shè)置（適應(yīng)證：二甲雙胍適應(yīng)證為糖尿病，而臨床多用于多囊卵巢綜合征；用法用量：甘露醇注射液主要用于顱內(nèi)高壓患者，但臨床上有時用于口服，主要是發(fā)揮其通便導瀉作用，多用于誤服農(nóng)藥患者，需要適量，避免引發(fā)脫水）、麻醉藥品和精神藥品、毒性藥品按照《精、麻、毒、放藥品管理辦法》進行處方用量限定?？傊以核帋煾鶕?jù)循證醫(yī)學資料在處方前置審核系統(tǒng)中進行精細化規(guī)則維護或限制使用，使處方不合理情況得到很大改善。其中超說明書的藥品在說明書的基礎(chǔ)上，彌補了藥品說明書的不足并發(fā)揮其最大醫(yī)學價值。③實時更新規(guī)則：因為說明書有一定的滯后性，時刻關(guān)注國家藥品監(jiān)督管理局公布的最新消息，并隨時關(guān)注各個學科的發(fā)展動態(tài)，根據(jù)每個學科最新治療指南及時更新審核規(guī)則，為合理化給藥方案的制訂及評價提供藥學方面的循證學依據(jù)，并和臨床醫(yī)生達成共識，有效攔截問題處方。將監(jiān)測信息提示給醫(yī)生或藥師，使其更好地考慮用藥方案、減少用藥風險，避免藥物資源的浪費，達到合理用藥目的。根據(jù)臨床用藥情況，每月進行一次診斷信息的維護。從審方系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，不合格處方率的整體下降，究其原因是審方藥師在自定義規(guī)則庫中不斷地對用藥規(guī)則進行個性化制定，由此逐步規(guī)范醫(yī)師開方行為而呈現(xiàn)的效果。規(guī)則維護有以下幾個特點：①不同科室用藥特點不一樣，某些藥品是?？朴盟帲渌剖沂遣荒苁褂玫?，進行科室級別規(guī)則限定，提高規(guī)則的準確率。②加強科室之間的溝通，針對性的提醒醫(yī)生不合理的情形及易錯點，并在各科室主任的大力支持與宣教下，提升了各醫(yī)生的配合度及認可度。

4 啟用處方前置審核模式過程中的問題及思考

4.1 審方藥師資格 根據(jù)相關(guān)要求，為了勝任藥師是處方審核的第一責任人這一責任，審方藥師資格嚴格限定：①具有主管藥師及以上藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有多年門、急診處方或病區(qū)醫(yī)囑調(diào)劑工作經(jīng)驗，外派接受處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓并考核合格[10]。②由于藥師的專業(yè)能力、業(yè)務(wù)知識儲備的參差不齊及評判標準不一致等，定期總結(jié)開會討論，統(tǒng)一審核標準或者以師帶徒的模式，避免同一問題有不同的判法，給臨床醫(yī)生造成疑惑。③結(jié)合科室日常工作，培養(yǎng)一批審核能力突出的審方藥師，組成審方藥師隊。④藥師的培訓必須走在前面，主動花大量時間深入研究臨床個體化用藥等精準治療問題，提高業(yè)務(wù)水平，才能在轉(zhuǎn)型的路上走得更長遠。審方藥師也要有臨床思維，善于發(fā)現(xiàn)和解決問題，并有查閱文獻能力[11-12]，為藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型提供基礎(chǔ)，提高醫(yī)院合理用藥水平。

4.2 保持系統(tǒng)穩(wěn)定及更新 結(jié)合事后點評和藥房窗口攔截不合理處方類型結(jié)果來看，目前，我院前置審方系統(tǒng)中有很多技術(shù)有待開發(fā)使用。工程師需不斷優(yōu)化產(chǎn)品程序，使前置審方軟件發(fā)揮更強大的功能。比如，同一類藥品不同給藥途徑，只含一種成分的藥品與含該成分的復方制劑聯(lián)合應(yīng)用，如醫(yī)院信息系統(tǒng)與前置審方系統(tǒng)的銜接，如皮試記錄、根據(jù)療程攔截開藥量、同一患者不同科室開具同一種藥品等，就需要完善計算該成分總含量的安裝包；此外，某些藥品需要首次加倍的劑量，就需要醫(yī)院信息科將海泰系統(tǒng)增加負荷劑量選項，在前置審核系統(tǒng)添加藥物首次加倍的劑量，軟件包的安裝實現(xiàn)了合理攔截；同時還存在假陽性與假陰性的處方，就增加了發(fā)藥窗口藥師的工作，還有高峰時段系統(tǒng)緩慢、網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定審核效率低等，這些都需要工程師和藥師一起探索，解決工作中出現(xiàn)的信息系統(tǒng)問題，改善處方前置審核系統(tǒng)的監(jiān)測、提示和攔截功能，提高處方質(zhì)量，保障前置審方系統(tǒng)為醫(yī)院提供順暢的服務(wù)[13-14]。

5 討論

可視化的處方前置審核系統(tǒng)的順利開展明確地展示藥師的臨床價值，可以促進醫(yī)院藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型，藥師已經(jīng)不再只是簡單的“搬運工”，而是更好地服務(wù)于醫(yī)、護、患，提高患者用藥的安全和有效。但是當下前置審方系統(tǒng)在我國的開展與執(zhí)行還處在初期階段，仍有很多的審方流程需要優(yōu)化與完善，只有正確的認識和了解其特征和優(yōu)、缺點，做到有的放矢，才能不斷提高前置審方系統(tǒng)審核的準確率。藥房是醫(yī)療服務(wù)的終末環(huán)節(jié)，現(xiàn)處于新冠肺炎疫情防控時期，避免藥房排隊取藥擁擠，我科配合院感科疫情防控工作，加強業(yè)內(nèi)人士的培訓和考核，大大提高審方綜合能力，采取各種具體措施，旨在增加系統(tǒng)審核結(jié)果的準確性[15]，使各類藥品合理使用建議逐漸被臨床接受和認可，從而使醫(yī)囑質(zhì)量得到進一步提高，充分發(fā)揮藥學人員在保障合理用藥上的積極作用，縮短患者取藥時間，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務(wù)[16]?？傊?，該系統(tǒng)的優(yōu)化應(yīng)用具有一定的推廣及借鑒意義。