陳 玲，林偉，徐孫旺，陳祥錦

喉返神經(jīng)的保護(hù)在甲狀腺手術(shù)中已得到充分的重視，但喉上神經(jīng)常常被忽視而易出現(xiàn)損傷。喉上神經(jīng)損傷亦是甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥之一[1]。由于喉上神經(jīng)的外支是支配環(huán)甲肌的唯一運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)，其損傷后可出現(xiàn)聲調(diào)降低和發(fā)聲疲勞等癥狀。對(duì)于具有專業(yè)發(fā)音或發(fā)聲要求的工作者來(lái)說(shuō)，喉上神經(jīng)損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其工作能力和生活質(zhì)量；對(duì)于普通人群來(lái)說(shuō)，聲音的異常也會(huì)降低生活質(zhì)量，并且影響健康狀態(tài)[2]。因此，在甲狀腺手術(shù)中，對(duì)喉上神經(jīng)的保護(hù)亦應(yīng)得到充分的重視。

1 喉上神經(jīng)與甲狀腺的解剖位置

喉上神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)的下神經(jīng)節(jié)，在下行過(guò)程中接受頸上神經(jīng)節(jié)發(fā)出的心上支，沿頸動(dòng)脈后方下行約2 cm到達(dá)舌骨大角平面，并在此分為喉上神經(jīng)外支和喉上神經(jīng)內(nèi)支[3]。

喉上神經(jīng)內(nèi)支以感覺(jué)纖維為主，較粗，在舌骨大角下與喉上動(dòng)靜脈伴行，并同穿甲狀舌骨膜入喉，分為3個(gè)分支，其中上支支配雙側(cè)會(huì)厭及部分前門壁的黏膜、中間支支配杓會(huì)厭襞感覺(jué)、下支下行與喉返神經(jīng)末梢相連而支配假聲襞區(qū)[4]。

喉上神經(jīng)外支以運(yùn)動(dòng)纖維為主，較細(xì)，直徑約為0.8 mm，常于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)或頸總動(dòng)脈后方形成交叉，在甲狀腺上動(dòng)脈后方及頸中交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)下行轉(zhuǎn)向甲狀軟骨外側(cè)，并繼續(xù)下行至胸骨甲狀肌的后方，沿著咽下縮肌下行至環(huán)甲肌并支配環(huán)甲肌。喉上神經(jīng)外支全長(zhǎng)為8.0～9.0 cm，具有固定甲狀軟骨和緊張聲帶的作用。在喉上神經(jīng)外支下行過(guò)程中，可進(jìn)一步發(fā)出分支至甲狀腺、聲門下黏膜、甲杓肌、咽下縮肌、環(huán)咽肌、咽叢、環(huán)甲關(guān)節(jié)、環(huán)甲膜、心叢和喉返神經(jīng)等，并支配相應(yīng)的肌肉[5]。喉上神經(jīng)外支常走行在以胸骨甲狀肌為外側(cè)界、咽下縮肌及環(huán)甲肌為內(nèi)側(cè)界、甲狀腺上極為下界的“胸骨甲狀肌-喉三角”[6]，這也是術(shù)中尋找和識(shí)別喉上神經(jīng)外支的重要解剖結(jié)構(gòu)。

喉上神經(jīng)內(nèi)支與外支的解剖學(xué)位置不同，其中外支更容易在甲狀腺手術(shù)中受損，尤其是在處理甲狀腺上極血管時(shí)易損傷外支；內(nèi)支損傷則較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于甲狀腺上極分離過(guò)高所致[7]。熟悉并掌握喉上神經(jīng)內(nèi)外支與甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺上極的解剖學(xué)關(guān)系，對(duì)于術(shù)中保護(hù)喉上神經(jīng)和避免喉上神經(jīng)損傷而言尤為重要，特別是喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動(dòng)脈的解剖關(guān)系。

Cernea分型是目前用于喉上神經(jīng)外支與甲狀腺解剖關(guān)系分類的最常用方法[8]，根據(jù)喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動(dòng)脈的交叉點(diǎn)距甲狀腺上極的距離進(jìn)行分類。Ⅰ型（占17%～60%）：交叉點(diǎn)距離甲狀腺上極＞1 cm；Ⅱa型（占17%～59%）：交叉點(diǎn)距離甲狀腺上極小于1 cm；Ⅱb型（占10%～56%）：交叉點(diǎn)靠近甲狀腺上極或位于上極以下。Ⅱb型在甲狀腺術(shù)中的損傷風(fēng)險(xiǎn)最高，其次為Ⅱa型，Ⅰ型的損傷風(fēng)險(xiǎn)最低?？傮w而言，Cernea Ⅱ型的喉上神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)為25%～77.5%[9-10]。

SELVAN等[11]進(jìn)一步根據(jù)喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動(dòng)脈和環(huán)狀軟骨的解剖關(guān)系，將喉上神經(jīng)外支分為4種亞型。Ⅰa型（占9%）：喉上神經(jīng)外支的入喉點(diǎn)位于甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺體處周圍的1 cm以內(nèi)，并走行于血管前方或分支間，距環(huán)狀軟骨3 cm以內(nèi)；Ⅰb型（占3%）：喉上神經(jīng)外支的入喉點(diǎn)位于甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺體處周圍的1 cm以內(nèi)，走行于血管后方，鄰近環(huán)狀軟骨表面、環(huán)甲肌前緣；Ⅱ型（占68%）：喉上神經(jīng)外支的入喉點(diǎn)位于甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺體處周圍1～3 cm，距離環(huán)狀軟骨3～5 cm；Ⅲ型（占20%）：喉上神經(jīng)外支的入喉點(diǎn)位于甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺體處周圍3～5 cm，距離環(huán)狀軟骨＞5 cm。

此外，除了與甲狀腺上動(dòng)脈關(guān)系的分類法，還可將喉上神經(jīng)與咽下縮肌的解剖關(guān)系進(jìn)行分型，即Friedman分型[12]。Ⅰ型（占22.5%）：喉上神經(jīng)外支全程走行于咽下縮肌表面直至達(dá)到環(huán)甲??；Ⅱ型（占67.5%）：喉上神經(jīng)穿入咽下縮肌下端并走行一段距離后再到達(dá)環(huán)甲??；Ⅲ型（占10%）：喉上神經(jīng)全程走行于咽下縮肌深面[13]。Friedman Ⅲ型因其走行于咽下縮肌深部，術(shù)中損傷可能性較低。Friedman Ⅰ型的損傷風(fēng)險(xiǎn)最大。因此，2017版甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護(hù)與監(jiān)測(cè)專家共識(shí)[14]指出，甲狀腺術(shù)中可聯(lián)合Cernea分型和Friedman分型來(lái)評(píng)估喉上神經(jīng)外支的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

2 喉上神經(jīng)損傷的原因

2.1 操作因素

甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)損傷的類型主要包括牽拉、鉗夾、結(jié)扎和切斷等。術(shù)者對(duì)喉上神經(jīng)與甲狀腺區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，術(shù)中盲目止血和誤縫誤扎等不規(guī)范操作，是導(dǎo)致喉上神經(jīng)損傷的最常見(jiàn)原因[15-16]。使用電刀電凝止血時(shí)燒灼面積較大而誤損傷或切斷血管神經(jīng)也是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的重要原因。術(shù)中過(guò)度牽拉或大幅度翻動(dòng)甲狀腺體也會(huì)造成喉上神經(jīng)的鈍性損傷。此外，頸部切口過(guò)低或頸部美容切口過(guò)小，導(dǎo)致處理甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)手術(shù)空間狹小、術(shù)野暴露困難，在集束縫扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致喉上神經(jīng)外支的結(jié)扎損傷。

2.2 神經(jīng)因素

喉上神經(jīng)的走行變異未受到重視。喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上極血管的解剖關(guān)系反映了喉上神經(jīng)的走行存在較大的變異性，尤其是Cernea Ⅱ型和Friedman Ⅰ型喉上神經(jīng)外支極易在處理甲狀腺上極時(shí)受到損傷[9,12]。由于喉上神經(jīng)外支細(xì)小，平均直徑＜1 cm，因此術(shù)中易將其誤認(rèn)為纖細(xì)的非神經(jīng)纖維、環(huán)甲肌或咽下縮肌的肌腱纖維而不加以保護(hù)地進(jìn)行牽拉或鉗夾，導(dǎo)致?lián)p傷。

2.3 腺體因素

腺體因素包括：甲狀腺巨大結(jié)節(jié)或伴有腺瘤、腫瘤上界延伸到下頜角并擠壓喉部而使甲狀腺上極與喉上神經(jīng)的解剖關(guān)系發(fā)生改變；對(duì)于短頸或甲狀腺體積明顯增大者，解剖暴露甲狀腺上極較為困難，同時(shí)也因增大的甲狀腺體積改變了甲狀腺上極與喉上神經(jīng)外支原有的解剖關(guān)系，導(dǎo)致處理上極時(shí)易出現(xiàn)喉上神經(jīng)外支損傷[17]；腫瘤及周圍組織與神經(jīng)粘連，以及甲狀腺癌侵犯、累及甚至包裹喉上神經(jīng)時(shí)，在分離腫瘤與粘連的神經(jīng)時(shí)未仔細(xì)辨認(rèn)或無(wú)法辨認(rèn)喉上神經(jīng)，或是腫瘤與可辨認(rèn)的喉上神經(jīng)粘連過(guò)緊而不易分離；為完整切除腫瘤病灶或避免殘留腺體而主動(dòng)切除喉上神經(jīng)。

2.4 其他因素

其他因素包括喉上神經(jīng)周圍組織挫傷、水腫和血腫壓迫，以及嚴(yán)重粘連、化膿性感染和淋巴液漏等，均可導(dǎo)致喉上神經(jīng)麻痹[18]，但大多為可逆性損傷，隨著血腫和炎癥的減輕或吸收，可以解除對(duì)喉上神經(jīng)的壓迫而恢復(fù)其功能。

3 喉上神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)和診斷

喉上神經(jīng)損傷的診斷主要根據(jù)患者的臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果。喉上神經(jīng)外支損傷的患者術(shù)后可出現(xiàn)環(huán)甲肌癱瘓，主要表現(xiàn)為聲調(diào)降低和高音乏力，發(fā)聲時(shí)易疲勞；喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷可導(dǎo)致喉部黏膜感覺(jué)減弱，易在飲水或進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳和誤咽[19]。應(yīng)用電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶松弛呈波浪狀或運(yùn)動(dòng)受限可協(xié)助診斷。然而，由于單側(cè)損傷導(dǎo)致肌肉麻痹引起的聲音改變輕微，以及喉部?jī)?nèi)在肌肉的代償性作用等，使電子喉鏡檢查在喉上神經(jīng)損傷中的診斷價(jià)值受到限制[20]。環(huán)甲肌的肌電圖改變是喉上神經(jīng)外支損傷的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[21]，但需要具備專業(yè)的設(shè)備和熟練的技術(shù)，因此在臨床上的應(yīng)用較少。

根據(jù)損傷后的臨床轉(zhuǎn)歸情況，可將喉上神經(jīng)損傷分為暫時(shí)性損傷和永久性損傷。暫時(shí)性損傷指術(shù)后出現(xiàn)的損傷癥狀在3個(gè)月內(nèi)消失；永久性損傷則是指術(shù)后3個(gè)月?lián)p傷癥狀無(wú)改善，并且持續(xù)至6個(gè)月時(shí)癥狀依然存在[22]。臨床上以暫時(shí)性損傷更多見(jiàn)，其發(fā)生率可高達(dá)58%；而永久性損傷的發(fā)生率為0.3～3.5%[23-24]。在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中對(duì)喉上神經(jīng)的輕度牽拉和鉗夾屬于可逆性損傷，病程轉(zhuǎn)歸上以暫時(shí)性損傷為主，可在術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)功能；而結(jié)扎和切斷則屬于不可逆性損傷，若術(shù)中僅一側(cè)神經(jīng)損傷，術(shù)后可以通過(guò)健側(cè)代償恢復(fù)，若術(shù)中雙側(cè)神經(jīng)損傷，則將出現(xiàn)永久性損傷，聲帶功能無(wú)法代償而導(dǎo)致癥狀長(zhǎng)期存在。

4 喉上神經(jīng)的保護(hù)策略

4.1 全面的術(shù)前評(píng)估

利用術(shù)前彩超和頸部CT等影像學(xué)檢查手段，結(jié)合甲狀腺查體，評(píng)估甲狀腺的大小、甲狀腺上極位置、腫瘤大小、腫瘤位置及移動(dòng)度，以及患者的頸圍和頸長(zhǎng)等，尤其是對(duì)于二次手術(shù)者，可進(jìn)行聲帶檢查和氣管位置評(píng)估，從而盡早預(yù)判喉上神經(jīng)位置偏移的可能。間接喉鏡已成為甲狀腺手術(shù)的常規(guī)術(shù)前檢查項(xiàng)目，其目的在于評(píng)估甲狀腺疾病對(duì)喉部的影響[25]。對(duì)于巨大甲狀腺腫、甲狀腺癌以及二次手術(shù)的患者，需考慮喉上神經(jīng)侵犯和粘連的可能，可以在術(shù)前喉鏡檢查時(shí)增加對(duì)喉上神經(jīng)功能的檢查。喉上神經(jīng)功能的檢查內(nèi)容包括：（1）通過(guò)聲音質(zhì)量評(píng)分（GRBAS分級(jí)）[26]評(píng)估主觀聲音功能；（2）聲帶彈性及穩(wěn)定性測(cè)定：包括最大發(fā)聲頻率范圍、動(dòng)態(tài)強(qiáng)度范圍和最大發(fā)聲時(shí)間；（3）電聲門圖；（4）電視頻閃喉鏡檢測(cè)；（5）環(huán)甲肌的肌電圖檢查等。術(shù)前喉上神經(jīng)檢測(cè)的目的在于記錄患者術(shù)前喉上神經(jīng)功能狀態(tài)，盡管目前在臨床上尚開(kāi)展較少，但對(duì)于術(shù)前考慮喉上神經(jīng)損傷可能性較高的患者，筆者建議可在術(shù)前檢測(cè)其喉上神經(jīng)的功能，從而為術(shù)后喉上神經(jīng)功能的評(píng)估提供對(duì)比依據(jù)，以便準(zhǔn)確評(píng)估喉上神經(jīng)的損傷程度，為術(shù)后恢復(fù)治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

4.2 精細(xì)的手術(shù)操作

由于喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上極的關(guān)系十分密切，因此對(duì)于喉上神經(jīng)的保護(hù)，很大程度上取決于對(duì)甲狀腺上極和甲狀腺上動(dòng)靜脈的處理。因此，對(duì)于術(shù)者而言，必須熟悉甲狀腺及其周圍組織、血管和神經(jīng)的走行解剖及毗鄰關(guān)系。筆者強(qiáng)調(diào)應(yīng)在術(shù)中做到精細(xì)包膜解剖。術(shù)中游離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，可將甲狀腺體向下、外側(cè)牽引，充分暴露胸骨甲狀肌-喉三角，在甲狀腺真假包膜間分離動(dòng)脈，擴(kuò)大甲狀腺上極與周圍組織的距離，為甲狀腺上動(dòng)脈結(jié)扎及切斷提供較大的操作空間。此外，在分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，盡可能地在直視下，在靠近甲狀腺上極腺體的位置分離并逐一結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈各分支的遠(yuǎn)端，形成骨骼化分支處理甲狀腺上動(dòng)脈，避免整束大塊結(jié)扎。如果甲狀腺體積增大明顯或甲狀腺上極位置過(guò)高，則其上極可能與喉上神經(jīng)粘連，此時(shí)可采取甲狀腺包膜下游離神經(jīng)的方法以防止喉上神經(jīng)損傷。

4.3 精準(zhǔn)的神經(jīng)監(jiān)測(cè)

肉眼識(shí)別喉上神經(jīng)主要依賴于喉上神經(jīng)與甲狀腺的解剖關(guān)系，其中胸骨甲狀肌-喉三角是術(shù)中尋找喉上神經(jīng)外支的主要位置[27]。此外，有學(xué)者比較了咽下縮肌-環(huán)甲肌連接處、甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺上極解剖標(biāo)志在尋找喉上神經(jīng)外支中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)位于咽下縮肌與環(huán)甲肌連接處中點(diǎn)上方的肌肉穿入點(diǎn)可作為識(shí)別喉上神經(jīng)外支的解剖學(xué)標(biāo)志[28]。然而，肉眼識(shí)別法受到手術(shù)視野和術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的限制，不同術(shù)者對(duì)喉上神經(jīng)外支的肉眼識(shí)別率差異較大（7.5%～85.7%）[29]，尤其是走行于肌肉深層的Friedman Ⅲ型喉上神經(jīng)外支，其在直視下無(wú)法識(shí)別。因此，肉眼識(shí)別法難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)而無(wú)法推廣。

近年來(lái)，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在喉上神經(jīng)識(shí)別中的發(fā)展和應(yīng)用，已將術(shù)中喉上神經(jīng)外支識(shí)別率提高至80%以上，使損傷率從12.3%降低至1.5%[30-31]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)是通過(guò)刺激喉上神經(jīng)來(lái)觀察環(huán)甲肌震顫，或者使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀來(lái)觀察肌電圖的變化。值得注意的是，在刺激喉上神經(jīng)時(shí)，所有患者都會(huì)出現(xiàn)環(huán)甲肌震顫，但僅有80%的患者能夠出現(xiàn)肌電圖波形的改變[32]，尤其是當(dāng)喉上神經(jīng)外支位于咽下縮肌深層時(shí)，無(wú)法有效記錄肌電圖波形。2013年國(guó)際神經(jīng)監(jiān)測(cè)學(xué)組發(fā)布的甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)指南[33]指出喉上神經(jīng)監(jiān)測(cè)分為2步：第一步是探測(cè)甲狀腺上極血管分叉的上方，通過(guò)環(huán)甲肌震顫或記錄電極獲得肌電圖信號(hào)；第二步是探測(cè)甲狀腺上極血管分叉，環(huán)甲肌無(wú)震顫或肌電圖信號(hào)呈基線水平，此舉可提高喉上神經(jīng)外支識(shí)別的準(zhǔn)確性。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在游離甲狀腺上極后，在胸骨甲狀肌-喉三角內(nèi)探測(cè)引起環(huán)甲肌震顫程度最強(qiáng)的位置，即可找到喉上神經(jīng)外支，并加以保護(hù)。在進(jìn)行甲狀腺上動(dòng)脈的骨骼化分離暴露時(shí)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)喉上神經(jīng)外支，并且觀察環(huán)甲肌的震顫情況，從而及時(shí)避免對(duì)喉上神經(jīng)外支的過(guò)度牽拉、鉗夾或誤縫誤扎，此舉可有效降低喉上神經(jīng)外支的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)外的甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)使用率最高可達(dá)95%，但以喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)為主，喉上神經(jīng)監(jiān)測(cè)則較少。一項(xiàng)關(guān)于甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的全球性問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年手術(shù)量超過(guò)100例的外科醫(yī)師在術(shù)中監(jiān)測(cè)喉上神經(jīng)外支的比例達(dá)68.4%，而年手術(shù)量低于50例的外科醫(yī)師使用術(shù)中監(jiān)測(cè)喉上神經(jīng)外支的比例僅為26.3%[34]。HO等[35]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺?？漆t(yī)師在甲狀腺術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)的比例高于普外科醫(yī)師（80.6%vs48.0%），反映了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)量大的甲狀腺專科醫(yī)師更習(xí)慣于利用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)以識(shí)別和保護(hù)喉上神經(jīng)。因此，仍應(yīng)提高年輕醫(yī)師和非甲狀腺?？漆t(yī)師在甲狀腺術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的意識(shí)及操作經(jīng)驗(yàn)，從而更好地保護(hù)和預(yù)防喉上神經(jīng)損傷。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，甲狀腺術(shù)中有較高的喉上神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致患者術(shù)后音調(diào)改變、發(fā)音乏力和聲音質(zhì)量下降等并發(fā)癥。在甲狀腺手術(shù)中，術(shù)者不僅要注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，也同樣要重視喉上神經(jīng)的辨識(shí)和保護(hù)。通過(guò)全面的術(shù)前評(píng)估、精細(xì)的手術(shù)操作以及精準(zhǔn)的神經(jīng)監(jiān)測(cè)，可以有效地辨識(shí)和保護(hù)喉上神經(jīng)，從而降低喉上神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。