王甜甜，王平

自1996年全腔鏡甲狀腺手術(shù)（totally endoscopic thyroidectomy，TET）應(yīng)用于臨床以來[1]，經(jīng)歷了艱辛探索的啟蒙期，以及順應(yīng)時(shí)代需求的快速發(fā)展期，目前可以說已經(jīng)進(jìn)入了相對繁榮期[2]。隨著TET適應(yīng)證的擴(kuò)大及其在臨床實(shí)踐中的逐漸推廣，已經(jīng)先后報(bào)道了經(jīng)頸部[3]、鎖骨下、胸前（胸乳、全乳暈和腋乳）、腋窩（單側(cè)、雙側(cè)）和口腔等不同的入路。其中，經(jīng)胸前入路是公認(rèn)的、首選的頸外途徑入路。筆者在收集中國多家中心10余年的臨床經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，執(zhí)筆起草了《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識（2017版）》[4]（下文簡稱為“專家共識”），并于2017年發(fā)布施行，以期規(guī)范化開展及普及TET，統(tǒng)一其適應(yīng)證和禁忌證等相關(guān)內(nèi)容。經(jīng)胸前入路TET（包括機(jī)器人TET）自啟蒙至成熟，隨時(shí)勢發(fā)展不斷前進(jìn)，也始終存在著諸多爭議，本文對胸前入路TET的進(jìn)展與爭議進(jìn)行述評。

1 微創(chuàng)理念

自有經(jīng)胸前入路TET以來，是否屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇始終是爭議的焦點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，該經(jīng)胸前入路TET的手術(shù)時(shí)間長、分離創(chuàng)面較大、術(shù)后疼痛明顯，不僅不是微創(chuàng)手術(shù)，甚至應(yīng)當(dāng)屬于巨創(chuàng)手術(shù)[5]。隨著微創(chuàng)理念的更新，最大程度降低手術(shù)對患者造成的生理和心理創(chuàng)傷已被明確為微創(chuàng)外科的技術(shù)核心。經(jīng)過近20年不間斷的臨床論證，經(jīng)胸前入路TET對患者的生理和心理影響是否可以達(dá)到微創(chuàng)的范疇，已初現(xiàn)端倪。

經(jīng)胸前入路TET切口是胸前3處直徑為5～12 mm的切口，經(jīng)皮下隧道建腔至頸部，較開放手術(shù)增加了隧道分離的創(chuàng)面，增加了建腔時(shí)間；但是，進(jìn)行TET時(shí)，頸部皮膚未切開，頸闊肌完整，分離空間小，術(shù)后粘連少，術(shù)后頸部感覺異常和吞咽不適感均較輕。從解剖角度來看，TET的胸前切口深度為皮下組織層，不損傷乳管；如為全乳暈入路，則切口位置位于雙側(cè)11點(diǎn)（5 mm）及右側(cè)3點(diǎn)（10 mm），可以避開第3～5肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的深支，同時(shí)因切口較小以及隧道式分離皮瓣，所以對肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的淺支及前皮支亦無顯著影響，術(shù)后乳頭和乳暈感覺障礙不明顯；胸至頸的隧道分離是在胸頸部的潛在間隙即筋膜淺層與深層之間進(jìn)行，2層之間為疏松結(jié)締組織，易于分離和推進(jìn)，因此創(chuàng)傷較小。近年來已進(jìn)行了多項(xiàng)比較TET與開放手術(shù)創(chuàng)傷的大樣本臨床研究，絕大多數(shù)均獲得了等效或非劣的結(jié)果。IKEDA等[6]比較了TET與傳統(tǒng)開放手術(shù)，結(jié)果顯示接受TET的患者除術(shù)后第1天胸前壁疼痛明顯以外，此后的疼痛與傳統(tǒng)手術(shù)相比無顯著差異。JIANG等[7]認(rèn)為，術(shù)后疼痛與手術(shù)分離層面相關(guān)，而與范圍無關(guān)；TET是在胸和頸部筋膜深層與淺層疏松結(jié)締組織的間隙中進(jìn)行分離的，因此經(jīng)胸前入路并不增加術(shù)后疼痛。比較TET與傳統(tǒng)手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)大小以及對機(jī)體免疫功能的影響，結(jié)果顯示TET組的應(yīng)激指標(biāo)水平低于傳統(tǒng)手術(shù)組，并且TET組患者術(shù)后恢復(fù)更快[8-9]。手術(shù)前后TET組患者的各項(xiàng)免疫指標(biāo)與開放手術(shù)組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腔鏡手術(shù)并沒有加重患者術(shù)后的免疫抑制[10]。一項(xiàng)納入80例首次行雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)的患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，雖然內(nèi)鏡下雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)后的引流量增加，拔管時(shí)間延長，但沒有增加全身創(chuàng)傷反應(yīng)[11]。

隨著心理狀態(tài)維護(hù)在中國圍手術(shù)期處理中的地位迅速提升，學(xué)界逐漸認(rèn)識到TET在術(shù)后患者的近遠(yuǎn)期心理狀態(tài)維護(hù)中具有深遠(yuǎn)而重要的意義。與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)相比，TET具有很好的隱蔽創(chuàng)口以及保持頸部皮膚完整的外觀效果，對于術(shù)后生存期較長的甲狀腺腫瘤患者而言，可保持社會性完整且保留頸部美觀，心理微創(chuàng)效應(yīng)明確。多項(xiàng)關(guān)于TET術(shù)后美容滿意度、瘢痕自我關(guān)注度和生活質(zhì)量等綜合生理心理健康指標(biāo)的大樣本臨床研究正在進(jìn)行之中，并且已經(jīng)取得了初步的結(jié)果[12-16]。LIU等[12]系統(tǒng)性回顧了9項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果，共包含730例患者，與開放手術(shù)相比，盡管TET的手術(shù)時(shí)間延長，但術(shù)后早期疼痛有所減輕，美容效果、患者滿意度和生活質(zhì)量也明顯提高。JIAN等[13]對5 664例患者進(jìn)行Meta分析，比較TET與開放手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果證明TET與一過性低血鈣癥發(fā)生率顯著降低以及美容滿意度更高有關(guān)。一項(xiàng)納入1 081例患者的Meta分析的結(jié)果表明，對于微小PTC來說，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，TET的美容效果好、切口小且患者滿意度評分高[14]。

綜合評價(jià)TET在患者術(shù)后心理和生理創(chuàng)傷方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，筆者認(rèn)為TET應(yīng)屬微創(chuàng)手術(shù)范疇。

2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

2015年，筆者結(jié)合文獻(xiàn)[17-19]及本中心的經(jīng)驗(yàn)[20]，提出TET適應(yīng)證：年齡 15～45歲；腫瘤直徑≤2 cm的PTC，未侵犯鄰近器官；無廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無融合和固定；上縱隔和對側(cè)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；患者有強(qiáng)烈的美容愿望。TET絕對禁忌證：無美容要求；術(shù)前懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。TET相對禁忌證：有頸部手術(shù)或放療史；外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺外浸潤；男性；肥胖的女性。

2017年的專家共識[4]將經(jīng)胸入路TET的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行了規(guī)范。手術(shù)適應(yīng)證：有美容需求的患者，并且符合如下條件[19-22]，包括良性腫瘤和腫瘤最大徑≤4 cm，對于以囊性為主的良性腫瘤，可以適當(dāng)放寬指征；需要手術(shù)的甲亢患者，甲狀腺腫大應(yīng)不超過Ⅱ度，評估單側(cè)腺體質(zhì)量＜60 g；CN0期分化型甲狀腺癌的腫瘤直徑≤2 cm，并且未侵犯鄰近器官；對于高水平的醫(yī)學(xué)中心，可以適當(dāng)放寬適應(yīng)證。手術(shù)禁忌證[20,23]：無頸部美容需求；有其他全身重大合并癥；曾有過頸部放射治療史、消融治療史或頸部已有瘢痕；肌肉發(fā)達(dá)的男性或過于肥胖或合并胸部（包括鎖骨）畸形；術(shù)前考慮甲狀腺未分化癌或髓樣癌；存在以下淋巴結(jié)特征之一，包括頸部Ⅰ、Ⅴ區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸鎖關(guān)節(jié)水平以下有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨下發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、上縱隔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生融合和固定或淋巴結(jié)直徑＞2 cm、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在囊性變和壞死；經(jīng)術(shù)前評估，考慮腫瘤浸潤食管、氣管、頸動靜脈或喉返神經(jīng)，或發(fā)生全身其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎或其他自身免疫性甲狀腺炎。

2017年與2015年相比，二次手術(shù)、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤、男性和肥胖已不被列入TET禁忌證，同時(shí)也不再有年齡限制。近年來，中國學(xué)者在男性、兒童及青少年、胸骨后甲狀腺腫、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及困難甲狀腺癌等領(lǐng)域開展了多項(xiàng)經(jīng)胸前入路TET（包括機(jī)器人TET）的安全性及有效性的有益探索和研究[24-32]。毋庸置疑，隨著腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，三維影像系統(tǒng)和機(jī)器人系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，外科醫(yī)師手術(shù)操作水平以及對頸部精細(xì)解剖認(rèn)知的提升，TET適應(yīng)證必將逐步拓寬。然而，需要強(qiáng)調(diào)的是，即使發(fā)展至腔鏡金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)代，仍須遵循“治病第一，功能保護(hù)第二，美容第三”的原則，杜絕不規(guī)范的任意創(chuàng)新和嘗試。

3 手術(shù)范圍

經(jīng)胸入路TET開展初期，只選擇較小的良性腫瘤或行單側(cè)腺葉切除的cN0期PTC患者，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；在快速發(fā)展期及相對繁榮期，則逐漸擴(kuò)展至甲狀腺全切除及有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無融合的病例。有學(xué)者認(rèn)為，對于有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡甲狀腺外科醫(yī)師而言，TET與開放手術(shù)同樣可完成腺葉或全甲狀腺切除，然而能否達(dá)到開放手術(shù)的淋巴結(jié)清掃要求，仍存在爭議。截至目前，經(jīng)胸入路TET在中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃中的有效性及安全性已得到多項(xiàng)臨床研究的論證，TET行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃是安全可行的[33-34]。HONG等[35]對57例PTC患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均比開放手術(shù)的長，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目和并發(fā)癥發(fā)生率則相似。一項(xiàng)入組400例PTC患者的對照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，腔鏡手術(shù)組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于開放手術(shù)組，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]。SUN等[37]指出，TET組與開放手術(shù)組的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)總數(shù)和轉(zhuǎn)移性中心淋巴結(jié)數(shù)目均無顯著差異，隨訪B超和發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像（emission computed tomograph，.ECT）檢查提示2組的患側(cè)均無殘留腺體，局部亦無復(fù)發(fā)。與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)的臨床對照研究亦證實(shí)，TET側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)后長期隨訪等均與傳統(tǒng)開放手術(shù)無顯著差異[28,38]。2006年至今，本中心已完成2 000余例分化型甲狀腺癌的TET手術(shù)，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后局部復(fù)發(fā)病例，側(cè)頸區(qū)擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃200余例，亦無局部復(fù)發(fā)病例。

筆者認(rèn)為，由于胸骨柄和鎖骨的遮擋，目前經(jīng)胸入路TET淋巴結(jié)清掃術(shù)的難點(diǎn)及主要爭議點(diǎn)集中在低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及低位Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃領(lǐng)域。關(guān)于該難點(diǎn)的解決策略，首先必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前影像學(xué)檢查的正確評估十分重要。CT、MRI或B超發(fā)現(xiàn)Ⅰ區(qū)、ⅡB區(qū)、Ⅴ區(qū)和Ⅶ區(qū)或胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨水平以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在融合及固定、直徑＞2 cm或有壞死等特征，應(yīng)選擇開放手術(shù)。然而，目前的術(shù)前淋巴結(jié)影像學(xué)評估存在較高的假陰性率[39]。對于通過影像學(xué)可探及但無法判斷良惡性的淋巴結(jié)，聯(lián)合應(yīng)用超聲造影、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白測定和基因檢測等方法，將有助于進(jìn)一步診斷。此外，有關(guān)人工智能在超聲和CT對于淋巴結(jié)影像的診斷鑒別方面，已開展了初步的研究。人工智能的介入，將有助于準(zhǔn)確識別頸部淋巴結(jié)并判定其良惡性，能夠在一定程度上改善甲狀腺影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確度和同質(zhì)度[40]。其次，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)那荤R入路，如選擇自上而下視野的入路（經(jīng)口或耳后等）和胸口聯(lián)合入路（個(gè)別中心已進(jìn)行了嘗試）等，可以從根本上解決低位淋巴結(jié)清掃問題。第三，術(shù)者應(yīng)不斷地改善和提升手術(shù)技巧，以及使用新的更高端的手術(shù)器械（包括腔鏡機(jī)器人），這也是改善低位淋巴結(jié)清掃率的有效措施。2019年以來，中國國內(nèi)的多家綜合性醫(yī)院引進(jìn)了達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，機(jī)器人的高穩(wěn)定度、高清三維視野、遠(yuǎn)超人手的關(guān)節(jié)活動度以及“多一只術(shù)者手”的優(yōu)勢，為中國TET適應(yīng)證的擴(kuò)展以及手術(shù)精度的提高帶來了革命性的影響。筆者認(rèn)為，無論采用何種技術(shù)方法來解決難點(diǎn)和爭議點(diǎn)，都必須堅(jiān)持淋巴結(jié)清掃的范圍及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)等同于開放手術(shù)的基本原則。

4 精細(xì)化操作理念及并發(fā)癥防治

與其他普通外科手術(shù)相比，甲狀腺外科手術(shù)以器官精致、手術(shù)技術(shù)精準(zhǔn)和操作精細(xì)為特點(diǎn)，一度被譽(yù)為普通外科手術(shù)藝術(shù)的最高體現(xiàn)。TET由于存在腔鏡下的放大作用及操作桿的手臂延長效應(yīng)，對術(shù)者精細(xì)化操作的要求更高，更需注重手術(shù)規(guī)范化的操作以及相應(yīng)操作技巧的掌握。2016年，筆者按空間建立、腺葉操作、淋巴結(jié)清掃和沖洗縫合4個(gè)階段，詳細(xì)介紹了腔鏡甲狀腺手術(shù)的精細(xì)化操作[41]；2017年發(fā)表了全乳暈入路甲狀腺腺葉切除七步法[42]，在隨后發(fā)布的專家共識中對各個(gè)操作步驟進(jìn)行了統(tǒng)一化的同質(zhì)化詳細(xì)定義[4]；2018年又系統(tǒng)介紹了TET特有的并發(fā)癥以及甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥及其防治經(jīng)驗(yàn)[43]。筆者認(rèn)為，精細(xì)化操作是預(yù)防并發(fā)癥最重要的基礎(chǔ)，以下結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本中心的經(jīng)驗(yàn)，逐一評述各手術(shù)階段經(jīng)胸入路TET精細(xì)操作及并發(fā)癥防治理念的進(jìn)展及更新內(nèi)容。

4.1 空間建立

經(jīng)胸前入路TET切口仍首選全乳暈入路，機(jī)器人TET首選BABA入路[40]。在建腔層次上，筆者提出膜建腔的概念，建議使用可視剝離器在封套筋膜淺面（圖1）上行至頸部，操作中要求視野達(dá)到“上白下白”的效果，如視野呈黃色，說明層次太淺，如視野呈紅色，則可能說明層次太深，已進(jìn)入胸大肌。其余操作要點(diǎn)同專家共識[4]。

空間建立過程中常見的并發(fā)癥[43-46]包括：（1）皮膚損傷，主要包括皮下積液、皮膚淤斑、皮膚銳器傷及皮膚熱電灼傷；（2）高碳酸血癥；（3）皮下氣腫和縱隔氣腫；（4）切口裂開及切口瘢痕增生；（5）暫時(shí)性皮膚缺血；（6）隧道出血。其中，隧道出血是經(jīng)胸入路TET易被忽視的兇險(xiǎn)并發(fā)癥。預(yù)防隧道出血的關(guān)鍵同樣是分離層次應(yīng)在深筋膜的淺層間隙中進(jìn)行，較嚴(yán)重的出血大多繼發(fā)于隧道過深而損傷肌肉和血管，尤其是對于近乳腺內(nèi)側(cè)的胸廓內(nèi)動靜脈第2～4肋間穿支，必須明確其體表定位（圖2），此處是隧道活動性出血的最常見位點(diǎn)。手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)仔細(xì)檢查各個(gè)trocar通道有無滲血或活動性出血，如有則使用能量器械凝閉或絲線結(jié)扎，如確實(shí)止血困難，可采用條形紗布沿隧道走行打包縫合，并結(jié)合頸胸部加壓包扎。當(dāng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸壁、頸前明顯腫脹時(shí)，應(yīng)開放10 mm觀察孔，及時(shí)清理積血，并結(jié)合頸胸加壓包扎。如無活動性出血，可繼續(xù)觀察；如為動脈性出血，無法通過壓迫止血，或者血腫積血無法擠壓清除，則應(yīng)果斷地再次行腔鏡下血腫清除和止血手術(shù)。

Fig.1 Schematic diagram of anterior cervical fascia圖1 頸前筋膜層次示意圖

Fig.2 Intercostal perforators (second to fourth) of internal thoracic artery and vein圖2 胸廓內(nèi)動靜脈第2～4肋間穿支

4.2 腺葉切除及淋巴結(jié)清掃

經(jīng)胸入路TET腺葉切除及淋巴結(jié)清掃的規(guī)范化操作仍以專家共識及全乳暈入路甲狀腺腺葉切除七步法的步驟及技術(shù)要點(diǎn)為準(zhǔn)。甲狀旁腺的保護(hù)可被稱為甲狀腺手術(shù)中精細(xì)化操作的最高要求，對于甲狀旁腺的準(zhǔn)確辨識、血供的保護(hù)、甲狀旁腺淤血的判斷以及及時(shí)處理，均需建立在對于應(yīng)用解剖的熟悉以及臨床技術(shù)過硬的基礎(chǔ)之上。筆者認(rèn)為，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)甲狀旁腺保護(hù)意識，上極脫帽操作和下極甲狀旁腺的尋找過程均不能操之過急，務(wù)求精準(zhǔn)細(xì)心。此外，需要充分考慮到二次手術(shù)或優(yōu)勢甲狀旁腺及單獨(dú)甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)，單側(cè)腺葉切除過程中的甲狀旁腺保護(hù)應(yīng)等同于雙側(cè)手術(shù)。近年來，有學(xué)者提出應(yīng)用近紅外（near-infrared light，NIR）熒光成像聯(lián)合靜脈注射吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）技術(shù)可以有效地識別甲狀旁腺，并能評估其血供情況[47]，是對傳統(tǒng)的甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)的有益補(bǔ)充。此外，建議使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支，遵循神經(jīng)監(jiān)測六步法[48]原則，關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)仍為充分顯露或顯而不露，有條件的單位建議使用腔鏡下多功能神經(jīng)監(jiān)測鉗，其設(shè)計(jì)類似于分離鉗，鉗頭為監(jiān)測探針，鉗尾通過導(dǎo)線與神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)相連，除監(jiān)測功能以外，還具有分離功能，并且在分離神經(jīng)周圍組織時(shí)可對神經(jīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)探測。TET淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)與開放手術(shù)一致，為了操作更為方便以及保護(hù)神經(jīng)和甲狀旁腺，可分片分區(qū)進(jìn)行中央?yún)^(qū)及側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，在進(jìn)行右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，同時(shí)需對喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。推薦應(yīng)用納米碳示蹤及甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)，確保淋巴結(jié)清掃的徹底性，同時(shí)保護(hù)好甲狀旁腺及其血供。推薦使用能量器械（包括超聲刀、Ligasure及精細(xì)雙極電凝）完成TET，根據(jù)各能量器械的特點(diǎn)按需使用，以提升手術(shù)的安全性。充分發(fā)揮機(jī)器人系統(tǒng)穩(wěn)定、高清以及器械自由度高等優(yōu)勢，完成甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。為病情不同且需求不同的患者提供最佳的精準(zhǔn)治療方案。

本階段的常見并發(fā)癥[43,49]包括如下7種：（1）術(shù)后出血，經(jīng)胸前入路TET由于皮下分離空間較大，窒息發(fā)生率不高，但必要時(shí)仍需果斷在床邊直接切開頸部皮膚、清除血腫，以挽救生命。（2）喉返神經(jīng)損傷。（3）喉上神經(jīng)損傷。（4）甲狀旁腺損傷，甲狀旁腺的保護(hù)堅(jiān)持“1＋X＋1”原則，建議盡可能多地原位保留甲狀旁腺及其血供，至少保留1枚，對于無法保留或缺乏血供的甲狀旁腺應(yīng)主動移植。單側(cè)及雙側(cè)手術(shù)者，均需重視對于甲狀旁腺的保護(hù)，必要時(shí)可縮小一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍；有淤血的原位保留甲狀旁腺，可針刺或剪破外包膜；上極甲狀旁腺位置比較恒定，必須予以原位保留，上極血管應(yīng)緊貼甲狀腺，在三級血管分支離斷，盡量保留上動脈后支，這是因?yàn)樯蠘O甲狀旁腺血供的30%由上動脈后支供應(yīng)；對于低危甲狀腺癌，可采用甲狀腺近全切除代替全切除，既不影響患者后續(xù)的131I治療，也能夠有效地預(yù)防永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。（5）氣管損傷和食管損傷。（6）淋巴（乳糜）漏。（7）胸膜損傷。

4.3 沖洗縫合

建議使用專用標(biāo)本袋進(jìn)行標(biāo)本移除，用蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)野，放置引流時(shí)應(yīng)注意隧道及內(nèi)口周圍有無出血，如果曾經(jīng)出血并凝閉，應(yīng)盡量避免將引流管置于該側(cè)[40]。務(wù)必重視胸部切口的縫合，建議遵循美容縫合標(biāo)準(zhǔn)，減小張力、準(zhǔn)確對位，適當(dāng)使用促愈合藥物和祛疤藥物。本階段的常見并發(fā)癥包括腫瘤種植及術(shù)后感染[43]。

經(jīng)胸前入路TET應(yīng)用至今，國內(nèi)外已有超過10 000例的報(bào)道。來自全球各國的多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)經(jīng)胸前入路TET對于甲狀腺腺體切除及淋巴結(jié)清掃可以達(dá)到開放手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)過程安全、有效、可行。隨著一系列的指南和共識的發(fā)布、多種專用器械的臨床應(yīng)用、精細(xì)操作理念的形成，經(jīng)胸前入路TET逐漸趨于規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。隨著分化型甲狀腺癌生物學(xué)行為及分子機(jī)制研究的不斷深入，TET正面臨又一歷史性的轉(zhuǎn)折，為美而生的TET的價(jià)值已不局限于留住美麗，其更大的臨床意義在于無疤帶來的社會性完整。筆者提出“治病、功能保護(hù)、美容”3者并舉的治療概念，希望讓更多的甲狀腺腫瘤患者從TET中獲益。