趙大鵬，顧欣悅，欒仲秋△，李 延，彭 澤，劉力嘉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，哈爾濱 150040)

糖尿病腎病屬于中醫(yī)學“消渴”范疇，目前周知的病機為消渴日久，氣陰兩虛，病損及本，致陰陽兩虛，并兼瘀血、濕濁等實邪，病變臟腑主要在肺脾腎臟[1]。但隨著現(xiàn)代社會生活方式的更迭，肝對糖尿病腎病的影響日趨明顯。由于糖尿病腎病患者治療時間長，對生活習慣及日?；A治療都有嚴格的要求，經(jīng)濟負擔重，且研究調查發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者較非腎臟病患者、普通人患情志病幾率增高，易引發(fā)各種心理疾病[2]。徐亞青等對糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型與焦慮、抑郁狀態(tài)的研究顯示，糖尿病腎病初期多見氣虛證、陰虛證，且多伴隨有抑郁、焦慮癥狀[3]。而肝腎同居下焦，精血互化，母子相生，故肝在糖尿病腎病治療中的地位應引起重視。從肝論治在中醫(yī)臨床早有記載，清代確立其地位，周學海在《讀醫(yī)隨筆》中記載：“醫(yī)者善于調肝，乃善治百病”[4]，可見肝乃百病之因，糖尿病腎病亦可從肝論治。

李延教授擅長運用中醫(yī)藥治療各種慢性腎臟疾病，尤其長于從肝論治糖尿病腎病，且臨床療效顯著?，F(xiàn)就李延從肝論治糖尿病腎病思想及經(jīng)驗簡述如下，以饗同道。

1 病因病機，從肝立論

中醫(yī)稱糖尿病腎病為“消渴”，從肝論治消渴古代書籍早有記載。如《黃元御醫(yī)集》中言：“消渴之病，則獨責肝木而不責肺金。[5]”《金匱要略心典》記載：“夫厥陰風木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實，臟燥無液，求救于水，則為消渴。[6]105-106”認為糖尿病腎病其制在肝。

1.1 肝疏泄失職

李延稱糖尿病腎病發(fā)病因素中以肝郁氣機失調關系密切，人體的情志活動依賴肝的調達，依氣而動，疏泄不暢則郁，郁則氣機逆亂、沖和失調，臟腑壞已。木氣失疏，遏郁氣血，而“百病生于氣”。肝氣郁結，氣血津液疏布失常，肝腎母子相依，肝火下迫，灼劫腎陰，封藏失司，水谷精微外溢，消渴由生。恰如葉天士所言：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。[7]”

1.2 肝藏血失司

李延認為血虛生渴，肝主藏血，若肝藏血失職，肝血不足，不能滋養(yǎng)全身，五臟六腑則失其充養(yǎng)?！案文I同源”，肝血虛不能滋養(yǎng)腎精，腎精不充，封藏失司發(fā)為消渴病；肝血虧少，津血同源，血虧則津竭，津血化生有礙難以濡養(yǎng)所需亦發(fā)為渴。正如《中國醫(yī)學大成(四十三)》中言：“治渴必須益血，蓋血即津液所化，津液既少，其血必虛 ……益知渴病生于血虛也。[8]”

1.3 津虧則虛

李延認為糖尿病腎病的病機，病初多以燥熱為主，燥勝則干，易傷津液。加之長期情志失調，肝氣郁結，郁而化火，火熱熾盛，損傷陰津，日久難復，遂成陰虛，此乃發(fā)病之實質?；饌獨?，所謂“壯火食氣”，元氣虧少，氣不化津，日久則氣傷津耗，造成氣陰兩虛。

津液的生成、輸布、轉化依賴于各臟腑的共同作用,李延言肝在其中尤為重要。肝主疏泄, 調達氣機，氣載津液布散有序，內濡臟腑，外滋肌膚。故尤怡在《金匱要略心典》中言:“肝喜沖逆而主疏泄, 水液隨之而上下也。[6]117-118”肝疏泄功能正常, 水液敷布有常, 渴乃消已。

1.4 瘀貫始終

李延認為糖尿病腎病的發(fā)病是一個漸進的過程，常始于微而成于瘀，是一種由淺入深、由輕轉重的疾病。久病入絡，血虛不運或氣機郁滯或津液耗傷，皆可導致血液循環(huán)受阻形成瘀血。腎病久羈，血絡瘀滯常在?！堆C論》中記載：“肝屬木,木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”[9]，言明血脈通暢亦依賴于氣機的調達，肝得調達則氣血和之，肝失調達則氣血瘀之，故瘀者治氣即可疏通腎絡。

因此，總結上述病因病機并結合多年臨證經(jīng)驗，李延認為糖尿病腎病可從肝立治，使郁者舒之，虛者補之，瘀者行之，氣機調順，木氣沖和，津液自復，糖尿病腎病治愈。其所擬桃仁紅花煎加減方通過疏肝理氣、補血柔肝恢復肝臟功能，并配合滋陰、化瘀之法，使津血輸布如常，從而延緩病程改善預后。

2 立法依據(jù)

李延研習中醫(yī)經(jīng)典并結合臨床經(jīng)驗認為，糖尿病腎病的基本病機為肝失疏泄、藏血失司，沖和失調，津枯液涸。立法依據(jù)簡述如下:人體疏泄有常則氣血相安，肝失調控則氣血逆亂。糖尿病腎病總屬肝失其職所致，看似在津實則在血，看似在血實則在氣，氣順則血和，血和則津旺。糖尿病腎病表面為津血之病，從肝治之則多為氣病，以氣機亂、血不藏導致氣血津液突變，故當以“調肝養(yǎng)肝以和氣血”為主要治則，治以桃仁紅花煎加減方。

李延治療糖尿病腎病以桃仁紅花煎加減其意在于，一是糖尿病腎病氣血津并損，故以四物合黃芪、山藥、生地溯本治源，豐氣充血盈津潤脈；一是久病腎絡瘀而成著，僅以消瘀之法而無氣則血不走矣，故用紅花、桃仁、丹參合香附、青皮、延胡索行氣血消瘀，調氣機暢氣血行爾。桃仁紅花煎加減方使得氣機順遂，氣行有度，血行有道，津液得暢。

3 用藥四訣

李延據(jù)肝致其病的病因病機，通過疏肝理氣、補血柔肝恢復肝臟功能，并配合滋陰、化瘀之法，在此基礎上輔以情志療法尋找肝郁之因，因人制宜，使氣血陰陽平衡調和，常有滿意療效。此次詳細分析桃仁紅花煎的理法方藥，結合現(xiàn)代藥理學與時俱進，與同道共享。

3.1 青皮、延胡索與香附疏肝暢氣機

肝欲散，急食辛以散之，因而李延多用辛味藥散肝之郁滯，郁滯既除則眾法自調。延胡索味辛能行，宣通郁滯，《本草求真》言“以其性溫，則于氣血能行能暢；味辛，則于氣血能潤能散”[10]。此乃調氣和、氣血暢、血瘀散。實驗表明，延胡索可以有效抑制內皮素的釋放，減輕血管緊張度，維持血管舒縮平衡，延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[11]。青皮乃橘之未黃而色青者，味苦而辛，主氣滯，善疏肝理氣，李延稱青皮“疏肝經(jīng)而行其氣”。香附下肝經(jīng)之氣，開郁快氣，為散郁滯之良藥?！侗静菡x》言：“香附辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結為病。[12]208-209”羅嘉等研究香附總黃酮對糖尿病大鼠血糖血脂及抗氧化活性的影響，闡明香附總黃酮具有良好的降血脂、血糖及調節(jié)氧化應激紊亂并延緩糖尿病腎病的進展[13]。

3.2 養(yǎng)血用四物，肝血即可補

李延言補其所耗，肝血自生，血生則氣旺，氣旺則津血得運，此乃塞因塞用，出奇制勝。四物即熟地、當歸、白芍、川芎，具有調益榮衛(wèi)、滋養(yǎng)氣血之功。熟地補氣血、益真陰，乃養(yǎng)血補虛之要藥；當歸補諸不足，二藥配伍增強當歸補血、活血之功；白芍入肝，擅補血滋肝，川芎治血有功，活血行氣除脈道陰凝黏滯之態(tài)。四藥合用皆為補血入肝之品，溫行柔和，動靜相宜，剛柔相濟，實為補血柔肝之良配。四物養(yǎng)血之中又可活血通脈，以消除因血虛脈道瘀滯凝結狀態(tài)。量微可漸補緩補，劑著則補血活血，血虛焉能補?，F(xiàn)代研究四物湯可減少蛋白尿，保護腎功能，預防并延緩腎功能損害[14]。

3.3 生地護陰液，山芪益氣陰

李延指出益氣養(yǎng)陰乃是治療糖尿病腎病正本清源之法，其所擬“桃仁紅花煎加減方”亦基于此理。生地甘寒質潤，為益陰津之上品，滋陰增液助氣暢水行?！侗窘?jīng)逢源》曰：“干地黃，味厚氣薄，內專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤。[15]”現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，生地可通過調節(jié)TGF-β1(糖尿病腎病腎小球硬化前期的重要細胞因子)的表達來抑制ECM(細胞外基質)的分泌，從而改善糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[16]；山藥平補氣陰，補五臟之虛，補而不膩，資源益氣；黃芪乃補藥之長，益氣止消渴。糖尿病腎病患者素體虧虛，一味行氣活血恐耗傷正氣，故李延于此方中加大黃芪用量寄補氣扶正治其本之意，二者一陰一陽，相輔相成，一使脾氣升，散精達肺，輸布津液；二使腎陰固，生化有源，陽升陰應，云行雨恰之妙用也?，F(xiàn)代對黃芪和山藥微粉的研究表明，黃芪和山藥微粉具有降低血糖水平及腎重/體質量比值、血糖和血清尿素氮、肌酐水平，減少尿微量白蛋白的排泄，并能夠改善腎臟病理學改變[17]。

3.4 血癥貴紅桃，丹參生新血

血也運行經(jīng)脈，灑陳臟腑，宜調暢、忌凝滯，李延認為瘀血不清，新血難生。紅花總屬行血、破血之品，可用以治療因血阻日久、瘀停不消所致的癥瘕積聚；桃仁緩肝散血、破癥瘕、通血脈，《本草經(jīng)解》中記載：“桃仁甘以和血，苦以散結，則瘀者化、閉者通，而積者消矣。[18]”二藥合用使經(jīng)脈宣利，血行則復常度，疾意正安，身體自臻康泰?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桃仁紅花藥對相須配伍較單個藥物能夠更好延緩腎間質纖維化[19]；丹參擅祛瘀血生新血，生化之機未損則肝血自生。李延在治療中屢屢用之，直言癥積既去，正氣自伸，以通為補?！侗静菡x》言：“丹參專入血分，其功在于活血行血，內之達臟腑而化瘀滯，故積聚消而癥瘕破。[12]37-39”丹參多酚酸鹽是中藥丹參的主要有效成分。王琳琳等實驗研究表明，丹參多酚酸鹽可顯著改善糖尿病腎病患者氧化應激及腎功能指標[19]。

4 典型病案

患者，女，54歲，2020 年 10月 7日初診：既往有2型糖尿病病史15年，長期皮下注射諾和靈(預混30R)總量22iu/d，空腹血糖控制在8.2～10.9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10～12 mmol/L。因“間斷性雙下肢浮腫半年，加重1周”就診?；颊甙肽陙砻坑谇榫w激動后出現(xiàn)雙下肢浮腫癥狀，嚴重時影響日常工作及生活?；颊咂剿匦郧榧痹暌着诟煽诳?，腰膝酸軟，乏力，視物模糊，頭暈耳鳴，肢體麻木，入睡困難，尿頻量多，大便干。月經(jīng)初潮15歲，月經(jīng)周期27～30 d，經(jīng)期7～9 d量多紫暗有血塊，絕經(jīng)年齡53歲。神志清楚，精神不佳，心情郁悶，面色萎黃，雙下肢中度浮腫，舌質暗淡，舌邊有瘀點，少苔脈弦細。查雙下肢、足背有中度凹陷性浮腫，余無明顯陽性體征。輔助檢查肌酐146 μmmol/L，尿蛋白(++)，24 h尿蛋白量196 mg，糖化血紅蛋白8.1%。中醫(yī)診斷消渴，辨證屬氣陰兩虛兼肝郁，西醫(yī)診斷糖尿病腎病Ⅲ期，2型糖尿病。糖尿日久傷陰耗氣，肝陰不足，則肝木升發(fā)不利，肝失疏泄，日久氣郁化火，故見患者性急易怒；肝疏泄失職，氣機阻滯，氣郁則濕郁，故見肢腫；肝火熏蒸膽汁上泛故見口苦，肝火灼傷津液故口干；肝火傷及腎臟之陰則見腰膝酸軟；肝之生化不足，氣血虧虛則見乏力倦怠；筋為肝所主，目為肝之竅，肝血不足不能榮養(yǎng)筋脈則見肢體麻木，目精失榮則見視物模糊；氣機郁滯又氣血生乏源，無力推動血行致血行瘀滯，則舌質暗淡，舌邊有瘀點。故該患者辨證當屬氣血陰虛，肝郁氣滯化火傷津，兼有瘀血阻絡。中醫(yī)治以補血益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀之法，方選桃仁紅花煎化裁：桃仁10 g，紅花10 g，熟地20 g，當歸20 g，川芍15 g，丹參15 g，山藥25 g，黃芪25 g，白芍20 g，青皮10 g，延胡索10 g，香附20 g，生地15 g，每日1劑水煎早晚分服，連服14劑。囑患者胰島素同前使用，忌食辛辣醇酒及肥甘厚味，適當鍛煉，控制飲食，保持心情舒暢。10月21日二診：患者雙下肢浮腫較前減輕，呈輕度凹陷性浮腫，腰膝酸軟緩解，口干口苦好轉，肢體麻木不顯，失眠明顯改善，但頭暈耳鳴仍在，上法治療有效故不更方，但加菊花10 g、石決明10 g清肝瀉火，給予上方續(xù)服10劑。10月31日三診: 患者自覺頭暈耳鳴已除，諸癥減輕，寐可，二便調，復查尿常規(guī)示尿蛋白(-)，肌酐86 μmmol/L，24 h尿蛋白量46 mg，糖化血紅蛋白5.9%。

按語：患者病久氣陰兩虛，加之平素性急易怒，肝失疏泄不能暢達陰津，津虧血虛，氣不行水，水病及血，故形成氣陰兩虛、肝氣郁結、血水互結之象。李延治以益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀，擬方桃仁紅花煎加減，使氣機暢、新血生、瘀血祛，如此疏而不傷正，補而不助邪，得邪去正安之效實為妙也。方中黃芪與山藥合用益氣且生津，生地清熱生津，祛肝之郁熱，如此相配生機得復，水液輸布如常；配合紅花、桃仁祛瘀通經(jīng)，暢通水道；丹參專入血分祛瘀生新，以通為用；香附、青皮、延胡索散肝之郁滯，以疏肝氣復其功；配合四物湯活血行氣、調暢氣血，使肝氣自和，血方歸經(jīng)。全方益氣養(yǎng)陰之品與疏肝活血之藥相配，標本兼治，行疏肝理氣、利水活血之功，補而不助邪，使水濕瘀血得清，以收疾去正安之意。二診時水腫減輕，余證皆緩，藥已中的仍崇上法，加菊花、石決明清瀉肝火。李延辨治本病善從肝把握其發(fā)展過程中的氣血津液變化，如采用滋陰益氣以固本虛，疏肝解郁以暢其情，貫穿活血祛瘀之法以祛標實，標本兼顧，促進肝臟恢復正常的生理功能。同時，李延在臨床中強調中醫(yī)情志療法的作用，給予患者心理疏導，消除其焦慮、抑郁等負性心理，通過情緒訓練提高其對情緒的掌控力，并囑患者每日堅持中等強度的有氧鍛煉，加強飲食控制，忌生冷甜膩辛辣，萬不可偏廢。因糖尿病腎病患者個人體質有異，仍需加強醫(yī)患協(xié)作，并繼續(xù)求索，為更多患者帶來希望的曙光。

5 結語

李延認為糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展多因肝藏血主疏泄功能失調，肝病致糖尿病腎病發(fā)展變化的原因是疏泄失職，沖和失調，氣血津液疏布有異，肝腎功能失衡，導致陰虛、血虛、氣滯、血瘀等一系列虛實變化，消渴乃成，變證已生，因而其病機亦虛亦實。“伏其所主,先其所因”，故李延在長期臨床實踐過程中提出以治肝調控臟腑氣血津液辨治糖尿病腎病，其擬方“桃仁紅花煎”加減運用，并配合中醫(yī)情志療法療效顯著，其經(jīng)驗堪供斟酌。