韋江艷，艾 軍，劉卓穎，鄺達(dá)權(quán)，楊宗翰，宮文浩

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530200)

痘疹指天花與水痘,是由病毒感染引起的急性傳染病[1]。中醫(yī)藥治療痘疹有其特色和優(yōu)勢(shì)[2]，值得臨床參考和借鑒。清代名醫(yī)葉天士擅治時(shí)疫和痧痘等疾病，對(duì)小兒痘疹的辨治有獨(dú)到見(jiàn)解。本文從以下幾個(gè)方面探析葉天士辨治小兒痘疹經(jīng)驗(yàn),以供臨床參考。

1 勤求古訓(xùn)，尤重辛涼

痘疹是兒科四大要證之一，屬于溫病范疇[3]。古代醫(yī)家認(rèn)為小兒病證繁多，而痘疹最為重病，威脅著小兒的身心健康，治療小兒痘疹的古醫(yī)籍也由此應(yīng)運(yùn)而生。北宋醫(yī)家錢(qián)乙在《小兒藥證直訣·瘡疹候》中闡述了小兒瘡疹因秉受胎毒和外感天行之氣為病，不可妄下及攻發(fā)，主張寒涼兼以解毒的治法[4]；南宋御醫(yī)陳文中善治小兒痘疹，著有《小兒痘疹方論》，論痘疹善用溫補(bǔ)并重視脾胃；宋代《小兒衛(wèi)生總微論方·瘡疹論》中記載：“其瘡皮薄，如水泡，破即易干者，謂之水痘，此為表證”[5]，明確提出小兒水痘的病名；元代朱丹溪在《丹溪心法·痘瘡》中提到：“瘡疹所發(fā)，從里出表”[6]，治療以活血解毒、安表和中為主，用藥主張溫涼之劑，與錢(qián)氏用寒涼解毒，陳氏用溫補(bǔ)托毒形成了痘疹的三大治法。在此基礎(chǔ)上，明代醫(yī)家還強(qiáng)調(diào)小兒體質(zhì)強(qiáng)弱在疾病過(guò)程的重要性，如魏直主張保元益氣為主，萬(wàn)全以顧護(hù)脾胃為主，翟良、聶尚恒深以氣血盈虧、解毒化毒，治痘以補(bǔ)益氣血逐毒為主[7]。清代溫病大家葉天士提出：“論痘首推錢(qián)仲陽(yáng)、陳文中二家，錢(qián)用寒涼，陳用溫?zé)幔_乎相左。[8]554”錢(qián)乙用藥多偏重清涼泄毒，陳文中多偏重溫補(bǔ)托毒[7]，葉天士善法古者，師古而不泥于古，在傳承歷代醫(yī)家辨治痘疹學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，又有所創(chuàng)新和發(fā)揮，創(chuàng)新性地提出“凡瘡疹，辛涼為宜”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，為痘疹的辨治提供了理論依據(jù)。

1.1 辛涼解郁

《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》曰：“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。[9]”葉天士認(rèn)為小兒痘疹屬六氣郁遏者，當(dāng)從時(shí)氣論治。小兒為純陽(yáng)之體，所患熱病最多，感受六氣之邪皆可化熱化火，影響氣機(jī)的升降出入，出現(xiàn)溫邪郁滯氣血，治療時(shí)宜開(kāi)宣肺氣，用藥主張以薄荷、連翹、桔梗等辛涼解郁之品。辛能散邪，涼可泄熱，通過(guò)宣發(fā)壅滯體內(nèi)的熱郁，達(dá)到祛除痘疹時(shí)毒的目的。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)的“火郁發(fā)之”。

1.2 辛涼活血

在此基礎(chǔ)上，葉天士治療小兒痘疹還善用活血解毒之品，如伏毒失于宣透，氣血壅滯，治以疏利內(nèi)壅，兼佐活血透肌、涼血透毒之品，用藥如紫草、丹皮、犀角、連翹等。其中“連翹辛涼，翹出眾草，能清能升，最利幼科，能解小兒六經(jīng)諸熱”[8]553；“丹皮辛涼入血”[8]557，具有涼血活血之效；“犀角辛涼通血”[8]557，使涼血疏利、活血而不凝滯氣血，諸藥合用共奏辛涼活血之效。

2 四診合參，望診為要

《小兒藥證直訣·原序》中提到：“小兒多未能言，言亦未足取信。[4]11”兒科素有“啞科”之稱，望診在兒科疾病診斷中顯得極為重要。葉天士在診治小兒痘疹時(shí)主要通過(guò)望小兒肌色辨體質(zhì)強(qiáng)弱，望痘疹形態(tài)色澤辨吉兇以及望小兒神志靜躁辨順逆三者相結(jié)合，初步判斷疾病的發(fā)展規(guī)律及轉(zhuǎn)歸。

2.1 望小兒肌色辨體質(zhì)強(qiáng)弱

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)反映了人體臟腑功能的狀態(tài)和人體氣血陰陽(yáng)的盛衰。體質(zhì)強(qiáng)者，正氣充盛邪氣不易侵入；體質(zhì)弱者，正氣不足易被邪氣侵襲。葉天士認(rèn)為小兒未進(jìn)谷食腸胃薄劣，最多虛證，由此提出的體質(zhì)辨證：“凡看痘，先論兒體強(qiáng)弱，辨肌色。如色白多氣虛，色蒼多血熱，形象尪羸有宿疾，或渴乳。肌柔白嫩者，痘必鮮明。蒼黑皮粗者，色必晦暗。羸瘦病質(zhì)，色燥形枯”[8]556，敘述了小兒體強(qiáng)質(zhì)實(shí)者多火，肌色蒼黑、痘疹色澤多晦暗；體弱質(zhì)虛者肌柔白嫩，痘疹色澤多鮮潤(rùn)。用藥主張實(shí)者宜攻，虛者宜補(bǔ)，正如《臨證指南醫(yī)案·痘》中所述：“凡體強(qiáng)質(zhì)實(shí)多火，以清涼之劑，火解漿成。誤補(bǔ)則癰，癰者壅也[8]558”“痘疳濕盛生熱，強(qiáng)者用苦寒清降，以苦能去濕也”[8]561。由此可見(jiàn)，通過(guò)辨體質(zhì)強(qiáng)弱有助于更好地指導(dǎo)臨證用藥。

2.2 望痘疹形態(tài)色澤辨吉兇

葉天士認(rèn)為望痘形痘色可以辨明病情的吉兇，并提出了痘疹色澤的初見(jiàn)看法，以辨別病情的兇危程度?！杜R證指南醫(yī)案·痘》中記載：“初見(jiàn)痘，痘不續(xù)發(fā)，斑色深紫，漸變藍(lán)黑，六日內(nèi)死。初見(jiàn)痘，紫斑漸起，痘反隱伏，此名紫斑白悶。初見(jiàn)痘，痘斑間雜，若似灑朱點(diǎn)墨，必死”[8]556，闡明了若痘疹色澤鮮潤(rùn)、痘點(diǎn)稀疏，多提示痘毒較輕，正氣足以抗邪外出，預(yù)后良好，治療可采取攻托之品逐毒外出；若痘疹色澤深紫或黑而隱伏,提示痘毒深重，正不勝邪，病情兇危，治療以扶正托毒為主。

2.3 望小兒神志靜躁辨順逆

《靈樞·平人絕谷》曰：“神者，水谷之精氣也”，望而知之謂之神，望神可以初步判斷精氣的盈虧，從而測(cè)知臟腑的功能狀態(tài)和疾病的輕重及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痘》中提到：“周歲小兒，初熱即現(xiàn)驚搐昏迷之狀最多，世俗謂驚痘最好，此言未必盡然……初見(jiàn)痘，煩躁不止，即防疔斑，疔必現(xiàn)于隱處，多死。[8]556”又如葉天士《溫?zé)嵴摗分姓撌觯骸鞍哒罱允切皻馔饴吨螅l(fā)出宜神情清爽，為外解里和之意。如斑疹出而昏者，正不勝邪，內(nèi)陷為患，或胃津內(nèi)涸之故”[10]，揭示了小兒出疹神氣安靜，病邪外解，病情多向善為順證；相反若疹發(fā)則神昏煩躁，多提示病邪由淺入深或正氣不足無(wú)力抗邪，邪毒內(nèi)陷、耗傷胃陰為逆證。葉天士將小兒神志靜躁作為判斷痘疹順逆的依據(jù)，對(duì)分析邪正斗爭(zhēng)趨勢(shì)、病情吉兇及預(yù)后都有極其重要的意義[11]。

3 辨證論治，攻補(bǔ)兼施

葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，豐富和完善了溫病學(xué)的辨證論治理論體系。同時(shí)，葉天士善于將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證運(yùn)用于小兒痘疹辨治的臨床實(shí)踐中，并與八綱辨證、臟腑辨證等理論結(jié)合起來(lái)，各取所長(zhǎng)，靈活運(yùn)用。

3.1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證

葉天士創(chuàng)立了以衛(wèi)氣營(yíng)血為層次的辨證綱領(lǐng)，揭示了外感溫?zé)岵髯兊囊话阋?guī)律及理法方藥。小兒肺臟嬌嫩，肺主皮毛開(kāi)竅于鼻而屬衛(wèi)，溫邪上受，首先犯肺，肺常虛而衛(wèi)外不固，不能抗邪于外，易為風(fēng)溫濕熱之水痘邪毒所侵襲[12]。痘疹發(fā)生發(fā)展及傳變過(guò)程的階段性，也反映了衛(wèi)氣營(yíng)血不同階段的病機(jī)病理變化。

3.1.1 衛(wèi)分證 痘疹初起邪郁肺衛(wèi)，可見(jiàn)痘疹鮮潤(rùn)稀疏，發(fā)熱或無(wú)熱，無(wú)汗或少汗，鼻塞流涕，咳嗽，舌邊尖紅，舌苔薄白，脈浮數(shù)或指紋淡紫見(jiàn)于風(fēng)關(guān)等衛(wèi)分證候。治療時(shí)葉天士采用“在衛(wèi)汗之可也”之法，用藥主張以荊芥、防風(fēng)、前胡、牛蒡、紫草、木通、甘草、連翹、桔梗、蟬蛻等疏衛(wèi)解毒。同時(shí)，加入紅花、赤芍、川芎等活血之品預(yù)防毒邪攻竄流走，由衛(wèi)至氣，竄入營(yíng)血，達(dá)到“先安未受邪之地”的效果。

3.1.2 氣分證 痘疹氣分證可見(jiàn)壯熱氣促、煩渴便秘、痘粒不發(fā)或痘疹色紅、舌紅苔黃、脈數(shù)有力等臨床表現(xiàn)。葉天士分析其病機(jī)，提出“蓋非火不發(fā)也”，治療主張火郁發(fā)之、升陽(yáng)散火，藥用寒涼清熱瀉火兼以升表，又恐寒涼凝滯氣血，故佐活血疏暢之品，如石膏、大黃、連翹、赤芍、青皮、楂肉、花粉、紫草、木通、丹皮、犀角等。若實(shí)熱便秘者可加涼膈散、通圣散、前胡枳殼湯或四順清涼飲等瀉熱通便；若痘疹成漿、濕熱壅盛者，治療上葉天士主張淡滲消其濕熱，用藥如薏苡仁、茯苓、連翹、地骨皮、通草等清熱利濕。

3.1.3 營(yíng)分證 痘疹營(yíng)分證可見(jiàn)痘疹紫黯稠密、身熱夜甚、煩躁不寐、舌質(zhì)紅絳等主要證候表現(xiàn)；小兒臟腑薄、藩籬疏易于傳變，若氣分之邪未解，毒熱傳營(yíng)，常出現(xiàn)壯熱煩躁、口渴欲飲、痘疹色紅或紫黯等氣營(yíng)兩燔的證候，治療以清熱涼營(yíng)、透熱轉(zhuǎn)氣兼以解毒為主，代表方藥如清營(yíng)湯或化斑湯，加入透熱轉(zhuǎn)氣之犀角、玄參、羚羊角等，使邪毒有所出路，更有利于達(dá)邪外出。

3.1.4 血分證 痘疹邪毒達(dá)血分多提示邪毒與氣血交凝，可見(jiàn)痘形繁瑣成片、色澤紫滯暗僵、舌質(zhì)深絳等血分證表現(xiàn)，治療上葉天士采用涼血散血、清熱解毒為主，代表方如涼血解毒湯，代表藥物如銀花、地丁并隨證加減，如血熱加丹皮、犀角；火盛加黃連、石膏、羚羊角；有斑加玄參；頭面不起加川芎、雞冠血；咽喉痛加射干、玄參、山豆根；毒重血凝加豬尾血、冰片。

3.2 八綱辨證

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易于發(fā)病，傳變迅速，患病后具有易寒易熱、易虛易實(shí)的特點(diǎn)。葉天士認(rèn)為痘疹亦有表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)之分，提出“痘毒癰瘍，熱癥十有七八，虛寒十有二三……須分陰陽(yáng)耳。[8]561”如痘疹表證兼內(nèi)傷停滯者，治宜表里雙解。若為實(shí)證，治療上實(shí)者宜攻，中病即止，避免清泄太過(guò)損傷正氣。虛證又有氣血虛和陰陽(yáng)虛之分，葉天士提出“血虛為熱，氣虛為寒”等觀點(diǎn)，主張?zhí)撜咭搜a(bǔ)，如虛寒者痘疹初發(fā)身不大熱，四肢皆冷，治宜溫補(bǔ)，虛熱者宜滋補(bǔ)清熱。小兒陽(yáng)常有余，陰未充長(zhǎng)，常見(jiàn)陰虛證候，葉天士認(rèn)為陽(yáng)極則煩，陰涸為躁，治從陰分設(shè)法，益虛和陽(yáng)，用藥如人參、熟地、芡實(shí)、茯苓、建蓮、遠(yuǎn)志、炒山藥、五味子等。

3.3 臟腑辨證

葉天士認(rèn)為痘疹因胎毒內(nèi)伏和外感時(shí)邪之氣引導(dǎo)而出，提出了小兒痘疹從五臟論治的觀點(diǎn)。認(rèn)為先天痘毒未發(fā)之前，痘熱內(nèi)動(dòng)為腎熱也。水生木而入肝，木生火而入心，火生土而入脾，土生金而入肺。若小兒元?dú)獬溟L(zhǎng)，痘由腎至肝，至心脾及肺，自里及外、自深及淺，毒化結(jié)痂而愈。若初見(jiàn)則腰痛足軟，不能起立者為毒伏于腎，治療當(dāng)補(bǔ)益元?dú)庖詣俣緸橹?，代表方如魏氏保元湯、聶氏參歸鹿茸湯、陳氏木香異功散等。若初發(fā)即現(xiàn)驚痘，出現(xiàn)驚搐昏迷多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治療以涼肝息風(fēng)兼以解毒為主，代表藥物如羚羊角、川連、鉤藤、石菖蒲、黑山梔、膽星、天麻、銀花、連翹、丹皮等；若為熱閉心包，主張以紫雪丹開(kāi)竅醒神；若痘發(fā)時(shí)身熱咳嗽，多為風(fēng)溫入肺，治療以開(kāi)宣肺氣兼活血解毒為主，用藥如連翹、桔梗、紅花、牛蒡子、甘草、炒山楂、郁金、牡丹皮、雞冠血等。若痘熱升騰達(dá)頭面，出現(xiàn)聲出不揚(yáng)、喘急為火毒歸肺，葉天士提倡以孫思邈千金葦莖湯或張仲景葶藶大棗瀉肺湯清瀉肺熱，化解火毒。

除此之外，葉天士經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)出痘疹結(jié)痂之際，余毒未盡必有咳嗽或夜暮身熱；痘疹收疤之時(shí)真氣歸里，肺合皮毛，痘毒從內(nèi)至外發(fā)，肺為末傳，肺主氣，氣泄為咳，故出現(xiàn)咳嗽；小兒體質(zhì)陽(yáng)常有余陰常不足，痘至結(jié)痂，陰液受損，陰虛則生內(nèi)熱，暮夜屬陰時(shí)，常出現(xiàn)身熱夜甚。用藥主張以甘咸寒之品滋水制火，佐以解毒，代表方如六味地黃丸加減，體現(xiàn)了葉天士治療痘疹清解余毒、善補(bǔ)陰液的用藥思想。同時(shí)，他十分重視小兒脾胃不足的特點(diǎn)，提出“解余毒藥，全以不傷胃氣為主”[8]561，闡述了其用藥主張顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想。

4 典型病案

鄭某，痘發(fā)猶然身熱咳嗽，乃風(fēng)溫入肺未解。診其點(diǎn)粒黏著不爽，溫邪郁滯氣血，更體質(zhì)素虛。議開(kāi)肺氣以宣之，活血以疏動(dòng)之，冀其形色充長(zhǎng)。若一進(jìn)沉降恐無(wú)好音。處方：連翹、桔梗、紅花、牛蒡子、甘草、炒山楂、郁金、丹皮、雞冠血[8]569。

按：本案為小兒痘發(fā)黏著不爽伴身熱咳嗽。葉天士認(rèn)為其病因乃風(fēng)熱犯肺，肺衛(wèi)失宣則見(jiàn)身熱咳嗽；若溫邪未解則順傳陽(yáng)明氣分，甚則逆?zhèn)餍陌郑霈F(xiàn)氣機(jī)郁阻、氣血凝滯，可見(jiàn)痘疹黏著不爽。治療時(shí)主張“開(kāi)肺氣以宣之，活血以疏動(dòng)之”，方中連翹、桔梗、牛蒡子等辛涼解郁，開(kāi)宣肺氣，透邪外達(dá)，郁金、牡丹皮等辛涼活血，涼血散血，以防邪毒內(nèi)陷，反映了葉天士重視辛涼之法治療小兒痘疹的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。