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基于“五志過極”探討缺血性中風與情志的關(guān)系?

2023-01-23 06:35盧欣遲胡傳宇曹亞麗
關(guān)鍵詞:內(nèi)風中風病醫(yī)家

盧欣遲,胡傳宇,曹亞麗,杜 漸

(1.長春中醫(yī)藥大學,長春 130117;2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700;3.長春市中醫(yī)院,長春 130051;4.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所,北京 100700)

中風以半身不遂、口舌歪斜甚則神志恍惚為主要癥狀,屬于腦血管病范疇。據(jù)調(diào)查,我國腦血管病的加權(quán)發(fā)病率為183.3/10萬人年,其亞型中以缺血性卒中最為多見,占全部腦卒中的69.6%[1]。社會心理因素在中風的發(fā)病、治療和預后中起到重要作用[2],情志失調(diào)也是中風發(fā)病、復發(fā)的常見誘因與危險因素[3,4],患者常見抑郁等情志異常。據(jù)報道,我國約有32.8%的腦卒中患者有抑郁癥狀[5]。本文基于中醫(yī)理論,探討情志因素與急性缺血性中風發(fā)病及預后的關(guān)系,以期為中醫(yī)防治該病提供參考。

1 中風的中醫(yī)病機

“中風”的內(nèi)涵與外延在歷代中醫(yī)典籍中有所變遷,《素問·風論篇》即有“飲酒中風,則為漏風;入房汗出中風,則為內(nèi)風”等記載,但此處所述為外感風邪諸證并非腦血管病。明確以“中風”命名以半身不遂、口舌歪斜為主癥的腦血管病,應首見于《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》:“夫風之為病,當半身不遂……中風使然”,即機體被“風”邪所“中”而發(fā)病,唐宋之前醫(yī)家多沿襲此論,認為中風因外風入內(nèi)而致病[6]。劉完素在《素問玄機原病式》中率先提出中風并非因“外風”而起,“所以中風癱瘓者……多因喜、怒、思、悲、恐之五志,有所過極,而卒中者,由五志過極,皆為熱甚故也”,明確指出情志因素如“五志過極”等是中風的誘因[7]。

總體而言,中風的中醫(yī)病機可歸納為因勞逸失度、過食厚膩、情志失調(diào)、素體肥胖等內(nèi)因,久而內(nèi)傷積損,以勞倦過度、暴怒暴喜等為誘因,氣血逆亂上犯于腦,致使腦脈痹阻,核心病機為肝腎陰虛、肝陽上亢,病機特點為本虛標實,常見風痰瘀血痹阻脈絡,而情志失調(diào)即“五志過極”作為誘因,在其發(fā)病過程中起到重要作用。

2 “五志過極”與情志致病

“五志”一般指喜、怒、思、悲、恐五類情志活動,常與“七情”(喜怒憂思悲恐驚)并稱“情志”,泛指各種精神活動,是中醫(yī)情志理論中的重要概念[8]。中醫(yī)學認為人的臟腑氣血等是精神情志活動的基礎(chǔ),而情志等心理活動又可反作用于臟腑、氣血,正所謂“形者神之質(zhì),神者形之用”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》對于以“五志”為代表的情志活動生理過程及其異常時引起的病理變化有系統(tǒng)論述。如《素問·陰陽應象大論篇》所說:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,而情志過極則會傷及相應臟腑,“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎”。臟腑氣血升降盈虛可引起相應情志變化,反之情志體驗也可影響氣機,正如《素問·舉痛論篇》中論述:“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?!薄拔逯具^極”即情志體驗強度過大或持續(xù)時間過長,情志過極則引起氣血運行紊亂甚則傷及臟腑。這種情志影響氣機運行進而作用于臟腑的機制,也是中醫(yī)學情志致病理論的主要原理[9]。陳言在《三因極一病證方論》中所說:“然六淫,天之常氣……為外所因;七情,人之常性……為內(nèi)所因;其如飲食饑飽,叫呼傷氣……有背常理,為不內(nèi)外因”[10],明確將情志失調(diào)列為“三因”之內(nèi)因,對后世影響極大。

3 中風的病因——從外感風邪到“五志過極”

唐宋之前,醫(yī)家對于中風病機的認識為“外風”入內(nèi)致病,并根據(jù)所“中”經(jīng)絡臟腑不同進行分類[6]。如孫思邈在《備急千金要方·治諸風方》中根據(jù)風邪所“中”病位不同,分為肺、肝、心、脾、腎及大腸中風,并歸納了中風伴神志癥狀的病機:“風入陽經(jīng)則狂,入陰經(jīng)則癲;陽邪入陰,病則靜。陰邪入陽,病則怒”[11]。金元之際醫(yī)家爭鳴,對于“中風”的病因探討逐漸轉(zhuǎn)向于“內(nèi)”。劉完素在《素問玄機原病式》中率先提出中風并非因“外風”而起,而多因“五志過極”,“所以中風癱瘓者,非謂肝木之風實甚,而卒中之也,亦非外中于風爾……多因喜、怒、思、悲、恐之五志,有所過極,而卒中者,由五志過極,皆為熱甚故也”,明確提出情志因素如“五志過極”等是中風的誘因[7],此論一出別開生面,為后世醫(yī)家發(fā)揮及推崇并影響深遠。

同為金元四大家的李杲與朱震亨,對于中風病因或“外風”或“內(nèi)風”也進行了探討。李杲在《醫(yī)學發(fā)明》認為,“中風者,非外來風邪,乃本氣病也,凡人年愈四旬,氣衰者多有此疾”,認為其發(fā)病多因患者自身“氣衰”[12]。朱丹溪認可劉完素的“內(nèi)風”理論,并認為中風多因血虛有痰,“中風大率主血虛有痰,治痰為先,次養(yǎng)血行血”[13]。王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中立專篇進行討論,對上述三位醫(yī)家的觀點進行評述,認為應以直接病因是否為“風”來判斷,即因外風發(fā)病為“真中風”,因體內(nèi)火、氣、濕等因素發(fā)病則為“類中風”,“因于風者,真中風也;因于火、因于氣、因于濕者,類中風而非中風也”[14]。沈金鰲認可以病因內(nèi)外區(qū)分真假中風的方法,并認為有無六經(jīng)傳變癥狀是區(qū)分的關(guān)鍵[15]。明代之后有醫(yī)家逐漸認為“外中于風”的“真中風”應為外感疾病,而因“內(nèi)傷積損”發(fā)病的“類中風”才為以半身不遂、猝然暈倒等為主癥的中風。張景岳在《景岳全書》中認為:“中風之病,雖形證似風,實由內(nèi)傷所致。本無外邪,故不可以表證論治”,并明確指出“中風一證,病在血分,多屬肝經(jīng),肝主風木,故名中風”[16]。葉天士也認為中風多為虛證,應重視內(nèi)風,“今葉氏發(fā)明內(nèi)風……肝為風臟,因精血衰耗。水不涵木……故肝陽偏亢,內(nèi)風時起”“并非外中之風,乃純虛證也”[17]。

縱覽歷代醫(yī)論對于中風病因由“外”而“內(nèi)”的變化,“中風”這一術(shù)語在歷代醫(yī)家補充完善中,經(jīng)歷了以病因(“中風使然”)命名特定疾病再審證求因,以核心癥狀(半身不遂,卒然暈倒、麻木等)反推病因病機的復雜歷程。歷代醫(yī)家對于中風病因的認識,有以一個較為漫長的由“外風”向“內(nèi)風”的轉(zhuǎn)變過程。可以認為,“中風”這一術(shù)語最初由“外中于風”的病因命名,而后逐漸演變?yōu)樘刂敢园肷聿凰?、猝然起病等為主癥的腦血管類疾病術(shù)語。醫(yī)家對于其病因立論由“外風”入內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔逯具^極”的內(nèi)因,與其說是對中風病因病機認識的改變,毋寧說體現(xiàn)了“中風”這一中醫(yī)學術(shù)語內(nèi)涵與外延的變遷。

4 劉完素論中風病機——“五志過極”

劉完素為“金元四大家”之一,強調(diào)“火熱”之邪致病,臨證多用清涼方藥,被后世尊為“寒涼派”創(chuàng)始人,其學術(shù)思想可歸納為六氣皆從火化、五志過極皆能化火等[18]。如前所述,劉完素對于中風病因首創(chuàng)“內(nèi)風”論,創(chuàng)新性地提出中風“非外中于風”“多因五志,有所過極”等論斷,其影響深遠[19]。他在《素問玄機原病式》中,對于“五志過極”致中風的病機進行了較為詳細的論述,明確提出“志過度”為中風誘因,即情志反應過強、過久,遠超正常的、適度的情緒體驗,“五臟之志者,怒、喜、悲、思、恐也。悲,一作憂。若志過度則勞,勞則傷本臟。凡五志所傷皆熱也”,認為“中風偏枯者,由心火暴甚,而水衰不能制之,則火能克金,金不能克木,則肝木自甚,而兼于火熱,則卒暴僵仆,多因五志七情過度,而卒病也”“凡人風病,多因熱甚……俗云風者,言末而忘其本也。所以中風癱瘓者,非謂肝木之風實甚,而卒中之也。亦非外中于風爾,由于將息失宜而心火暴甚;腎水虛衰不能制之,則陰虛陽實,而熱氣怫郁……多因喜、怒、思、悲、恐之五志,有所過極,而卒中者由五志過極,皆為熱甚故也”[7]。

劉完素對于中風病機的主要論點可總結(jié)為,中風病因由內(nèi)而非由外,并非“外中于風”,主要病機為心火暴甚、腎水虛衰、陰虛陽實、熱氣怫郁;將息失宜、情緒急劇波動為主要誘因,有學者稱其為《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降千年明辨中風病機第一名論[20]。此論開創(chuàng)了由外風轉(zhuǎn)向內(nèi)風論治中風的先河,引起醫(yī)家爭鳴。朱丹溪對此論點極為贊同,在《丹溪治法心要》中評論道:“《內(nèi)經(jīng)》以下,皆謂外中風邪……不可一途而論,惟劉守真作將息失宜,水不制火,極是”。并基于“南北之殊”進行了“濕土生痰,痰生熱,熱生風”的發(fā)揮[21]。葉天士對劉完素“五志過極”的內(nèi)風理論也有繼承與發(fā)揚,如在《臨證指南醫(yī)案》中明確指出:“肝風內(nèi)動”是中風的主要病機,“肝風內(nèi)動,為病偏枯,非外來之邪”“因縈思擾動五志之陽,陽化內(nèi)風”[17]。

5 情志不調(diào)為缺血性中風的主要病因及常見癥狀

對于中風病因,唐宋之后醫(yī)家多重視“內(nèi)因”,如五志過極、年老氣衰、體肥嗜甘、將息失宜等引起“內(nèi)傷積損”,即包含了心理因素、素體稟賦、生活方式等諸多方面。劉完素首倡“五志過極”是其主要誘因,將情志因素列為中風的首要病因?!拔逯具^極”的重點在于“過極”,即情志急劇波動,反應的強度、體驗的持續(xù)時間超過正常范圍。

分而論之,怒為肝志,肝與情志失調(diào)關(guān)系最為密切,如患者素體性剛易怒,不節(jié)情志,則易肝郁氣滯,郁久化熱,熱而生火,耗損肝陰,陰不能制陽則易生內(nèi)風;如患者暴怒,“怒則氣上”,肝陽升而無制,亢而化風,上擾清竅則發(fā)為中風。喜為心志,“過極”的喜常表現(xiàn)為極度亢奮、情緒激動,正如劉完素所言“喜為心火之志也,喜極而笑者,猶燔爍火”[7](《素問玄機原病式》),心火上炎,挾氣血逆行于腦,可引發(fā)中風。怒、喜多為因事因情誘發(fā)的情緒狀態(tài),其“過極”多表現(xiàn)為情緒反應強度大、體驗深刻,而思、憂、悲相比于怒、喜則多為情志狀態(tài),常常情緒體驗程度弱但持續(xù)時間長,且多伴有心煩不安、少寐多夢,其“過極”多表現(xiàn)為情志持續(xù)時間過久,若此三類情志過極過久則易暗耗心陰,致心失所養(yǎng),腎精虧虛甚則傷及元氣,并見血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物,成為引發(fā)中風的危險因素。此外,中風患者也常見抑郁、焦慮等情志癥狀及運動、言語等功能障礙,多見認知、情緒等異常,主要表現(xiàn)為精力不足、睡眠障礙、興趣降低、悲觀等抑郁癥狀[22],常伴隨煩躁、焦慮等癥狀[23]。據(jù)報道,我國腦卒中患者抑郁總患病率為32.8%(95%置信區(qū)間29.5%~36.3%)[5],約1/3腦卒中患者合并腦卒中后抑郁,且腦卒中后抑郁患者在發(fā)病后病死率高于無抑郁患者[24]。

6 結(jié)語

中風是一類以半身不遂等運動功能障礙為主要癥狀的腦血管病,常伴有認知、情緒異常,以缺血性中風最為常見。中醫(yī)術(shù)語“中風”經(jīng)歷了病因由“外風”向“內(nèi)風”的轉(zhuǎn)變,歷代醫(yī)家多有發(fā)揮闡釋,劉完素首創(chuàng)“內(nèi)風”論,認為其發(fā)病“多因五志,有所過極”,較為詳細地論述了情志急劇波動及反應強度、持續(xù)時間超過正常范圍是中風的誘因,影響較為深遠。如患者性剛易怒,常見肝郁氣滯,久而化熱,易生內(nèi)風,若猝然暴怒,則肝陽升而無制,亢而化風;喜“過極”多表現(xiàn)為亢奮激動,引起氣血上沖,心火上炎,可引發(fā)中風;若思、憂、悲等情志狀態(tài)持續(xù)日久則易暗耗心血,久則氣陰兩虛甚者腎精虧虛傷及元氣,并可見血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物,提高中風危險。中風患者也常伴抑郁、焦慮等情志異常,即情志不調(diào)是缺血性中風的主要發(fā)病誘因之一,也是其病后常見癥狀。

中醫(yī)學理論重視形神關(guān)系,情志失調(diào)在缺血性中風發(fā)病的重要“內(nèi)因”,也是發(fā)病后的主要癥狀。在中醫(yī)藥防治缺血性中風過程中,應重視患者的情志因素,如早期應加強心理調(diào)適、生活方式、飲食起居等健康知識教育,提高患者自我情緒管理能力,避免暴怒暴喜及憂思等長期應激;病后恢復期應針對抑郁焦慮等不良情緒,以中醫(yī)移情易性、順情從欲等方法緩解情志癥狀。在臨床中引導缺血性中風患者對情志進行適度調(diào)控,對于該病的預防及治療具有積極意義。

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