吳蕊玥 朱凱麗 楊景茹，2 綜述 令曉玲，2 審校

乳腺癌是全球范圍發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且死亡率位居女性癌癥死亡原因的第一位，嚴(yán)重威脅著女性健康[1]。人表皮生長因子受體2(Human epidermal growth factor receptor 2，HER2)作為乳腺癌重要的治療靶點(diǎn)，與抗HER2藥物結(jié)合后阻斷了酪氨酸激酶級聯(lián)信號通路，從而觸發(fā)腫瘤細(xì)胞的凋亡[2-3]?，F(xiàn)有的國內(nèi)外共識將免疫組織化學(xué)(Immunochemistry，IHC)檢測HER2表達(dá)為1+或2+且熒光原位雜交(Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)為陰性的患者定義為HER2低表達(dá)乳腺癌[4-6]。此類患者腫瘤細(xì)胞表面也可表達(dá)少量的HER2蛋白，卻不能從經(jīng)典的抗HER2藥物(如曲妥珠單抗等)中獲益，在既往治療中被歸類于HER2陰性乳腺癌。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，HER2低表達(dá)乳腺癌在整體患者中所占的比例約為40%～55%[7]。目前有研究發(fā)現(xiàn)，HER2表達(dá)陰性的患者在經(jīng)新輔助治療后或腫瘤復(fù)發(fā)后會出現(xiàn)HER2蛋白的重新表達(dá)，且此類患者在分子分型、病理和臨床特征以及預(yù)后等方面具有顯著的差異[8-10]。因此，探索HER2低表達(dá)乳腺癌的治療模式，對于改善此類患者的預(yù)后具有重要意義。近年來新型藥物的相繼出現(xiàn)改變了HER2低表達(dá)乳腺癌患者的治療現(xiàn)狀[11]。本文將從HER2低表達(dá)乳腺癌的定義、臨床病理、分子生物學(xué)特征以及治療現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)性綜述。

1 HER2低表達(dá)乳腺癌的定義及影響判讀結(jié)果的因素

1.1 HER2低表達(dá)乳腺癌的定義

2018年美國臨床腫瘤學(xué)會/美國病理學(xué)醫(yī)師學(xué)院(ASCO/CAP)HER2檢測指南指出[12]，HER2低表達(dá)乳腺癌定義為HER2 IHC檢測為1+或2+且FISH檢測陰性的亞群。但隨著抗體藥物偶聯(lián)物(Antibody-drug conjngates，ADC)藥物德喜曲妥珠單抗(Trastuzumab deruxtecan，T-DXd，DS-8201)在HER2低表達(dá)乳腺癌中取得良好的治療獲益，HER2低表達(dá)乳腺癌的概念被重新考量。從病理學(xué)角度分析，HER2低表達(dá)乳腺癌的上限定義準(zhǔn)確，即HER2 IHC檢測2+且FISH陰性的患者，但在下限定義中，HER2 IHC檢測在0與1+之間的準(zhǔn)確界定尚存在一定爭議，DAISY研究(NCT04132960)表明[13]，HER2零表達(dá)亞組也能從T-DXd治療中取得一定的獲益，其最佳總體療效(Best of response，BOR)達(dá)到29.7%，而這部分人群的獲益滿足了一定的臨床需要，因此是否需要重新界定HER2低表達(dá)乳腺癌的定義需要更多的證據(jù)支持。而DESTINY-BREAST 06研究(NCT04494425)也納入了這部分患者，待該臨床試驗(yàn)結(jié)果公布后可能為HER2低表達(dá)的準(zhǔn)確定義提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.2 HER2低達(dá)乳腺癌判讀結(jié)果的影響因素

準(zhǔn)確的HER2檢測是保證乳腺癌患者得到有效治療的基石，而影響HER2檢測的因素貫穿于檢測前、檢測中及檢測后的多個(gè)環(huán)節(jié)，規(guī)范化的操作程序和標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果判讀能提高HER2檢測的準(zhǔn)確性。目前影響HER2檢測的主要因素包括：(1)檢測前樣本的固定時(shí)間[14]，對比研究顯示，標(biāo)本離體固定的時(shí)間會影響FISH法對HER2基因擴(kuò)增的檢測，該時(shí)間段以30 min內(nèi)為佳，最長不應(yīng)超過60 min；(2)樣本HER2表達(dá)的異質(zhì)性[15]，分為空間異質(zhì)性和時(shí)間異質(zhì)性?？臻g異質(zhì)性是指HER2蛋白的表達(dá)狀態(tài)在單個(gè)腫瘤中的同一或不同區(qū)域出現(xiàn)的差異。2018年ASCO/CAP指出[12]，5%～50%的浸潤性腫瘤細(xì)胞HER2/CEP17比值高于2.2時(shí)，可認(rèn)為存在HER2空間異質(zhì)性。這種異質(zhì)性可具體表現(xiàn)為3種亞型[16]，分別是聚類型、分散型及馬賽克型，它們在不同程度上都影響對HER2狀態(tài)的判讀。時(shí)間異質(zhì)性是指HER2表達(dá)狀態(tài)在治療不同時(shí)間段出現(xiàn)的不同結(jié)果。Miglietta等[17-18]研究者追蹤了新輔助治療后乳腺癌患者的HER2表達(dá)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)HER2不一致的總體率為26.4%，主要表現(xiàn)為從HER2零表達(dá)轉(zhuǎn)變?yōu)镠ER2低表達(dá)狀態(tài)(n=26，8.9%)和從HER2低表達(dá)轉(zhuǎn)變?yōu)镠ER2零表達(dá)狀態(tài)(n=43，14.7%)，而這種異質(zhì)性在原發(fā)灶與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶之間也同樣存在，研究者同樣追蹤了局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者，結(jié)果顯示HER2不一致的總體率為38.0%，其中從HER2零表達(dá)轉(zhuǎn)變?yōu)镠ER2低表達(dá)表型的占15.2%，而從HER2低表達(dá)轉(zhuǎn)變?yōu)镠ER2零表達(dá)表型的占14.1%。由此可見，樣本的異質(zhì)性會影響病理醫(yī)師對HER2表達(dá)狀態(tài)的判讀；(3)檢測技術(shù)的影響，Tarantino等[7]指出，HER2低表達(dá)的準(zhǔn)確檢測在一定程度上取決于檢測技術(shù)水平，而目前采用的檢測技術(shù)因靈敏性不高，不足以識別通路激活水平較低的HER2表達(dá)，從而導(dǎo)致識別差異。有研究顯示[10，19]，IHC染色與腫瘤細(xì)胞ERBB2基因的表達(dá)并不是嚴(yán)格的線性相關(guān)，可能是因?yàn)镠ER2低表達(dá)乳腺癌患者的腫瘤細(xì)胞表面HER2蛋白的表達(dá)并非只是由基因擴(kuò)增引起，還與放化療后誘導(dǎo)產(chǎn)生的NF-κB通路激活或表觀遺傳學(xué)改變有關(guān)；也有研究提出HER2的表達(dá)與HR通路之間的串?dāng)_和對治療的適應(yīng)性或耐藥性引起的修飾能夠上調(diào)HER2蛋白的表達(dá)水平[7，10，20]。因此在對HER2蛋白的檢測上，計(jì)算機(jī)輔助IHC評分、多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(MLPA)、定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(Q-RT-PCR)和RNA原位雜交(RNA-ISH)等新型技術(shù)的應(yīng)用可以規(guī)避一定的誤差[21-22]；(4)HER2檢測結(jié)果的判讀，Grassini等[20]指出，病理醫(yī)師在對樣本進(jìn)行IHC染色的評估過程中，其染色強(qiáng)度的判定取決于人眼的感知。研究顯示[23]，不同機(jī)構(gòu)的病理醫(yī)師對乳腺穿刺活檢標(biāo)本的HER2表達(dá)狀態(tài)判讀結(jié)果為IHC 0和1+的一致性僅26%，而判讀結(jié)果為IHC 2+和3+的一致性為58%。由此可見，病理醫(yī)師在IHC 0與1+染色強(qiáng)度的判讀存在一定的差異性。

2 HER2低表達(dá)乳腺癌患者的臨床、病理及分子生物學(xué)特征

2.1 HER2低表達(dá)乳腺癌患者的臨床病理特征

Zhang等[24]研究者對HER2不同表達(dá)狀態(tài)的乳腺癌進(jìn)行了臨床病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，HER2低表達(dá)乳腺癌患者的發(fā)病年齡、絕經(jīng)狀態(tài)及病理分期與HER2過表達(dá)、HER2零表達(dá)亞組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而病理組織學(xué)分級為2級、HR陽性的患者占比顯著高于其他兩個(gè)亞組，Ki67表達(dá)水平則顯著低于其他兩個(gè)亞組?；诜肿臃中偷姆治霭l(fā)現(xiàn)，HER2低表達(dá)乳腺癌患者主要由Luminal B型腫瘤(58.9%)和Luminal A型腫瘤(28.6%)以及三陰性乳腺癌(Triple negative breast cancer，TNBC)(12.5%)組成，這種分子分型的分布有別于HER2過表達(dá)與HER2零表達(dá)亞組。與HER2零表達(dá)亞組相比，HER2低表達(dá)亞組Luminal B型占比更高，且TNBC占比更低。Zhang等[25]研究者也有類似的結(jié)論。HER2低表達(dá)乳腺癌患者的生存預(yù)后與其他兩個(gè)亞組也存在一定差異，總體隊(duì)列中149例接受新輔助治療患者中，HER2低表達(dá)乳腺癌亞組的病理完全緩解率明顯更低，僅為15.9%；而HER2零表達(dá)亞組為37.5%(P=0.042)，HER2過表達(dá)亞組為51.6%(P<0.001)，其中在HER2低表達(dá)乳腺癌亞組中，TNBC和Luminal B型的病理完全緩解率在數(shù)值上均更低，但Luminal A型腫瘤在數(shù)值上更高。而在無病生存率的比較上，HER2低表達(dá)亞組與HER2零表達(dá)亞組相當(dāng)(P=0.271)，且不受HR狀態(tài)、病理完全緩解及分子分型的影響，但進(jìn)一步研究分析，在各隨訪時(shí)間點(diǎn)HER2低表達(dá)亞組復(fù)發(fā)或進(jìn)展患者的比例顯著低于HER2零表達(dá)亞組。Denkert等[8]研究者得出了類似的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)HER2低表達(dá)患者的病理完全緩解率顯著低于HER2零表達(dá)的患者(29.2%vs.39.0%，P<0.001)，但HER2低表達(dá)亞組患者的3年無病生存率顯著長于HER2零表達(dá)的患者(83.4%vs.76.1%)。Jacot等[26]分析了在TNBC中HER2低表達(dá)乳腺癌患者的預(yù)后價(jià)值，顯示HER2零表達(dá)亞組和HER2低表達(dá)亞組的總生存期(Overall Survival，OS)和無復(fù)發(fā)生存期(Recurrence free survial，RFS)之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 HER2低表達(dá)乳腺癌分子學(xué)特征

Zhang等[24]進(jìn)一步分析了HER2低表達(dá)乳腺癌患者的分子特征后發(fā)現(xiàn)，在檢測到的TP53突變中，HER2過表達(dá)、HER2低表達(dá)及HER2零表達(dá)亞組中約80%的突變位點(diǎn)均位于第5～8號外顯子，不同亞組突變豐度分別為40.0%、26.0%和67.8%。而在PTEN、GATA3、CBFB、Akt1和PIK3CA等基因的表達(dá)上三組也存在明顯差異。此外，在HER2零表達(dá)和HER2低表達(dá)亞組中，TP53突變在TNBC中更常見，但在luminal A亞型中相對不常見，而PIK3CA突變率在TNBC、Luminal A和Luminal B型乳腺癌中并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究者還進(jìn)一步探索了各亞組中通常發(fā)生突變的信號通路，與HER2過表達(dá)和HER2零表達(dá)亞組相比，HER2低表達(dá)亞組參與PI3K-Akt信號通路的突變顯著增多，而由ERBB2所代表的酪氨酸激酶通路中HER2低表達(dá)亞組與HER2零表達(dá)亞組的突變率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 HER2低表達(dá)乳腺癌的治療進(jìn)展

3.1 ADC單藥及其聯(lián)合方案在HER2低表達(dá)乳腺癌中的應(yīng)用

ADC是由連接子將單克隆抗體與小分子毒性載荷連接而成，通過錨定癌細(xì)胞靶點(diǎn)及非特異性內(nèi)吞的形式選擇性傳遞細(xì)胞毒性藥物，使其在胞內(nèi)釋放效應(yīng)分子來實(shí)現(xiàn)對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[27]。T-DXd由人源化抗HER2單克隆抗體通過穩(wěn)定的可裂解四肽連接子與拓?fù)洚悩?gòu)酶-Ⅰ抑制劑(喜樹堿類衍生物DXd)連接組成，其獨(dú)特的藥物結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制使T-DXd在HER2低表達(dá)乳腺癌患者中具有顯著的療效[13]。T-DXd的Ⅰ期臨床研究DS8201-A-J101[11]納入了54例HER2低表達(dá)乳腺癌患者。結(jié)果顯示客觀緩解率(Objective response rate，ORR)為37.0%(95%CI：24.3%～51.3%)，中位無進(jìn)展生存期(Progression-free survival，PFS)為11.1個(gè)月(95%CI：7.6個(gè)月～未達(dá)到)，首次在HER2低表達(dá)乳腺癌中取得了顯著獲益。隨后T-DXd針對HER2低表達(dá)晚期乳腺癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究DS8201-A-U303(DESTINY-Breast04)在2022年ASCO年會匯報(bào)了研究結(jié)果[30]，所有患者中，T-DXd組對比醫(yī)生選擇的化療方案組，其中位PFS(10.1個(gè)月vs.5.4個(gè)月，HR=0.51)及中位OS(23.9個(gè)月vs.17.5個(gè)月，HR=0.64)顯著優(yōu)于后者，并且總體安全性可控。此外，其他針對HER2低表達(dá)乳腺癌ADC藥物的臨床研究也正在開展。曲妥珠單抗-多卡馬嗪(Trastuzumab duocarmazine，SYD985)是由曲妥珠單抗的主體與可切割連接子以及杜卡霉素有效載荷偶聯(lián)而成，可于細(xì)胞外斷裂，從而釋放細(xì)胞毒性藥物成分至腫瘤微環(huán)境。Ⅰ期研究(NCT02277717)結(jié)果顯示[31]，其在HER2低表達(dá)人群亞組中ORR與中位PFS均有顯著獲益。維迪西妥單抗(Disitamab Vedotin，RC48)的細(xì)胞毒藥物為甲基奧瑞他汀E(Monomethyl auristatin E，MMAE)，MMAE通過抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂來抑制細(xì)胞生長。C001 CANCER Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究和C003 CANCER ⅠB期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，劑量為2.0 mg/kg的HER2低表達(dá)人群的中位PFS達(dá)到了5.7個(gè)月，ORR為39.6%，亞組分析提示IHC2+/ISH-組獲益更高，且RC48的安全性更好。目前RC48-ADC的Ⅲ期C012研究正在開展中[32-34]。

BEGONIA研究探索了Durvalumab(PD-L1抑制劑)聯(lián)合T-DXd治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC的療效與安全性，其中HER2低表達(dá)乳腺癌患者也納入其中。結(jié)果顯示[35]，HER2低表達(dá)乳腺癌隊(duì)列的ORR為66.7%(8/12)，其中8例患者為疾病穩(wěn)定，1例患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，安全性評估顯示 38.1%的患者出現(xiàn)3/4級不良安全事件。而同樣納入16例HER2低表達(dá)乳腺癌患者的DS8201-A-U105研究[36]探索了Nivolumab(PD-1抑制劑)聯(lián)合T-DXd的臨床療效，其中HER2低表達(dá)乳腺癌亞組中位隨訪時(shí)間12.7個(gè)月，ORR為50%，中位PFS為7個(gè)月，中位持續(xù)緩解時(shí)間(Duration of overall response，DOR)為5.5個(gè)月。目前與單藥相比，ADC與免疫檢查點(diǎn)抑制劑用于HER2低表達(dá)乳腺癌患者的聯(lián)合療效證據(jù)不足，有待大規(guī)模Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)提供循證依據(jù)。

3.2 雙特異性抗體(Bispecific antibodes，BsAbs)在HER2低表達(dá)乳腺癌中的應(yīng)用

BsAbs是通過基因工程改造可以同時(shí)結(jié)合兩種不同的抗原表位，因具有“雙靶向”的功能，能夠發(fā)揮同時(shí)結(jié)合2個(gè)靶點(diǎn)的疊加或協(xié)同作用[37]。Anbenitamab(KN026)同時(shí)靶向HER2結(jié)構(gòu)域Ⅱ和結(jié)構(gòu)域Ⅳ，臨床前研究顯示，其在HER2低表達(dá)乳腺癌細(xì)胞株和曲妥珠單抗抗性細(xì)胞株具有細(xì)胞生長抑制作用[38]。澤尼達(dá)妥單抗(Zymeworks，ZW25)與KN026相同，具有雙重阻斷HER2信號并提高腫瘤細(xì)胞清除表面HER2蛋白的能力。臨床前研究證明ZW25在HER2低表達(dá)乳腺癌小鼠模型中具有58個(gè)月的中位生存期，其Ⅰ期臨床研究(NCT02892123)在HER2高表達(dá)腫瘤中顯示出41%的ORR[39-40]，而對于HER2低表達(dá)乳腺癌的有效數(shù)據(jù)暫待公布。ZW49是將Auristatin的細(xì)胞毒載荷連接在ZW25上，結(jié)合了雙特異性抗體和ADC藥物的共同特性，該抗體在HER2低表達(dá)乳腺癌模型顯示出了較好的臨床前活性[41]，目前正在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT03821233)。

3.3 腫瘤疫苗在HER2低表達(dá)乳腺癌中的應(yīng)用

腫瘤疫苗通過增強(qiáng)機(jī)體對腫瘤特異性抗原(Tumor specific antigen，TSA)或腫瘤相關(guān)抗原(Tumor associated antigen，TAA)的識別，激發(fā)機(jī)體特異性免疫應(yīng)答殺傷腫瘤細(xì)胞[42]。NeliPepimut-S疫苗(E75)由HER2衍生的多肽E75和免疫佐劑粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)組成。該疫苗能與抗原呈遞細(xì)胞表面的人類白細(xì)胞抗原A2/A3分子結(jié)合，從而使細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞對表達(dá)HER2的細(xì)胞致敏[43]。一項(xiàng)Ⅱb期臨床試驗(yàn)研究入組了275例患者，并被隨機(jī)分配到GM-CSF聯(lián)合或不聯(lián)合NeliPepimut-S的輔助治療組。經(jīng)過25.7個(gè)月的中位隨訪期，兩組之間的意向治療人群未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但探索性分析發(fā)現(xiàn)，在HER2低表達(dá)亞組中，聯(lián)合NeliPepimut-S的輔助治療組無病生存率顯著提高(92.6%vs.70.2%，P<0.05)[44-45]。然而在該疫苗Ⅲ期臨床試驗(yàn)-PRESENT研究中[46]，758例HER2低表達(dá)乳腺癌患者的疫苗治療組和安慰劑組之間顯示無病生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 小結(jié)與展望

HER2低表達(dá)乳腺癌因其尚難準(zhǔn)確界定的定義、獨(dú)特的臨床病理及分子生物學(xué)特征，目前是否可以成為一種新的分子亞型目前仍有爭議。此外，T-DXd等藥物獨(dú)特的作用機(jī)制，使HER2低表達(dá)乳腺癌患者具有顯著的臨床獲益，一些相關(guān)的臨床研究也已初顯成效。此外，T-DXd與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用、雙特異性抗體以及腫瘤疫苗等也在臨床前研究及早期臨床研究中取得了令人鼓舞的療效；未來，進(jìn)一步開展大規(guī)模的臨床驗(yàn)證研究來提供更充足的證據(jù)，從而使臨床醫(yī)生對HER2低表達(dá)乳腺癌治療具有更多元化的選擇。